吳俊一　斯勇

創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬是肘部創(chuàng)傷治療后常見(jiàn)后遺癥，患者以肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，日?；顒?dòng)能力受到明顯影響[1]。異位骨化是指關(guān)節(jié)周?chē)M織內(nèi)異位骨形成，也是創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，異位骨化的發(fā)生，不僅可加劇活動(dòng)受限，還可引發(fā)關(guān)節(jié)完全僵直[2]。多數(shù)創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬合并異位骨化患者行康復(fù)訓(xùn)練一般可取得滿意效果，但也有部分患者無(wú)法進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練或訓(xùn)練效果不佳，需接受手術(shù)切除及關(guān)節(jié)松解治療[3]。然而，多數(shù)報(bào)道表明，異位骨化的外科治療風(fēng)險(xiǎn)較高且療效不一[4]，因此，本研究探索異位骨化的預(yù)防與治療方案。

1　資料與方法

1.1　一般資料

整理我院2013年2月至2015年2月23例創(chuàng)傷后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬合并異位骨化患者的臨床資料。損傷類(lèi)型：尺骨鷹嘴骨折術(shù)后5例，肱骨中下段骨折術(shù)后9例，肱骨外髁骨折并肘關(guān)節(jié)脫位術(shù)后2例，肘關(guān)節(jié)軟組織損傷3例，其他4例?；颊呔嬖诓煌潭鹊闹怅P(guān)節(jié)屈曲及伸直功能障礙，肘功能均無(wú)法通過(guò)康復(fù)和支具恢復(fù)，異位骨化部位：后側(cè)20例，后內(nèi)側(cè)2例，前側(cè)1例；異位骨化Brooker分型[5]：Ⅰ型4例，Ⅱ型7例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。

1.2　治療方案

1.2.1外科手術(shù) 患者均接受外科手術(shù)異位骨切除及關(guān)節(jié)松解治療。根據(jù)異位骨化部位，于原手術(shù)切口原位或周?chē)肼?，將皮膚、皮下組織切開(kāi)，暴露深筋膜與肌肉，于肌間隙間進(jìn)入，顯露并切除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的異位骨；切開(kāi)攣縮的關(guān)節(jié)囊組織，松解過(guò)程中反復(fù)被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)，全面探查可能存在的僵硬因素并隨時(shí)解除[6]。留置引流管，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后安裝自控鎮(zhèn)痛泵，患肢彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2術(shù)后康復(fù) 患者術(shù)后2 d即開(kāi)始在專(zhuān)業(yè)康復(fù)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下接受肢體肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，引流管拔除后，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度主被動(dòng)功能訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行伸肘和屈肘肌肉力量訓(xùn)練，持續(xù)≥6周。在此基礎(chǔ)上，積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，訓(xùn)練期間輔以半導(dǎo)體激光及中頻電刺激治療，以降低疼痛、促進(jìn)粘連松解與組織修復(fù)[7]。術(shù)后2周拆線。

1.3　觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪期間觀察患者切口愈合情況，以及疼痛、肘內(nèi)外翻畸形發(fā)生情況，并比較其術(shù)前、末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)功能評(píng)分變化，其中，關(guān)節(jié)功能評(píng)分參照Mayo標(biāo)準(zhǔn)[8]，包括疼痛（45分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（20分）、穩(wěn)定程度（10分）、日常功能（25分），總分100分，得分越高則關(guān)節(jié)功能越佳。

2　結(jié)果

2.1　恢復(fù)情況

患者術(shù)后切口均愈合良好，隨訪24～55個(gè)月，中位隨訪時(shí)間36個(gè)月，隨訪期間除1例患者異位骨化復(fù)發(fā)外，其余患者關(guān)節(jié)功能均明顯改善。患者術(shù)前肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍0°～57°，平均（25.94±5.06）°，末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍83°～142°，平均（113.62±28.17）°；患者術(shù)前關(guān)節(jié)功能評(píng)分43～61分，平均（52.06±8.47）分，末次隨訪時(shí)關(guān)節(jié)功能評(píng)分82～100分，平均（91.67±5.24）分。與術(shù)前相比，患者末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2　典型病例

患者李某，男，35歲，橈骨頭骨折合并冠狀突骨折術(shù)后20 d發(fā)生關(guān)節(jié)間隙狹窄，異位骨化形成，關(guān)節(jié)功能障礙（圖1），肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍30°，關(guān)節(jié)功能評(píng)分62分；骨化部位：后側(cè)，異位骨化Brooker分型Ⅱ型。行異位骨切除及關(guān)節(jié)松解治療，術(shù)后100 d復(fù)查X線片示：關(guān)節(jié)內(nèi)未見(jiàn)明顯骨化性肌炎，可見(jiàn)少量碎骨但對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯影響（圖2）。隨訪31個(gè)月，末次隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍135°，關(guān)節(jié)功能評(píng)分100分。

3　討論

肘關(guān)節(jié)單純脫位時(shí)，異位骨化發(fā)生率僅為3%，但合并骨折時(shí)，異位骨化發(fā)生率可升至15%～20%[9-10]。目前臨床關(guān)于異位骨化的形成機(jī)制尚無(wú)明確闡釋?zhuān)鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為，異位骨化的形成機(jī)制與骨折愈合過(guò)程具有相似性，骨祖細(xì)胞、誘導(dǎo)刺激以及生長(zhǎng)環(huán)境所致病理性骨增殖和分化被認(rèn)為是引發(fā)異位骨化的主要原因[11]，而這一機(jī)制也導(dǎo)致了創(chuàng)傷患者骨折治療以及異位骨化預(yù)防的矛盾性。

圖1　異位骨切除及關(guān)節(jié)松解術(shù)前X線片

圖2　異位骨切除及關(guān)節(jié)松解術(shù)后100 d X線片

異位骨化的預(yù)防以藥物、放射治療為主，常用預(yù)防藥物包括非甾體類(lèi)抗炎藥、二磷酸鹽，前者可在抑制體內(nèi)前列腺素合成的同時(shí)，抑制間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，達(dá)到預(yù)防異位骨化形成的目的，有學(xué)者將低劑量吲哚美辛用于異位骨化的預(yù)防，口服6周后，患者異位骨化形成風(fēng)險(xiǎn)下降50%～66.7%，印證了非甾體類(lèi)抗炎藥良好的預(yù)防作用[12-13]。二磷酸鹽也是延遲異位骨化形成的常用藥物，但其弊端在于費(fèi)用昂貴且停藥后易復(fù)發(fā)，臨床應(yīng)用率不高。除藥物治療外，放射治療也作用機(jī)制為改變快速分化細(xì)胞的DNA結(jié)構(gòu)，從而阻止間充質(zhì)干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞，故可在異位骨化極早期抑制骨細(xì)胞增殖、分化，有效預(yù)防異位骨化發(fā)生[14]。亦有研究將非甾體類(lèi)抗炎藥與放射治療聯(lián)合用于異位骨化的預(yù)防，相比未接受藥物、放療預(yù)防的患者而言，聯(lián)合預(yù)防方案使患者異位骨化發(fā)生率降低了30%以上，但也有學(xué)者認(rèn)為，該方案可能增加不良反應(yīng)發(fā)生率、骨折不愈合率，安全性仍有待商榷[15-16]。

除非甾體類(lèi)抗炎藥、放射治療外，中醫(yī)中藥、康復(fù)訓(xùn)練、冰敷理療等也在異位骨化的預(yù)防中備受關(guān)注，但對(duì)于已發(fā)生異位骨化的患者，治療方案選擇應(yīng)解除異位骨化。此次研究23例患者均接受外科手術(shù)異位骨切除及關(guān)節(jié)松解治療，結(jié)果顯示，除1例患者復(fù)發(fā)外，其余患者隨訪時(shí)間均超過(guò)2年且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。目前，臨床對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為，異位骨成熟時(shí)方為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，但臨床尚無(wú)異位骨成熟的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[17]，本研究患者手術(shù)時(shí)機(jī)均為異位骨發(fā)生后8個(gè)月以上且血沉、堿性磷酸酶等指標(biāo)均未見(jiàn)異常，可圍繞這一特點(diǎn)進(jìn)一步開(kāi)展手術(shù)時(shí)機(jī)的探討。異位骨成熟時(shí)，患者關(guān)節(jié)僵硬時(shí)間往往已較長(zhǎng)，此時(shí)術(shù)中松解時(shí)必須強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周?chē)g帶、肌肉肌腱組織的處理，以避免上述解剖結(jié)構(gòu)攣縮、短縮所致術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳[18]。此外，對(duì)于該類(lèi)患者而言，術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織延展性與順應(yīng)性受限等因素均可嚴(yán)重影響其康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程，故康復(fù)訓(xùn)練期間應(yīng)優(yōu)先恢復(fù)屈曲功能并結(jié)合間歇性支具固定方案，達(dá)到盡快增加短縮組織延展性、縮短康復(fù)時(shí)間、降低異位骨化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的目的。

綜上所述，雖然外科手術(shù)能夠明顯改善創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬合并異位骨化患者關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)創(chuàng)傷以及異位骨化對(duì)患者生活質(zhì)量的影響仍難以忽視，故應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)藥物、放療對(duì)于異位骨化預(yù)防的重要性，對(duì)于符合手術(shù)適應(yīng)證者，需合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)并嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)流程。

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