唐彩云，聞 芳，于 蘭，張紀水

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100045)

兒童孤獨癥是起病于嬰幼兒期的全面性精神發(fā)育障礙，以社會交往障礙、交流障礙、狹窄、刻板和重復的興趣和行為為主要臨床特征。該病起病早、預后差，常常導致精神殘疾，因此早期診斷、早期干預非常重要。兒童孤獨癥目前尚缺乏特效治療方法，教育訓練是孤獨癥兒童最基本和最重要的干預手段[1]。目前孤獨癥兒童的干預逐漸向多元化、多學科化發(fā)展，包括應用行為分析(applied behavior analysis，ABA)、結構化教學(structured teaching)、感覺統(tǒng)合治療、游戲治療、藥物治療等?，F(xiàn)對北京兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科心理門診151例孤獨癥兒童綜合干預治療的效果進行分析，為孤獨癥兒童的綜合干預治療提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2015年1至12月于北京兒童醫(yī)院精神心理門診就診和在本院住院康復的孤獨癥患兒(包括初診和復診患兒)151例，男童129例，女童22例，年齡為1～10歲，平均年齡(4.89±1.92)歲。已告知受試者和家長本研究的內(nèi)容和目的，家長同意參加，并簽署知情同意書。

1.2入組標準

由兒童少年精神衛(wèi)生專業(yè)主任醫(yī)師根據(jù)《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版(American Psy￣chiatric Diagnostic Statistical Manual 4thedition criteria，DSM-Ⅳ)》[2]確診為兒童孤獨癥；排除Asperger綜合征、童年瓦解性障礙、Rett綜合征、未特定的廣泛發(fā)育障礙、其他重要的非發(fā)育障礙性精神障礙、重大軀體和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3綜合干預治療方法

采取醫(yī)院專業(yè)綜合干預治療與家庭干預密切結合的方式。

1.3.1綜合干預治療

①應用行為分析法：以正強化為主，個體化、系統(tǒng)化的一對一的治療，每周20～40h；②結構化教學：利用孤獨癥兒童處理信息的視覺偏好和相對優(yōu)勢，對教學環(huán)境進行結構化劃分布局，將作息時間、任務組織可視化，系統(tǒng)而明確地安排患兒何時、何地做何事，構建最適于學習的環(huán)境和條件；③感覺統(tǒng)合治療：由專業(yè)治療師完成，每天不少于1h，每周5d；④言語語言治療：包括呼吸訓練，下頜、舌和唇的訓練，構音訓練等，在語言治療師示范指導下進行，保證在治療中心每周1h，其余2d由家長配合在家里進行；⑤聽覺統(tǒng)合治療：每日2次，每次30min，兩次間隔3h以上。在進行聽覺統(tǒng)合治療的同時停止其他大運動量的治療；⑥游戲治療：以治療小組的形式進行，每組5～6名患兒，每天1h。

1.3.2家長培訓

每個孤獨癥患兒在進入治療中心前，由專業(yè)治療師指導家長學習孤獨癥綜合干預治療的具體方法，為期2周，使家長掌握語言、社交與社會適應能力綜合干預的基本方法。

1.4評價指標

由專業(yè)醫(yī)生在綜合干預前和開始綜合干預后每半年進行一次評估。評估工具為異常行為評定量表(aberrant behavior checklist，ABC)[3]：共57項，分為感覺、交往、運動、語言和生活自理5個因子，總分篩查界限為53分，診斷分為67分。

1.5統(tǒng)計學方法

2結果

2.1孤獨癥兒童的一般情況

在151例孤獨癥兒童中，男童129例，女童22例，年齡為1.5～10歲，平均年齡(4.89±1.92)歲。起始綜合干預年齡1.5～<3歲的有53例(男48例，女5例)，3～5歲的有69例(男57例，女12例)，5歲以上的有29例(男25例，女4例)。綜合干預<1年者28例(男24例，女4例)，1～2年者72例(男64例，女8例)，>2年者51例(男45例，女6例)。

2.2孤獨癥兒童綜合干預前后ABC量表分變化

孤獨癥兒童進行綜合干預治療后，ABC量表總分及感覺、交往、運動、語言和生活自理5個因子分均較綜合干預前下降，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表1。

2.3不同干預起始年齡的孤獨癥兒童綜合干預前后的變化

孤獨癥兒童綜合干預起始年齡不同，感覺、交往、運動、語言、自理能力因子分及總分的變化不同，起始干預年齡越小，因子分及總分變化減少的越多，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表1 孤獨癥兒童綜合干預前后ABC量表分比較Table 1 Comparison of ABC scale scores of children with autism before and after comprehensive

表2 不同干預起始年齡的孤獨癥兒童綜合干預前后的比較Table 2 Comparison of ABC scale scores of autism children with different intervention starting age before and after comprehensive intervention

2.4不同干預持續(xù)時間的孤獨癥兒童綜合干預前后的變化

孤獨癥兒童綜合干預持續(xù)時間不同，感覺、交往、運動、語言、自理能力因子分及總分的變化不同，干預持續(xù)時間越長，各因子分及總分減少的越多，且差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 不同干預時間的孤獨癥兒童綜合干預前后的比較Table 3 Comparison of ABC scale scores of autism children with different comprehensive intervention duration

3討論

3.1孤獨癥兒童綜合干預的效果

本研究中孤獨癥兒童綜合干預后異常行為評定量表總分及感覺、交往、運動、語言和生活自理5個因子分均下降，顯示了綜合干預對于孤獨癥兒童是一種有效的治療方法。國內(nèi)傅毅堃等于2016年報道，應用ABA、結構化教學等相融合的干預措施，有效提高了孤獨癥兒童的社交能力、語言能力及生活適應能力。孤獨癥病因尚未明了，臨床上也無特效藥物治療，主要依靠早期診斷和早期康復教育，旨在改善患兒癥狀及其預后，盡管目前康復教育方法眾多，但都存在各自的短板，如情感與社交功能被視為ABA的短板，因而，現(xiàn)代ABA干預逐漸融合其他技術，強調情感人際發(fā)展[4]。結構化教學在社交行為的改善及不適應行為的減少上具有良好效果，但在感知覺、運動、言語和認知技巧上無明顯效果，對適應性行為如溝通、日?；顒恿繋缀鯖]有效果?；诖?，多種方法相結合的綜合干預日益成為主流的治療方法。孤獨癥兒童綜合干預的治療的目的是提高兒童各方面技能，從而促進其生活適應能力的改善。

3.2孤獨癥兒童綜合干預的起始年齡

我國衛(wèi)計委(原衛(wèi)生部)2010年發(fā)布的《兒童孤獨癥診療康復指南》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]123號)，指出早期綜合干預治療可改善孤獨癥兒童的結局，Reichow等[5]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)密集的早期行為干預對于孤獨癥兒童是一種有效的治療方法，同時也有研究發(fā)現(xiàn)早期干預效果與孤獨癥兒童開始接受治療的年齡呈正相關[6]。阿爾祖古麗?牙合甫等于2016年的研究表明，在孤獨癥兒童的干預中，開始治療的時間非常關鍵，年齡越小的兒童康復效果越好。本研究結果發(fā)現(xiàn)，孤獨癥兒童在經(jīng)過半年以上綜合干預后，其感覺、交往能力與語言能力明顯進步，軀體機械呆板式運動減少，生活自理能力也得到改善?？赡芘c0～3歲是大腦神經(jīng)系統(tǒng)的結構和功能發(fā)育關鍵期、神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性強、對外界環(huán)境的適應能力較強有關。兒童早期是社交行為和溝通能力開始出現(xiàn)與發(fā)展的階段，是最基本的社交行為模式建立時期，也是后期社交適應的基礎。因此這一時期開始治療可以改變孤獨癥兒童異常的學習模式，從而減輕疾病的累積效應，有利于生理機能的重新組合與身體各種功能的代償及提升。因此早發(fā)現(xiàn)、早干預治療是改善孤獨癥兒童預后的關鍵。

3.3孤獨癥兒童綜合干預持續(xù)時間

強化行為干預對孤獨癥兒童語言理解、社交溝通等方面具有肯定和持久的效果。因此孤獨癥兒童綜合干預持續(xù)時間長的效果優(yōu)于綜合干預時間短的，這是由于操作制約的原理和方法為核心經(jīng)過反復正強化從而建立新的適應行為并逐漸轉化成孤獨癥兒童自身的行為方式，同時在過程中減少錯誤的發(fā)生，從而改善或消除不當行為[4]。本研究顯示，開始綜合干預年齡越早、持續(xù)時間越長，治療效果越好。提示應盡早對可以孤獨癥兒童進行篩查，一旦確診即開始綜合干預治療，同時孤獨癥兒童需要更長期的綜合治療，而家長的培訓及參與，可以使患兒在日常生活中，在父母的幫助下，重復并正確操作在課堂上學到的技能，使干預的效果得到加強和延續(xù)。

3.4未來的方向和趨勢

孤獨癥兒童個體差異巨大，單一康復教育訓練往往存在不足及局限，因而結合多種方法進行綜合干預成為了未來的發(fā)展趨勢[7]。同時建立起政府、醫(yī)院、康復機構、學校、社區(qū)、家庭等多方相互聯(lián)系的康復體系，對孤獨癥兒童的早發(fā)現(xiàn)、早治療和持續(xù)治療提供足夠的支持，最大程度地減輕家庭及社會負擔。

[1]Karst J S,Van Hecke A V,Carson A M,etal.Parent and family outcomes of PEERS: a social skills intervention for adolescents with autism spectrum disorder[J].J Autism Dev Disord,2015,45(3):752-765.

[2]American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-Ⅳ-TR[M].4th ed.Washington DC:American Psychiatric Association,2000:65-78.

[3]馬俊紅,郭延慶,賈美香,等.異常行為量表中文版在兒童孤獨癥群體中的信效度[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2011,25(1):14-19.

[4]Spreckley M,Boyd R.Efficacy of applied behavioral intervention in preschool children with autism for improving cognitive, language, and adaptive behavior: a systematic review and meta-analysis[J].J Pediatr,2009,154(3):338-344.

[5]Reichow B.Overview of meta-analyses on early intensive behavioral intervention for young children with autism spectrum disorders[J].J Autism Dev Disord,2012,42(4):512-520.

[6]Sigafoos J,Waddington H.6 year follow-up supports early autism intervention[J].Lancet,2016,388(10059):2454-2455.

[7]許潔霜,梁霽,諸臻穎.上海市兒童孤獨癥康復機構現(xiàn)狀研究[J].中國婦幼健康研究,2016,27(10):1221-1224.

[專業(yè)責任編輯： 潘建平]