李懋　董斌　崔海勇

骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見膝關(guān)節(jié)退行性變，好發(fā)于老年人群[1]。以非甾體類抗炎藥為主的保守治療方案對于早期骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能的改善及疼痛的緩解有著一定效果，但該類藥物并發(fā)癥嚴(yán)重[2]。對于保守治療無效或并發(fā)癥嚴(yán)重患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）可自根本上逆轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)病理改變，且遠(yuǎn)期成功率達(dá)到85%～90%[3]。然而，也有部分患者無法自TKA獲益或關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不夠理想，其原因與患者自身狀態(tài)、手術(shù)準(zhǔn)備情況、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后康復(fù)鍛煉等多種因素有關(guān)[4]，本文探討影響TKA患者預(yù)后的因素，以期為TKA術(shù)式的優(yōu)化與患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的改善提供參考。

1　資料與方法

前瞻性分析125例擬行TKA治療的骨關(guān)節(jié)炎患者?；颊呔鞔_骨關(guān)節(jié)炎診斷且符合TKA適應(yīng)證[5]，為單側(cè)發(fā)病，既往無TKA治療史；排除近期有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者、患側(cè)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或周圍骨損傷者，以及神經(jīng)性膝骨關(guān)節(jié)炎者。擇期TKA，安裝假體，術(shù)后常規(guī)康復(fù)鍛煉[6]。125例患者中，男58例，女67例，年齡51～78歲，平均（68.24±5.77）歲，術(shù)前美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分31～59分，平均（46.98±11.42）分。

分別于術(shù)前、術(shù)后6個月，參照HSS評分標(biāo)準(zhǔn)，評價患者膝關(guān)節(jié)功能變化，HSS評分包括疼痛（30分）、關(guān)節(jié)功能（22分）、關(guān)節(jié)活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）共6個項目，總分100分，得分越高則關(guān)節(jié)功能越佳[7]。參照相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，將術(shù)后6個月HSS評分≥66分者納入關(guān)節(jié)功能理想組，將術(shù)后6個月HSS評分＜66分者納入關(guān)節(jié)功能不理想組，數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行分析，比較兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、疼痛評分、術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲活動度（ROM）、股骨前髁偏距（ACO）、脛骨平臺后傾角（PSA）、疼痛視覺模擬評分（VAS）等臨床資料[7-8]，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。運用Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的危險因素。其中，ACO以置換前后差值計，置換前ACO≥置換后ACO記為1，置換前ACO＜置換后ACO記為-1。

2　結(jié)果

125例患者中，64例（51.20%）術(shù)后6個月HSS評分≥66分，其余61例（48.80%）HSS評分不足66分。

關(guān)節(jié)功能理想組、關(guān)節(jié)功能不理想組年齡、術(shù)前HSS評分、術(shù)前VAS評分、術(shù)前ROM、術(shù)后PSA、手術(shù)前后ACO以及軟組織平衡術(shù)應(yīng)用率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　關(guān)節(jié)功能理想組與不理想組臨床資料對比（n/%）

表1?。ɡm(xù)）

將存在統(tǒng)計學(xué)差異指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析，年齡≥65歲、術(shù)前HSS評分＜45分、術(shù)前VAS評分≥6分、發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥是影響TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的獨立危險因素，術(shù)后PSA＜5°、行軟組織平衡術(shù)為保護(hù)因素（P＜0.05），見表2。

3　討論

自十九世紀(jì)六十年代末非限制性多種新型人工膝關(guān)節(jié)首次問世以來，TKA技術(shù)日趨成熟[9]。盡管TKA的15年臨床總有效率超過80%，仍有20%的患者術(shù)后會發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能下降甚至功能障礙，需接受膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)[10-11]。此次125例患者中，有48.80%的患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不夠理想，因此，了解TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響因素，對于指導(dǎo)手術(shù)適應(yīng)證選擇、圍手術(shù)期干預(yù)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案調(diào)整均有著重要參考意義，也是改善患者預(yù)后質(zhì)量、延長人工膝關(guān)節(jié)壽命的關(guān)鍵[12]。

表2　影響TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的多因素回歸分析結(jié)果

此次研究在排除其他混雜因素影響后，發(fā)現(xiàn)年齡、術(shù)前HSS評分、術(shù)前VAS評分、術(shù)后PSA、軟組織平衡術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等因素均可對骨關(guān)節(jié)炎患者TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能造成影響。隨著TKA術(shù)式適應(yīng)證的不斷拓展，患者年齡范圍也不斷延伸，而老年患者往往合并多種全身疾病，加之體力活動減少、機體整體功能下降，均導(dǎo)致其術(shù)后恢復(fù)速度較慢、恢復(fù)質(zhì)量不甚理想[13]。然而，也有學(xué)者認(rèn)為，中青年患者活動頻率較高，常使得假體處于高應(yīng)力之下，也可能對術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成一定影響[14]，但本研究并未觀察到這一結(jié)論，考慮與此次研究患者年齡普遍變大且關(guān)節(jié)功能評定時間距手術(shù)時間較短有關(guān)。

HSS評分、VAS評分均可反映患者膝關(guān)節(jié)局部及機體整體功能狀態(tài)，HSS評分較低、VAS評分較高者，其骨關(guān)節(jié)炎病變更為嚴(yán)重，即便TKA能夠從根本上解決骨關(guān)節(jié)炎的病理機制，患者短期內(nèi)關(guān)節(jié)功能仍無法得到良好恢復(fù)[15]。TKA術(shù)后并發(fā)癥以感染最為常見，感染不僅會影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)質(zhì)量，無法得到有效控制的細(xì)菌感染往往需二次手術(shù)取出假體，甚至引發(fā)截肢，在影響關(guān)節(jié)功能的同時，還可造成患者治療信心下降、后續(xù)治療依從性不佳，進(jìn)一步影響治療效果[16]。

除此之外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后PSA＜5°、行軟組織平衡術(shù)有助于TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，其中，PSA的減少可使人工假體應(yīng)力分布更為均勻、接觸面積更大[18]，有助于術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲度及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，而軟組織平衡術(shù)中韌帶的松解與結(jié)構(gòu)的平衡能夠抵抗關(guān)節(jié)平臺內(nèi)部骨贅增生所致韌帶、肌肉穩(wěn)定性變化，進(jìn)一步提高手術(shù)效果。

概括而言， TKA治療效果不理想原因與患者年齡較大、膝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重、術(shù)中操作不全面有關(guān)，重視TKA適應(yīng)證的選擇、強調(diào)術(shù)中軟組織平衡術(shù)的應(yīng)用、優(yōu)化術(shù)后康復(fù)鍛煉方案，有望進(jìn)一步提高TKA成功率。

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