李四金 闕長榕

據(jù)國際腎臟病學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)資料顯示，全球約有5億人存在不同程度的慢性腎臟疾病,有逐年增加的趨勢(shì)[1-2]，因免疫功能低下等原因，導(dǎo)致其消化道腫瘤的發(fā)病率較普通人群高[3-4]。尿毒癥的病人消化道腫瘤圍手術(shù)期易并發(fā)心肺功能衰竭、感染、腸吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，一直被視為手術(shù)禁忌證，使其喪失了治愈的機(jī)會(huì)。目前關(guān)于尿毒癥病人行腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)方面的報(bào)道較少，本研究回顧性分析2010年1月至2016年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院胃腸外科治療的64例直腸癌合并尿毒癥病人的臨床資料，探討病人的臨床特征,旨在提高該病治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生。

資料與方法

一、一般資料

合并直腸癌病人64例，男性41例，女性23例；年齡57～93歲，平均年齡69歲。病人均行病理活組織檢查證實(shí)為直腸癌，均有尿毒癥病史。

二、術(shù)前檢查

病人術(shù)前行心電圖、電子腸鏡、胸腹部普通或增強(qiáng)CT、盆腔磁共振、肺功能、心臟彩超等物理學(xué)檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血常規(guī)、生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、凝血、B型腦鈉肽、血?dú)夥治?、糖化血紅蛋白等檢查。所有病人均用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002,NRS-2002)復(fù)合評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)分，大于或等于3分被認(rèn)為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。6 min運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估病人的運(yùn)動(dòng)能力。

64例病人入院時(shí)臨床表現(xiàn)主要為不同程度便中帶血、大便次數(shù)增多、腹痛、腹脹。合并糖尿病者26例、原發(fā)性高血壓45例、心臟疾病31例、肺部疾病34例，同一病人合并多種疾病。NRS-2002評(píng)分≥3分者36例，<3分者28例。6 min運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)步行距離<150 m者9例，150～425 m者30例，>426 m者15例。

物理學(xué)檢查結(jié)果：64例病人術(shù)前均行電子腸鏡檢查，其中高分化腺癌25例，中分化腺癌29例，低分化腺癌10例；腫瘤位于距離肛門5 cm以上者35例，3～5 cm者29例；合并腸梗阻者12例，無腸梗阻者52例。心電圖檢查結(jié)果，9例合并心房顫動(dòng)。心臟彩超檢查結(jié)果，左室射血分?jǐn)?shù)<50%者16例，>50%者48例。肺功能檢查結(jié)果，肺功能正常者10例，輕度功能障礙15例，中度功能障礙30例，重度功能障礙9例。CT檢查結(jié)果，合并肝轉(zhuǎn)移5例，肺轉(zhuǎn)移4例，肝肺轉(zhuǎn)移1例；合并胸腔積液者4例，合并肺部感染5例。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血紅蛋白<60 g/L者有8例，60～90 g/L者31例，>90 g/L者25例。血清白蛋白<30 g/L者45例，>30 g/L者有19例；糖化血紅蛋白正常范圍內(nèi)者有41例，升高者23例。血肌酐451～707 μmol/L者54例，>707 μmol/L者10例。血?dú)夥治鰴z查結(jié)果，氧分壓<60 mmHg者6例，>60 mmHg者58例。電解質(zhì)檢查結(jié)果，合并電解質(zhì)紊亂者41例，正常者23例。

三、治療方法

1.術(shù)前處理及手術(shù)時(shí)機(jī) 入院后所有病人均進(jìn)行全身臟器功能評(píng)估及營養(yǎng)評(píng)估。對(duì)存在心功能不全者予加強(qiáng)血液透析、強(qiáng)心處理，合并肺功能不全者通過吹氣球行肺功能鍛煉，合并胸腔積液者進(jìn)行胸腔置管引流。營養(yǎng)不良者予腸內(nèi)營養(yǎng)粉口服，適當(dāng)輔以靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充白蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂等。血紅蛋白低于90 g/L，予輸懸浮紅細(xì)胞。血清白蛋白低于30 g/L，予靜脈輸注人血白蛋白至30 g/L以上。高血糖者予胰島素控制隨機(jī)血糖。術(shù)前1 d行無肝素化血液透析，避免術(shù)中滲血。當(dāng)血紅蛋白糾正至大于90 g/L，血清白蛋白大于30 g/L，隨機(jī)血糖低于10 mmol/L，心臟射血分?jǐn)?shù)50%，血?dú)夥治鲅躏柡投却笥?4%時(shí)，予行手術(shù)治療。

2.手術(shù)要點(diǎn) 均選擇行腹腔鏡下直腸癌切除手術(shù)，術(shù)中徹底止血，吻合時(shí)保證吻合口無張力，吻合口常規(guī)行術(shù)中腸鏡檢查。對(duì)合并梗阻、吻合口位置低于齒狀線2 cm及吻合口質(zhì)量不佳的病人常規(guī)行預(yù)防性末端回腸造口術(shù)。術(shù)中均于盆底留置雙套管以利手術(shù)沖洗引流。術(shù)中經(jīng)肛門留置7號(hào)氣管插管至吻合口上方行腸減壓。

3.術(shù)后處理 手術(shù)后前3 d每日常規(guī)行無肝素化血液透析，手術(shù)后第3天起行肝素化血液透析，給予適當(dāng)補(bǔ)液、使用抗生素、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持、補(bǔ)充白蛋白及對(duì)癥支持等治療。

結(jié) 果

本組64例病人均行腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)，均為保留肛門手術(shù)，其中根治性手術(shù)54例，姑息性手術(shù)10例，37例同時(shí)行腸造瘺術(shù)。本組手術(shù)時(shí)間為125～210 min，平均為146 min；術(shù)中出血量為50～800 ml，平均為310 ml。術(shù)中并發(fā)癥情況：輸尿管損傷2例，予一期縫合并行雙J管置入術(shù)；骶前大出血1例，予縫合壓迫止血。術(shù)后并發(fā)癥及治療情況：術(shù)后麻痹性腸梗阻5例，予保守治療；切口感染或全層裂開6例，予換藥或二次縫合；吻合口瘺5例，2例予保守治療成功，3例二次手術(shù)行末段回腸造口術(shù)；肺部感染14例，予抗感染處理；呼吸衰竭10例，予氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸；胸腔積液24例，行胸腔穿刺置管引流16例，8例保守治療；心功能衰竭9例，予強(qiáng)心、抗心律失常、血液透析處理；敗血癥6例，予加強(qiáng)抗感染、控制感染源處理；腦梗死1例，予內(nèi)科治療；腹腔出血2例，予二次手術(shù)止血1例，保守治療1例；同一病人可合并多種并發(fā)癥。術(shù)后5例死亡，死因：術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺2例，呼吸循環(huán)衰竭2例，敗血癥1例。經(jīng)過心肺功能鍛煉后，6 min運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)步行距離<150 m者5例，150～425 m者15例，>426 m者44例。

55例獲得隨訪，20例病人隨訪期間死亡，死因：腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移12例，尿毒癥6例，腦梗死1例，心肌梗死1例。

討 論

蛋白能量營養(yǎng)不良在尿毒癥病人中是非常普遍的問題，會(huì)增加病人的病死率[5-7]，術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估。我們采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦的NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，該系統(tǒng)已在國內(nèi)其他單位使用[8]。文獻(xiàn)顯示對(duì)于評(píng)分大于3分的病人更可能發(fā)生直腸癌術(shù)后吻合口瘺[9]，因此需常規(guī)行術(shù)前營養(yǎng)支持，無腸梗阻者首選腸內(nèi)營養(yǎng)[10]，我們采用口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉的方法,合并梗阻者行靜脈營養(yǎng)。血清白蛋白是重要的營養(yǎng)指標(biāo)，持續(xù)的低蛋白血癥會(huì)增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。多數(shù)尿毒癥病人合并低蛋白血癥，本組小于30 g/L的病人比例達(dá)70.3%，因此術(shù)前及術(shù)后應(yīng)盡量補(bǔ)充白蛋白至正常水平。

文獻(xiàn)顯示心血管及肺部并發(fā)癥是尿毒癥病人最常見的死亡原因[13]，因此術(shù)前心肺評(píng)估及功能鍛煉尤為重要，本組病人均常規(guī)行心臟彩超及肺功能檢查進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于心肺功能低下者我們采取爬樓梯及吹氣球進(jìn)行鍛煉，經(jīng)過規(guī)律訓(xùn)練后，6 min行走距離實(shí)驗(yàn)結(jié)果明顯改善。尿毒癥病人術(shù)后呼吸衰竭比例明顯升高，且常與肺部感染同時(shí)存在，早期氣管切開及呼吸機(jī)輔助呼吸是搶救此類病人的安全有效措施，臨床中多數(shù)醫(yī)務(wù)人員卻很忌諱，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病人死亡。胸腔積液是此類病人術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，本組發(fā)生率達(dá)37.5%，因此對(duì)于胸部CT檢查有明顯積液者，行胸腔穿刺置管引流。

吻合口愈合良好是合并尿毒癥的直腸癌病人手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中應(yīng)盡量做到吻合口“空、松、通”，同時(shí)保證良好的血運(yùn)而又不出血[14]，確保高質(zhì)量的吻合，因此我們術(shù)中常規(guī)游離降結(jié)腸至脾曲，吻合結(jié)束后常規(guī)行術(shù)中電子腸鏡檢查吻合口質(zhì)量，對(duì)有出血、漏氣的吻合口立即行腹腔鏡下或經(jīng)肛門直視下縫合止血加固，必要時(shí)行預(yù)防性腸造口。文獻(xiàn)顯示直視下檢查吻合口質(zhì)量并進(jìn)行預(yù)處理可有效降低吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率，為預(yù)防性腸造口的適應(yīng)證提供臨床依據(jù)[15]。對(duì)于低位直腸癌、合并明顯梗阻及吻合口質(zhì)量差的病人我們常規(guī)性行預(yù)防性末段回腸造口術(shù)，減少吻合口瘺的發(fā)生率[16]。未行預(yù)防性腸造口者，我們采用經(jīng)肛門留置7號(hào)氣管插管至吻合口上方行腸減壓5 d，并行持續(xù)低負(fù)壓吸引，同時(shí)盆腔留置雙套管，一旦吻合口瘺發(fā)生，可行持續(xù)的沖洗引流，減少毒素吸收。文獻(xiàn)顯示，經(jīng)肛門放置引流管能夠有效降低直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[17]。

感染是尿毒癥合并直腸癌病人術(shù)后面臨的又一致命并發(fā)癥，文獻(xiàn)顯示，尿毒癥病人院內(nèi)感染發(fā)生率明顯增加[18]，因此應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全身支持療法，改善營養(yǎng)，糾正貧血，強(qiáng)化血糖控制，提高病人整體抗感染能力，對(duì)已發(fā)生感染的病人要及時(shí)做病原學(xué)檢查，合理使用抗生素，同時(shí)避免濫用抗生素。血液透析是尿毒癥合并直腸癌病人圍手術(shù)期處理的重要環(huán)節(jié)，因肝素化血液透析會(huì)引起創(chuàng)面的出血，因此我們?cè)谑中g(shù)前1 d及術(shù)后3 d內(nèi)每日均行無肝素化血液透析。因無肝素化血液透析可能造成透析不充分，我們采取每日監(jiān)測病人小腿周徑及體重變化，結(jié)合中心靜脈壓的測量，進(jìn)行透析程度的判斷，透析不充分病人應(yīng)增加透析次數(shù)。

總之，對(duì)于合并尿毒癥的直腸癌病人，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，但通過充分的術(shù)前評(píng)估，術(shù)前心肺功能鍛煉，加強(qiáng)圍手術(shù)期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持，確保手術(shù)吻合口的高質(zhì)量，加強(qiáng)抗感染，充分的血液透析，可減少術(shù)后并發(fā)癥，降低病死率，已不完全是手術(shù)禁忌證。