胡超 余齊鳴 王新保

胃癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，一直排在腫瘤相關(guān)死亡因素的前列，最新文獻(xiàn)表明胃癌的發(fā)病率在全球男性中位于惡性腫瘤發(fā)病率的第4位而病死率高居第3位，在女性中其發(fā)病率及病死率均位于惡性腫瘤第5位[1]。而在中國(guó)，胃癌的發(fā)病總數(shù)幾乎占了全世界發(fā)病總數(shù)的一半[2]。目前胃癌較為有效的治療方案是以手術(shù)為主的綜合治療方案，手術(shù)方式以D2胃癌根治術(shù)為主[3-5]。隨著手術(shù)操作技術(shù)的成熟以及新技術(shù)新器械的應(yīng)用，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率也隨之降低，但術(shù)后腹腔出血、吻合口出血等并發(fā)癥在少數(shù)病人中仍可出現(xiàn)。其發(fā)病率雖然不高，約為1%～4%[6-8]，但卻有較高的病死率，約為10%～20%[6]。下面就以浙江省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科近2年胃癌根治術(shù)后發(fā)生出血的病例進(jìn)行回顧性研究，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，旨在分析其病因、診斷及治療方案的選擇。

資料與方法

一、一般資料

浙江省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科2015年8月至2017年8月共1126例胃癌根治術(shù)后發(fā)生出血的病人20例，發(fā)生率為1.78%。其中男性13例，女性7例，平均年齡(55.3±12.1)歲。平均手術(shù)時(shí)間(2.6±0.6) h，平均住院時(shí)間為(12.5±5.3) d。手術(shù)方式：開(kāi)腹手術(shù)13例，腹腔鏡手術(shù)7例；胃癌根治術(shù)Billroth Ⅰ式吻合術(shù)6例，胃癌根治術(shù)Billroth Ⅱ式吻合術(shù)11例，全胃切除胃癌根治術(shù)Roux-en-Y吻合術(shù)3例。

二、治療方法

1.內(nèi)科治療 病人臥床休息制動(dòng)，生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌，抑酸劑抑制胃酸分泌，靜脈應(yīng)用止血藥物治療，補(bǔ)充凝血因子，輸紅細(xì)胞及血漿、白蛋白等糾正貧血及低蛋白血癥，控制感染，監(jiān)測(cè)胃腸減壓管及腹腔引流管引流量情況，口服去甲腎上腺素，胃管內(nèi)注入凝血酶原復(fù)合物等。

2.外科治療 胃鏡直視下行止血治療，包括內(nèi)鏡下使用止血夾夾閉出血點(diǎn)止血；電凝止血；內(nèi)鏡下噴灑止血藥物等；使用彈簧圈、明膠海綿、碘油等行介入栓塞治療；剖腹探查止血+腹腔置管引流。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

20例病人中術(shù)后24 h內(nèi)出血14例，其中消化道出血4例，主要表現(xiàn)為胃管內(nèi)引流出暗紅色血液約150 ml/d，4例病人均經(jīng)制酸、止血、生長(zhǎng)抑素治療等內(nèi)科保守治療后治愈；腹腔內(nèi)出血10例，表現(xiàn)為腹腔引流管持續(xù)或間斷性引流出暗紅色血液>100 ml/d，其中6例經(jīng)制動(dòng)、止血、輸血等保守治療后出血停止，痊愈出院；3例經(jīng)保守治療無(wú)效急診行剖腹止血術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血原因分別為血管結(jié)扎線或血管夾脫落、經(jīng)超聲刀離斷血管斷端血痂脫落出血，經(jīng)術(shù)中縫扎止血后出血停止，術(shù)后未再出血；1例經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography,DSA)下栓塞止血，發(fā)現(xiàn)為胃十二指腸動(dòng)脈分支出血，經(jīng)介入栓塞后止血成功，術(shù)后未再出血。

術(shù)后24 h后出血6例，其中1例為胃十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成破裂出血，經(jīng)血管介入栓塞治療后止血。有3例為術(shù)后吻合口漏形成腹腔內(nèi)感染，消化液腐蝕血管造成出血，均行剖腹探查止血術(shù)；1例病人因出血量大，迅速出現(xiàn)失血性休克，雖經(jīng)手術(shù)治療止血成功，但術(shù)后出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，手術(shù)創(chuàng)面滲血不斷，病人死亡；另2例病人術(shù)后痊愈出院。1例病人術(shù)后1周拔除腹腔引流管后當(dāng)天晚上出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，急診行剖腹探查發(fā)現(xiàn)脾臟上極一支血管夾脫落出血，考慮拔除引流管時(shí)引流管側(cè)孔掛上血管夾導(dǎo)致血管夾脫落引起出血。還有1例病人術(shù)后5 d下床活動(dòng)后突然出現(xiàn)腹腔引流管引流出鮮紅色血液，約150 ml/d，經(jīng)臥床制動(dòng)、止血藥物、輸血等內(nèi)科治療4 d后腹腔引流管內(nèi)出血停止，1周后痊愈出院。

討 論

出血是胃癌手術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥，胃癌術(shù)后出血與許多因素有關(guān)，如廣泛淋巴結(jié)清掃、血管骨骼化、腫瘤分期等[6, 9-11]。一般把發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)的出血稱為早期出血，主要包括吻合口出血、殘胃出血以及腹腔內(nèi)出血，多為術(shù)中止血不確切引起。其中最常見(jiàn)的是吻合口或者殘胃斷端出血，主要由于經(jīng)吻合器或者切割閉合器切縫后吻合口或殘胃斷端血管未被有效閉合或者術(shù)后血管斷端再通導(dǎo)致出血，血液流入消化道，未向腹腔內(nèi)流出導(dǎo)致術(shù)中未發(fā)現(xiàn)出血部位從而引起術(shù)后消化道內(nèi)出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便或者胃管內(nèi)引流出較多血性液[12]。目前針對(duì)機(jī)械吻合是否比手工吻合擁有更低的吻合口出血率仍存在爭(zhēng)議，但機(jī)械吻合在減少手術(shù)時(shí)間上存在明顯優(yōu)勢(shì)[13-14]。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，許多術(shù)后吻合口或者殘胃斷端出血的病人和術(shù)中切割閉合器使用不當(dāng)有關(guān)。一般臨床上的切割閉合器分為單邊兩排釘倉(cāng)和單邊三排釘倉(cāng)兩種，根據(jù)釘腿高度不同又分為不同顏色的釘倉(cāng)，灰色為2.0 mm，白色為2.5 mm，藍(lán)色為3.5 mm，綠色為4.8 mm。選擇3排釘倉(cāng)的閉合器，閉合相對(duì)牢固，而2排釘倉(cāng)的閉合器閉合效果相對(duì)較弱，因此如果選擇2排釘倉(cāng)的閉合器，建議進(jìn)行縫合加固，有研究表明吻合口縫合加固可減少術(shù)后吻合口出血的風(fēng)險(xiǎn)[15]。釘倉(cāng)顏色的選擇應(yīng)根據(jù)切割組織的厚度選擇適當(dāng)?shù)尼斖雀叨?，一般十二指腸、空腸等組織較薄的位置常選擇白色釘倉(cāng)，而胃組織切割閉合常選用藍(lán)色釘倉(cāng)，如果病人術(shù)前存在幽門梗阻情況，常常導(dǎo)致胃壁水腫增厚，此時(shí)可選擇綠色釘倉(cāng)。早期腹腔內(nèi)出血往往是因?yàn)樾g(shù)中胃周圍血管結(jié)扎不結(jié)實(shí)，術(shù)后結(jié)扎線、血管夾脫落出血或者超聲刀離斷血管斷端焦痂脫落導(dǎo)致出血；或者由于術(shù)中手術(shù)操作不當(dāng)，導(dǎo)致周圍臟器損傷，術(shù)中沒(méi)有及時(shí)處理，導(dǎo)致術(shù)后腹腔內(nèi)出血；另外手術(shù)切除范圍大，手術(shù)創(chuàng)面易滲血也是導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血的原因之一。

發(fā)生在術(shù)后1周以后的出血?jiǎng)t被稱為遲發(fā)性出血，主要原因有吻合口潰瘍出血、腹腔內(nèi)大血管破裂出血等[9]。吻合口潰瘍出血是胃癌術(shù)后遲發(fā)性出血的病因之一，但因?yàn)槲赴┎∪舜蟛糠治杆岱置谳^低，且術(shù)后抑酸藥物的常規(guī)使用使吻合口潰瘍的發(fā)病率反而較低[16]。導(dǎo)致吻合口潰瘍出血的主要原因?yàn)檩斎腭容^長(zhǎng)，因?yàn)榭漳c離屈氏韌帶越遠(yuǎn)，其耐酸能力則越低，越容易發(fā)生吻合口潰瘍。遲發(fā)性出血中很大一部分病人是由于腹腔內(nèi)血管破裂出血，包括脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及其分支，也可發(fā)生在橫結(jié)腸系膜及吻合腸管的系膜血管。其原因主要有手術(shù)中清掃淋巴結(jié)，骨骼化血管時(shí)對(duì)動(dòng)脈壁的損傷導(dǎo)致動(dòng)脈壁變薄，術(shù)后假性動(dòng)脈瘤形成破裂出血；本組1例胃十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成破裂出血的病人考慮就是術(shù)中用超聲刀清掃幽門上或肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)時(shí)損傷胃十二指腸動(dòng)脈壁導(dǎo)致。因此術(shù)中使用超聲刀清掃血管周圍淋巴結(jié)時(shí)一定要注意超聲刀工作面不可貼近血管壁，以防出現(xiàn)血管壁熱損傷導(dǎo)致術(shù)后出血。還有胃癌術(shù)后出現(xiàn)的十二指腸殘端漏、吻合口漏導(dǎo)致消化液直接接觸血管壁，以及隨后出現(xiàn)的感染膿腫對(duì)血管壁的腐蝕作用，使動(dòng)脈血管壁薄弱從而破裂出血，這也是導(dǎo)致遲發(fā)性出血的一個(gè)重要因素[17-18]。本文中有3例病人由此原因引起。還有一些較少見(jiàn)的原因也可導(dǎo)致遲發(fā)性出血，如本文中有1例病人是因?yàn)樾g(shù)后1周拔除腹腔引流管時(shí)引流管側(cè)孔掛到脾臟上極一支血管的血管夾導(dǎo)致血管夾脫落引起腹腔內(nèi)出血。

對(duì)于胃癌術(shù)后出血的治療，根據(jù)出血部位的不同其治療策略也不同。對(duì)于術(shù)后吻合口出血一般經(jīng)輸血、抑酸藥物、生長(zhǎng)抑素、靜脈止血藥物的使用、口服去甲腎上腺素或經(jīng)胃管灌入凝血酶原復(fù)合物等保守治療方法可以達(dá)到有效止血的目的。如果保守治療失敗，病人嘔血或便血癥狀仍存在，且病人血紅蛋白仍持續(xù)下降，甚至血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可以考慮行胃鏡檢查，在胃鏡直視下行止血治療，包括內(nèi)鏡下使用球囊壓迫出血灶；使用止血夾夾閉出血點(diǎn)止血；電凝止血；內(nèi)鏡下噴灑止血藥物等，往往可以取得不錯(cuò)的止血效果[19]。對(duì)于腹腔內(nèi)出血的治療，情況則比較復(fù)雜，如果只是腹腔內(nèi)創(chuàng)面小的滲血，病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，一般經(jīng)輸血、靜脈使用止血藥物等內(nèi)科保守治療可以成功止血。如果是比較大的內(nèi)臟血管的破裂特別是動(dòng)脈破裂出血，其病情進(jìn)展十分迅速，短期內(nèi)可出現(xiàn)失血性休克，極為兇險(xiǎn)。而且如果是遲發(fā)性出血，腹腔內(nèi)剛好處于炎癥粘連期，且腹腔內(nèi)往往存在大量血凝塊，手術(shù)暴露較差，難以在短時(shí)間內(nèi)找到出血點(diǎn)。因此目前針對(duì)腹腔內(nèi)出血介入栓塞治療成為了首選的診斷和治療方法。與手術(shù)比較，介入栓塞治療創(chuàng)傷小，療效確切，尤其適合于不能耐受再次手術(shù)的病人。當(dāng)然，介入栓塞止血也有其局限性，其一般適用于動(dòng)脈性出血，針對(duì)靜脈出血效果欠佳[20]。因此如果經(jīng)非手術(shù)治療出血仍未停止的病人，手術(shù)治療就成了最后的保障，特別是對(duì)于胃腸漏或胰漏、膽漏引起的腹腔內(nèi)出血或腹腔內(nèi)感染引起的出血，手術(shù)治療除了止血外，還可以進(jìn)一步清除腹腔內(nèi)感染灶，防止再次出血。雖然胃癌術(shù)后出血的原因復(fù)雜多樣，但是精細(xì)熟練的手術(shù)操作、嚴(yán)密合理的吻合、仔細(xì)徹底的止血及有效預(yù)防腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生是減少胃癌術(shù)后出血的關(guān)鍵。

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