王琦 孫華文 王秋爽 楊厚淶 沈世強(qiáng)

胃間質(zhì)瘤約占胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)的50%～60%，其中又以胃中上部最為多見(jiàn)[1]。外科手術(shù)仍然是最主要和最有效的治療手段，常見(jiàn)的手術(shù)方式包括楔形切除術(shù)和胃大部切除術(shù)，近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)的安全性和有效性已經(jīng)得到了越來(lái)越多人的認(rèn)可[2]。對(duì)于鄰近賁門(mén)部(距離≤5 cm)間質(zhì)瘤而言，行近端胃大部切除則手術(shù)后面臨反流性食管炎的問(wèn)題，嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量，而不適當(dāng)?shù)男ㄐ吻谐中g(shù)則有造成賁門(mén)狹窄甚至腫瘤殘留的可能[3]。如何在保證腫瘤R0切除的前提下，合理選擇手術(shù)方式依然是一個(gè)令外科醫(yī)生棘手的問(wèn)題。我們受袖狀胃切除術(shù)(SLEEVE)應(yīng)用球囊胃管支撐的啟發(fā)[4]，在應(yīng)用3D腹腔鏡楔形切除術(shù)(laparoscopic wedge resection, LWR)治療鄰近賁門(mén)部間質(zhì)瘤術(shù)中置入球囊胃管引導(dǎo)，以精準(zhǔn)判斷安全切緣并有效避免術(shù)后賁門(mén)狹窄。從2014年1月至2015年12月間共完成20例，隨訪至今效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果回顧性分析總結(jié)如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2年間在我科接受3D腹腔鏡手術(shù)治療的臨床資料完整的20例鄰近賁門(mén)部(距離≤5 cm)的間質(zhì)瘤病人。20例病人其中男性11例，女性9例；平均年齡(54.3±11.7)歲；腫瘤最大直徑為(4.27±1.07) cm；體質(zhì)量指數(shù)為(25.2±4.1) kg/m2；其中病灶位于胃前壁的8例，胃底部6例，大彎側(cè)2例，小彎側(cè)2例，胃后壁2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人術(shù)前均需經(jīng)過(guò)胃鏡和(或)超聲內(nèi)鏡以及腹部CT檢查診斷為胃底間質(zhì)瘤，腫瘤上界邊緣距離賁門(mén)5 cm以內(nèi)，腫瘤直徑在2～6 cm，并且在術(shù)后經(jīng)過(guò)病理證實(shí)；②術(shù)前未接受口服伊馬替尼藥物治療；③術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；④術(shù)前充分告知病人及家屬病情以及治療方法的利弊并簽署知情同意書(shū)；⑤經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑小于2 cm或大于6 cm；②既往腹部手術(shù)史；③術(shù)前影像學(xué)檢查考慮腫瘤破裂、侵犯周?chē)K器或者腫瘤上界距離賁門(mén)≤2 cm；④ 并存重要臟器功能不全或凝血機(jī)制障礙；⑤存在腹腔或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。

二、治療經(jīng)過(guò)

1.圍手術(shù)期管理 所有病人均按照加速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍手術(shù)期管理，盡量不留置胃管、尿管以及腹腔引流管或于術(shù)后早期拔除，術(shù)后充分鎮(zhèn)痛并鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，減少腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間并盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。手術(shù)中嚴(yán)格遵循腫瘤的治療原則并且重點(diǎn)注意確保腫瘤完整切除，切緣陰性，并且在手術(shù)過(guò)程中避免腫瘤破碎；所有手術(shù)均由同一組有足夠手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，確保手術(shù)質(zhì)量。手術(shù)切除標(biāo)本由專(zhuān)門(mén)的病理科醫(yī)師進(jìn)行病理檢查。

2.手術(shù)過(guò)程[5]采用全身靜脈麻醉，病人取平臥分腿位，主刀取左側(cè)站位，扶鏡手站于病人兩腿之間。于臍下切開(kāi)10 mm切口，Veress法建立氣腹，壓力設(shè)置為12～15 mmHg，臍下置入10 mm Trocar作為觀察孔以及3D腹腔鏡鏡頭，左側(cè)腋前線肋緣下置入12 mm Trocar作為主操作孔，左側(cè)腹直肌外側(cè)緣置入5 mm Trocar，右側(cè)肋緣下置入5 mm輔助操作孔，根據(jù)腫瘤的部位以及術(shù)中具體情況調(diào)整主操作孔位置以及是否增加輔助操作孔。利用3D腹腔鏡頭的可調(diào)節(jié)方向以及立體縱深感充分探查明確病灶部位以及與賁門(mén)的關(guān)系，在切除腫瘤前經(jīng)口置入36F球囊胃管(美國(guó)強(qiáng)生公司)進(jìn)行引導(dǎo)。對(duì)于主體為胃前壁，呈腔外生長(zhǎng)病灶明確的，可將病灶提起后以腔內(nèi)切割吻合器(Endo-GIA)行楔形切除；在胃底靠近大彎側(cè)或者后壁的，切開(kāi)大網(wǎng)膜或沿大彎側(cè)離斷胃短血管，將胃壁翻轉(zhuǎn)充分顯露病灶后仍然采用Endo-GIA切除；對(duì)于主體為腔內(nèi)生長(zhǎng)者，可沿腫瘤邊緣切開(kāi)胃漿膜層以后將腫瘤變成腔外突出再行閉合楔形切除[6]。注意切除線距離腫瘤邊緣以及賁門(mén)均至少1 cm并送術(shù)中快速冷凍切片確認(rèn)切緣安全，若應(yīng)用多個(gè)Endo-GIA應(yīng)確保切除線的連續(xù)性。切除后的標(biāo)本放置于標(biāo)本袋中，經(jīng)擴(kuò)大的主操作孔或者上腹正中切口取出，球囊胃管在手術(shù)結(jié)束后即拔除。

三、觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度；術(shù)后并發(fā)癥、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。

術(shù)后病理檢查：包括腫瘤大小，切緣情況，核分裂象，免疫組織化學(xué)相關(guān)指標(biāo)如CD117、CD34、DOG1、Ki67、核分裂象和Fletcher間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度評(píng)級(jí)[8]。

四、術(shù)后隨訪

采用電話、郵件以及門(mén)診復(fù)查的方式隨訪，每3個(gè)月1次，至少隨訪4次以上，了解其有無(wú)吞咽梗阻感以及有無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡以及上消化道鋇餐檢查了解有無(wú)賁門(mén)狹窄。對(duì)于術(shù)后病理提示為中高危險(xiǎn)度的病人還需要求其口服伊馬替尼治療至少1年。

結(jié) 果

所有手術(shù)均在腹腔鏡下完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，平均手術(shù)時(shí)間為(79.2±23.4) min，術(shù)中出血量為(35.1±17.1) ml，最大切口長(zhǎng)度為(3.6±1.1) cm，均未出現(xiàn)腫瘤破裂以及術(shù)后病理切緣陽(yáng)性的情況。術(shù)后排氣時(shí)間(3.1±0.9) d，住院時(shí)間(7.1±1.2) d。除1例病人出現(xiàn)術(shù)后腹腔出血經(jīng)保守治療痊愈外，其余病人未出現(xiàn)重大術(shù)后并發(fā)癥如腹腔(吻合口)出血、腸梗阻、吻合口漏等。

術(shù)后病理結(jié)果顯示腫瘤平均直徑為(4.3±1.1) cm，均完整切除無(wú)腫瘤破裂以及切緣陽(yáng)性，CD117+為19/20，CD34+以及DOG1+均為18/20，Ki67>5%為2/20，核分裂數(shù)>5個(gè)/HPF為5/20，F(xiàn)letcher間質(zhì)瘤病理分級(jí)中危病人8/20，高危病人1/20。

隨訪結(jié)果：所有病人均至少完成每3個(gè)月1次的術(shù)后隨訪4次，隨訪12～38個(gè)月(中位隨訪時(shí)間為22.5個(gè)月)未發(fā)現(xiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。術(shù)后3個(gè)月胃鏡以及上消化道鋇餐檢查未見(jiàn)賁門(mén)狹窄，未發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥如粘連性腸梗阻和切口疝等。在病理危險(xiǎn)度分級(jí)在中高危以上的病人中，病理分級(jí)中危病人(6/8)以及高危病人(1/1)遵醫(yī)囑服用伊馬替尼至少1年，僅2例病人均因?yàn)榻?jīng)濟(jì)方面原因未能堅(jiān)持服藥。

討 論

GIST是最常見(jiàn)的間葉組織腫瘤，多認(rèn)為其來(lái)源于消化道Cajal細(xì)胞。盡管GIST能發(fā)生于全消化道，但最常見(jiàn)的部位還是在胃，占約60%～70%[8]。所有的GIST均被認(rèn)為具有潛在惡性，其危險(xiǎn)度由腫瘤細(xì)胞分化程度、腫瘤大小和腫瘤所在部位所決定[9]。外科手術(shù)是目前唯一能達(dá)到治愈的手段，對(duì)于原發(fā)、可切除的GIST，手術(shù)治療的原則在于保持腫瘤假包膜的完整性，避免腫瘤破裂和保持切緣陰性[10]。并且由于GIST極少通過(guò)淋巴道轉(zhuǎn)移，因此多數(shù)不需要進(jìn)行淋巴清掃就可以達(dá)到根治性的目的[11]。

對(duì)于鄰近賁門(mén)部(距離≤5 cm)的胃間質(zhì)瘤，傳統(tǒng)的選擇是近端胃大部切除術(shù)，但近年來(lái)越來(lái)越多的外科醫(yī)生已不再將此術(shù)式作為首選[12]。究其原因，其一如前所述隨著對(duì)間質(zhì)瘤的生物學(xué)特性研究的深入，目前并不主張過(guò)多的切除額外的胃組織；其二在于該術(shù)式的術(shù)后反流性食管炎嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，Kim等[13]的研究表明，近端胃大部切除術(shù)后約有45.8%的病人有膽汁反流，29.2%的病人有胃酸反流，而8.3%的病人則兩者兼而有之，主要與殘胃大小有關(guān)；其三則是受益于近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)以及手術(shù)器械的蓬勃發(fā)展，腹腔鏡楔形切除術(shù)的比例呈逐年升高的趨勢(shì)[14]，此外單孔腹腔鏡、3D腹腔鏡[5]以及機(jī)器人楔形切除手術(shù)也有報(bào)道[15]。

但是腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)在于缺乏術(shù)中觸感以及對(duì)切除邊緣與賁門(mén)距離的準(zhǔn)確判斷，目前對(duì)于具體在什么情況下選用楔形切除或者近端胃大部切除尚無(wú)統(tǒng)一的具體標(biāo)準(zhǔn)。比如指南[16]推薦腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的指征包括腫瘤直徑在2～5 cm、位于腹腔鏡下易操作的部位(如胃大彎、胃底體前壁)等。但在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，腫瘤直徑5 cm甚至10 cm以上的胃間質(zhì)瘤應(yīng)用腹腔鏡成功切除的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮[17]。相反對(duì)于腫瘤直徑雖然不大，但是腫瘤邊緣過(guò)于靠近賁門(mén)(例如距離<2 cm)，也很難適用于腹腔鏡楔形切除術(shù)。這也是GIST專(zhuān)家共識(shí)只對(duì)間質(zhì)瘤的手術(shù)原則進(jìn)行規(guī)范，而無(wú)法對(duì)具體手術(shù)類(lèi)型進(jìn)行統(tǒng)一的原因所在。從我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，術(shù)前影像學(xué)以及胃鏡檢查顯示間質(zhì)瘤邊緣距離賁門(mén)在2～5 cm以內(nèi)的病人，在術(shù)中松解胃壁與周?chē)M織的粘連之后，其距離賁門(mén)的實(shí)際距離往往會(huì)超出術(shù)前的估計(jì)，這也使得LWR具有可能。

基于此，我們嘗試在充分游離腫瘤與周?chē)年P(guān)聯(lián)之后，術(shù)中置入36 F球囊胃管引導(dǎo)來(lái)進(jìn)行手術(shù)方式的合理選擇，如果沿球囊胃管邊緣試夾閉胃組織，其邊緣距離間質(zhì)瘤以及賁門(mén)至少1 cm則說(shuō)明可行楔形切除手術(shù)，反之則需行近端胃大部切除術(shù)。相比于術(shù)中胃鏡引導(dǎo)，具有不需要專(zhuān)門(mén)的消化內(nèi)鏡醫(yī)生配合的問(wèn)題，并且有人認(rèn)為應(yīng)用球囊胃管引導(dǎo)術(shù)后出現(xiàn)賁門(mén)狹窄的概率更低[18]。本組病人均在上述理論的指導(dǎo)下順利完成手術(shù)，僅1例病人出現(xiàn)術(shù)后切緣出血經(jīng)保守治療痊愈，之后的病例我們?cè)趯?duì)Endo-GIA切緣電凝止血的基礎(chǔ)上，加行間斷“8”字縫合數(shù)針以后再未出現(xiàn)上述情況。

對(duì)于鄰近賁門(mén)部的胃間質(zhì)瘤，確保腫瘤R0切除是考慮賁門(mén)能否保留的前提。有研究表明[19]，腹腔鏡手術(shù)治療食管胃結(jié)合部胃腸間質(zhì)瘤的短期療效優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，長(zhǎng)期預(yù)后與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。其手術(shù)方式主要有LWR，腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)(LIGS)以及腹腔鏡經(jīng)胃壁胃腔內(nèi)手術(shù)(LTGS)，相比較而言，LWR因操作簡(jiǎn)單，術(shù)中污染少，術(shù)后出血以及吻合口漏概率較低而臨床應(yīng)用最為廣泛[20]。理論上講，腹腔鏡監(jiān)視下切除腫瘤以后手工縫合可以最大程度的保留胃組織，但是開(kāi)放的切縫顯然存在術(shù)中污染的問(wèn)題，并且其操作的技術(shù)難度較高也不易推廣。本組病人術(shù)后病理切緣都是陰性，從而表明來(lái)對(duì)于判斷能否保留賁門(mén)有困難的病人，術(shù)中置入球囊胃管引導(dǎo)是一個(gè)簡(jiǎn)單而有效的手段。

我們的研究結(jié)果表明，應(yīng)用球囊胃管引導(dǎo)進(jìn)行3D LWR治療鄰近賁門(mén)部的胃間質(zhì)瘤具有簡(jiǎn)單可靠、易于操作的優(yōu)點(diǎn)，符合間質(zhì)瘤的手術(shù)原則并能有效預(yù)防術(shù)后賁門(mén)狹窄，具有推廣應(yīng)用的潛在價(jià)值。本研究的不足在于為單中心的回顧性研究，數(shù)據(jù)樣本量較少，隨訪時(shí)間還不夠長(zhǎng)等，這些都有待在后續(xù)的研究中進(jìn)一步完善。

1 Ismael H,Ragoza Y,Caccitolo J,et al.Optimal manage ment of GIST tumors located near the gastroesophageal junction: Case report and review of the literature.Int J Surg Case Rep,2016,25:91-96.DOI:10.1016/j.ijscr.2016.06.006.

2 Bischof DA,Kim Y,Dodson R,et al.Open versus minimally invasive resection of gastric GIST: a multi-institutional analysis of short- and long-term outcomes.Ann Surg Oncol,2014,21:2941-2948.DOI:10.1245/s10434-014-3733-3.

3 Kawamura H,Shibasaki S,Yoshida T,et al.Strategy of laparoscopic partial resection for gastric gastrointestinal stromal tumors according to the growth pattern.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2015,25:e175-e179.DOI:10.1097/SLE.000000000000212.

4 Rosenthal RJ, DiazAA,Arvidsson D,et al.International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of >12,000 cases.Surg Obesity Relat Dis，2012,8:8-19.DOI: 10.1016/j.soard.2011.10.019.

5 王琦,孫華文,王秋爽,等.3D腹腔鏡手術(shù)治療胃底部間質(zhì)瘤的臨床療效.中國(guó)普通外科雜志,2017,26:432-436.DOI: 10.3978/j.issn.1005-6947.2017.04.005.

6 Hirahara N,Matsubara T,Kidani A,et al.A novel technique to minimize deformation of the stomach in laparoscopic partial gastrectomy for intraluminal gastric GISTs. J Laparoendoscopic Adv Surg Tech A,2014,24:707-711.DOI: 10.1089/lap.2014.0184.

7 Fletcher CD,Berman JJ,Corless C,et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach.Hum Pathol, 2002,33:459-465.

8 Sakamoto Y,Sakaguchi Y,Akimoto H,et al.Safe laparoscopic resection of a gastric gastrointestinal stromal tumor close to the esophagogastric junction.Surgery Today,2012, 42:708-711.DOI: 10.1007/s00595-012-0121-0.

9 DeMatteo RP,Lewis JJ,Leung D,et al.Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival.Ann Surg,2000,231:51-58．

10 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組.胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療專(zhuān)家共識(shí).中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2015,35:593-598.DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.04.

11 Casali PG,Jost L,Reichardt P,et al.Gastrointestinal stromal tumours: ESMO clinical recommendations for diagnosis，treatment and follow-up.Ann Oncol,2009,20(Suppl 4):64-67.DOI:10.1093/annonc/mdp131.

12 崔明,吳齊,邢加迪,等.腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療鄰近賁門(mén)或幽門(mén)的胃間質(zhì)瘤.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9:968-971.DOI：10.3969/j.issn.1009-6604.2009.11.003.

13 Kim JW,Yoon H，Kong SH，et al. Analysis of esophageal reflux after proximal gastrectomy measured by wireless ambulatory 24-hr esophageal pH monitoring and TC-99m diisopropyliminodiacetic acid (DISIDA) scan.J Surg Oncol,2010,101:626-633.DOI:10.1002/jso.21560.

14 Milone M,Elmore U,Musella M,et al.Safety and efficacy of laparoscopic wedge gastrectomy for large gastrointestinal stromal tumors.Eur J Surg，2017,43:796-800. DOI: 10.1016/j.ejso.2017.01.005.

15 DE Vogelaere K,VAN DE Winkel N，Simoens C，et al.Intragastric SILS for GIST,a new challenge in oncologic surgery: first experiences. Anticancer Res，2013,33:3359-3363.

16 沈琳,李健,秦叔逵,等.中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013,11:1025-1032. DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.06.04.

17 Anania G,Dellachiesa L,Fabbri N,et al.Totally laparoscopic resection of a very large gastric GIST. IL Giornale Di Chirurgia,2013,34:227-230.DOI:10.11138/gchir/2013.34.7.227.

18 Parikh M,Issa R,Mccrillis A,et al.Surgical strategies that may decrease leak after laparoscopic sleeve gastrectomy: a systematic review and meta-analysis of 9991 cases.Ann Surg, 2013,257:231-237. DOI:10.1097/SLA.0b013e31826cc 714.

19 王超, 高志冬, 申占龍,等. 腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)行食管胃結(jié)合部胃腸間質(zhì)瘤切除的療效比較.中華胃腸外科雜志, 2015，18:881-884.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.09. 008.

20 李文迪,姚宏偉,賈易木,等.腹腔鏡經(jīng)胃壁胃腔內(nèi)手術(shù)治療胃底近賁門(mén)處胃腸間質(zhì)瘤.中華胃腸外科雜志, 2014,17:399-400.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.04.023.