杜逸亭，楊 霄，李 彪，鄭 毅

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院新生兒科，四川 成都610091 )

新生兒窒息能誘發(fā)多種器官功能紊亂，其中心肌損害是較為嚴(yán)重的器官功能損害。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，新生兒窒息后約40%患兒并發(fā)心肌損傷，有33.3%患兒并發(fā)心力衰竭[1]。新生兒窒息是圍生期新生兒的主要死亡原因，由窒息所導(dǎo)致的新生兒器官缺氧、器官功能缺血性損傷，心臟器官受損最為嚴(yán)重。在新生兒出現(xiàn)心力衰竭時(shí)會(huì)出現(xiàn)心臟功能喪失，其中心臟儲(chǔ)備(cardiac reserve,CR)的喪失最為重要。CR和心肌收縮能力密切相關(guān)，若CR能力喪失會(huì)導(dǎo)致患兒無(wú)法運(yùn)動(dòng)、無(wú)法應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件等。心肌收縮力的降低會(huì)導(dǎo)致CR能力喪失，而心肌收縮能力又和心力衰竭程度關(guān)系密切，因此在心力衰竭臨床治療中以保存和改善心力儲(chǔ)備(cardiac contractility reserve,CCR)為主要原則[1-2]。Liu等[3]等提出的心音圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) (phonocardiogram exerc ise test, PCGET) 是從心音信號(hào)中提取和分析心肌收縮能力信號(hào)，可以對(duì)心力儲(chǔ)備進(jìn)行無(wú)創(chuàng)的客觀量化檢測(cè)。此次研究通過(guò)測(cè)量新生兒PCGET來(lái)探討心力儲(chǔ)備對(duì)新生兒心肌損害的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2014年11月至2016年11月在成都市婦女兒童中心醫(yī)院出生和(或)住院的足月新生兒155例，50例健康新生兒，105例有明確出生時(shí)窒息史心肌損害新生兒，其中重度窒息患兒55例為重度窒息組，輕度窒息患兒50例為輕度窒息組。比較三組新生兒出生體質(zhì)量、胎齡等一般資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。新生兒窒息并心肌損害的診斷參照文獻(xiàn)[4]?；純喝脒x試驗(yàn)及治療過(guò)程中嚴(yán)格遵守倫理學(xué)準(zhǔn)則《赫爾辛基宣言》中的倫理原則，尊重每位對(duì)象的隱私權(quán)及自我決定權(quán)，治療前與患兒監(jiān)護(hù)人充分溝通，監(jiān)護(hù)人對(duì)患兒的病情及治療方案有完全知情權(quán)及決定權(quán)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

新生兒胎齡為37～42周，新生兒出生體質(zhì)量為2 500～<4 000g，且排除均排除先天性心臟?。簾o(wú)圍產(chǎn)期缺氧健康新生兒作為對(duì)照組，健康新生兒阿氏評(píng)分1min 8～10分；另外伴有窒息心肌損害新生兒作為研究對(duì)象，其中輕度窒息組新生兒1min阿氏評(píng)分4～7分，重度窒息組新生兒1min阿氏評(píng)分0～3分。

1.3檢測(cè)方法

采用重慶博精醫(yī)學(xué)信息研究所提供運(yùn)動(dòng)心力監(jiān)測(cè)儀，包括心音脈搏傳感器、心力監(jiān)測(cè)(cardiac contractility monitor，CCM)信號(hào)采集器及計(jì)算機(jī)。心力信號(hào)處理軟件采用Visual Basic編寫(xiě)，其運(yùn)行環(huán)境為WINDOWS 98/2000/XP操作系統(tǒng)。

對(duì)所有新生兒于生后24～48h，取同一側(cè)股外周靜脈血2mL，利用日本日立7600型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶 CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌鈣蛋白Ⅰ( cTnⅠ)的檢測(cè)；兩次測(cè)量心音圖，第一次在完全安靜5min后進(jìn)行，靜脈采血引起新生兒啼哭止時(shí)，立即記錄啼哭后心音圖。由專人測(cè)量該組數(shù)據(jù)，每項(xiàng)數(shù)據(jù)記錄2次，至少記錄5個(gè)心音周期。

計(jì)算CCR數(shù)據(jù)，①舒張期時(shí)限(D)與收縮期時(shí)限(S)的比值(D/S)；②第一心音(S1)幅值與第二心音(S2)幅值的比值(S1/S2)；③測(cè)量新生兒應(yīng)激后心力變化趨勢(shì)(cardiaccontractility change trend after stimulation,CCCTS)，新生兒在經(jīng)歷相同刺激(測(cè)足跟微量血糖)啼哭后S1幅值與安靜時(shí)第一心音(S1’)幅值的比值E(Sl/S1’)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1三組嬰兒CK、CK-MB、cTnⅠ水平

隨著窒息程度的增加，CK、CK-MB、cTnⅠ 的水平均呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，與窒息程度呈正相關(guān)，且輕度窒息組和重度窒息組各項(xiàng)指標(biāo)水平明顯高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；重度窒息組中各指標(biāo)明顯高于輕度窒息組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2三組嬰兒S1/S2、D/S、S1/S1’的比值

隨著窒息程度的增加，S1/S2比值越來(lái)越大，D/S、S1/S1’比值越來(lái)越小，輕度窒息組和重度窒息組嬰兒S1/S1’、D/S比值明顯低于健康對(duì)照組嬰兒，S1/S2顯著高于健康對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05；重度窒息組嬰兒S1/S2比值明顯高于輕度窒息組，D/S、S1/S1’比值顯著低于輕度窒息組，差異具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 三組嬰兒CK、CK-MB、cTnⅠ水平Table 1 CK, CK-MB and cTnⅠ levels in three

注：a與健康對(duì)照組相比，差異顯著P<0.05；b與輕度窒息組相比，差異顯著P<0.05；t1輕度窒息組與健康對(duì)照組對(duì)比；t2重度窒息組與健康對(duì)照組對(duì)比；t3輕度窒息組與重度窒息組對(duì)比。

表 2 三組嬰兒S1/S2、D/S、S1/S1’比值Table 2 Values of S1/S2, D/S and S1/S1’ in three

注：a與健康對(duì)照組相比，差異顯著P<0.05；b與輕度窒息組相比，差異顯著P<0.05；t1輕度窒息組與健康對(duì)照組對(duì)比；t2重度窒息組與健康對(duì)照組對(duì)比；t3輕度窒息組與重度窒息組對(duì)比。

2.3心肌酶譜與CCR的相關(guān)性分析

經(jīng)Logistic回歸分析顯示，LDH、CK和CK-MB與嬰幼兒CCR呈顯著相關(guān)性(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 心肌酶譜與CCR的相關(guān)性分析Table 3 Correlation of CCR and myocardial enzymogram

3討論

3.1新生兒窒息臨床研究

新生兒窒息在臨床上較為常見(jiàn)，且是誘導(dǎo)心肌損害的重要因素，若心肌損害救治不及時(shí)常致心力衰竭，嚴(yán)重者致死。臨床上較為關(guān)注的并發(fā)癥是缺氧缺血性腦病，但心臟功能障礙也是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥卻常被忽視，若不及時(shí)處理窒息導(dǎo)致新生兒新功能損害會(huì)明顯增加新生兒死亡率。在以往對(duì)新生兒肺出血的研究中發(fā)現(xiàn)，新生兒右心室收縮功能降低和肺動(dòng)脈壓力升高可能是導(dǎo)致新生兒死亡的兩大因素[5]，說(shuō)明新生兒窒息所致心肌損害不容忽視。因此需要早期進(jìn)行窒息新生兒心臟安全性評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)異常判斷程度，擬定窒息新生兒心臟保護(hù)指南提供依據(jù)極為重要。近年，臨床上將檢測(cè)血清標(biāo)志物作為反映新生兒窒息后心肌損害的嚴(yán)重程度，但缺乏特異度，且血中損傷標(biāo)志物的升高有一個(gè)窗口期，這不利于醫(yī)生盡早采取相應(yīng)的防治措施，降低窒息新生兒心臟病變所致的死亡率。

3.2心音圖在新生兒窒息治療中的應(yīng)用

對(duì)于心臟功能的研究，心音圖已經(jīng)在成人領(lǐng)域運(yùn)用于心臟功能的研究，但在兒科尤其是新生兒領(lǐng)域少見(jiàn)。心音是心臟及心血管系統(tǒng)機(jī)械運(yùn)動(dòng)狀況的直接反映，心音信號(hào)的識(shí)別與分類對(duì)心血管系統(tǒng)疾病的診斷具有重要的意義。第一心音(S1)幅值和心室收縮的壓強(qiáng)能關(guān)系密切，心音強(qiáng)度是衡量心肌收縮力的指標(biāo)[6]。 PCGET是采用心力變化趨勢(shì)(cardiaccont￣ractility change trend, CCCT)，定義為不同運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下運(yùn)動(dòng)后S1幅值對(duì)安靜時(shí)S1幅值增加的相應(yīng)倍數(shù))評(píng)估受試者的CCR，其敏感性和特異性分別為96% 和100%，準(zhǔn)確度為100%[7-8]。S1測(cè)量值會(huì)受多種因素影響，如胸壁厚度，因而評(píng)估心肌收縮力只能用S1相對(duì)值。分析新生兒心音圖發(fā)現(xiàn)，新生兒S1/S2值能反映心肌收縮力和外周循環(huán)阻力的變化，可區(qū)分正常和降低的左心室收縮力以及射血分?jǐn)?shù)[9-10]；D/S指標(biāo)可用于評(píng)估心臟自身舒張期血流灌注時(shí)間。因此，S1/S2、D/S可以安全、準(zhǔn)確、全面地評(píng)估受試者心臟情況。心肌糖的代謝依賴氧氣濃度，在新生兒窒息缺氧時(shí)會(huì)出現(xiàn)缺氧性心肌損傷，導(dǎo)致心肌酶逸出，血清心肌酶活性增高。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著窒息程度的增加，S1/S2比值越來(lái)越大，D/S、S1/S1’比值越來(lái)越小(P<0.05)；CK、CK-MB、cTnⅠ各項(xiàng)指標(biāo)水平均增高，分別和對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LDH、CK和CK-MB與CCR呈顯著相關(guān)性(P<0.05)，新生兒CK、CK-MB和 LDH值越高，其CCR越差，心肌損傷越大[11-12]。

3.3總結(jié)

綜上，認(rèn)識(shí)窒息新生兒CCR的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，掌握窒息對(duì)新生兒CCR造成的影響，及早發(fā)現(xiàn)窒息后發(fā)生心肌損害的新生兒為及時(shí)治療提供依據(jù)，以期降低因窒息而致心臟功能受損的患兒死亡率及病殘率[13-15]。上述研究不但能直接有益于窒息新生兒心臟保健，也將有益于建立起基于心音圖分析的窒息新生兒CCR評(píng)估新體系。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：艾 婷]