南姬 王強

【摘要】經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是一種成熟的冠心病治療方法，可以很好的實現(xiàn)血運重建，顯著的改善患者的生活質(zhì)量，降低病殘率以及死亡率[1]。雖然PCI術(shù)后患者冠脈狹窄的問題得以解決，但某些癥狀如胸悶、憋氣、乏力等卻沒有減輕[2]。西醫(yī)認(rèn)為PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛與支架再狹窄、合并冠脈微血管病變、炎癥反應(yīng)等原因相關(guān)，而中醫(yī)則將PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛歸于“胸痹”范疇。關(guān)于PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的中醫(yī)證候?qū)W研究如今仍沒有統(tǒng)一的證型標(biāo)準(zhǔn)，吾師王強主任醫(yī)師對于冠心病介入治療及運用中藥治療患者術(shù)后再發(fā)心絞痛具有豐富的經(jīng)驗，認(rèn)為該病的中醫(yī)病機仍屬本虛標(biāo)實證，本虛主要以氣虛為主，標(biāo)實則為血瘀、痰濁，在臨床中，根據(jù)患者行PCI術(shù)的原因、植入支架的部位及個數(shù)、臨床表現(xiàn)、服用西藥的情況、是否合并其他疾病、以及患者舌脈動態(tài)的變化等多方面情況進(jìn)行辨證論治，中藥靈活加減，每獲良效?，F(xiàn)就一例PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛氣虛血瘀證的醫(yī)案，論述吾師辨證論治的思路及中藥運用之法，現(xiàn)報告如下。

【關(guān)鍵詞】PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛；中醫(yī)治療；醫(yī)案

【中圖分類號】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.36..02

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案

2017年11月25日，黃某，男，79歲，主訴：活動后胸悶、憋氣5天。病例特點：患者于2012年因胸悶、憋氣間作17年余，遂于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科住院治療，期間行PCI示冠脈三支病變，且右冠狀動脈主干50%狹窄，故于回旋支、前降支各植入1枚支架，癥狀較前緩解后出院。近5天患者活動后出現(xiàn)胸悶、憋氣等癥狀，為求中醫(yī)藥治療遂于今日就診于吾師門診，現(xiàn)癥：患者神情，精神可，活動后胸悶、憋氣，無心慌、胸背痛等不適，頭暈，胃脹，無惡心、嘔吐，雙下肢發(fā)麻、怕涼，納可，寐尚安，二便調(diào)，舌紫暗，苔薄白，脈細(xì)滑。查體：血壓：125/52 mmHg，心率：60次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，腹軟無殊，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，I、AVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.1 mv，T波低平、倒置。既往史：冠心病史20余年，目前規(guī)律服用阿司匹林腸溶片0.1 g Qd，單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg Qd，酒石酸美托洛爾片12.5 mg Qd，瑞舒伐他汀鈣片5 mg Qn；2型糖尿病病史16年余，空腹血糖最高達(dá)12 mmol/L，餐后血糖最高達(dá)20 mmol/L，現(xiàn)注射“來得時17U Qn”，口服“糖適平 早1片，午、晚各2片，卡博平2片 Tid”，空腹血糖控制在6 mmol/L，餐后2h血糖控制在10～12 mmol/L。高血壓病史10年余，血壓最高達(dá)180/70 mmHg，現(xiàn)口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪片62.5 mg Qd、非洛地平緩釋片2.5 mg 17：00口服，血壓控制在130/55 mmHg左右。

1.2 診治經(jīng)過

結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，可明確診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠脈三支病變、PCI術(shù)后、心絞痛、心功能II級、2型糖尿病、高血壓，結(jié)合患者的證候及舌脈，可以診斷為：胸痹心痛，氣虛血瘀證。該患者高齡，“男子八八，形體皆極”，加之三年前行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)，且既往有高血壓、糖尿病等病史，使患者正氣大衰，氣虛則運血無力，脈道失養(yǎng)而滯澀，日久則成瘀血，阻滯經(jīng)脈，脈絡(luò)不通，瘀血結(jié)于胸中，不通則痛，終成胸痹之證。

2 治 療

以中藥湯劑為主，具體方藥為：生黃芪20 g、熟地

30 g、丹參20 g、醋延胡索15 g、川芎15 g、郁金15 g、天麻10 g、鉤藤10 g后下、柴胡10 g、粉葛20 g、菟絲子

15 g、鹽杜仲15 g、枸杞子15 g、酒萸肉15 g、槲寄生15 g、知母10 g、木香10 g、降香10 g后下、川楝子10 g、牛膝15 g、地龍15 g，七付。該患者屬氣虛血瘀證，以氣虛為本，包括心、脾、腎虛，氣虛則鼓動無力，使血行瘀滯，以瘀阻脈絡(luò)為標(biāo)，不能因其舌質(zhì)紫暗、脈象滑的瘀象便一味予活血化瘀治療，使正氣更加耗損，所以治療應(yīng)以補虛為本，氣行則瘀血自行。該方中重用黃芪，其甘溫，為補中益氣之要藥，且現(xiàn)代藥理研究[3]表明，黃芪能增強心肌收縮力，保護心血管系統(tǒng)，擴張冠狀動脈及外周血管；熟地黃，歸肝、腎二經(jīng)，補陰益精以生血，兩者協(xié)同補氣養(yǎng)陰以治虛為本，以丹參去瘀生新，正如《本草綱目》謂其“能破宿血，補新血”，川芎、延胡索以行氣活血，患者頭暈加之下肢發(fā)麻、怕涼，為陰虛陽亢所作，故以天麻、鉤藤平抑肝陽，柴胡、葛根升舉陽氣，升降平衡，以防潛陽太過，加菟絲子、鹽杜仲、枸杞子、酒萸肉、槲寄生補腎之陰陽，既可治療患者胸痹之心腎陰虛不足，也可治下肢發(fā)涼怕冷之腎陽不足，佐知母以防過于溫燥，牛膝一方面活血通經(jīng)以治胸痹，一方面補肝腎強筋骨，且引火下行能治眩暈，木香、川楝子行氣以除胃脹，地龍既可熄風(fēng)以治頭暈，也可通絡(luò)治療血脈不暢。二診：2017年12月2日，患者復(fù)診，自訴活動后胸悶、憋氣癥狀較前減輕，胃脹減輕，頭暈仍有，雙下肢發(fā)麻、怕涼，納可，寐安，二便調(diào)。舌暗淡，苔薄白，脈弦滑?；颊呙}象由之前的細(xì)滑變?yōu)橄一瑲馓摪Y狀略見減輕，但并非一周便可痊愈，故繼在原方基礎(chǔ)上加黃芩片15 g，既可以防補腎之陰陽的諸藥過于溫燥，也可以清上焦之火以治眩暈，繼服七付。三診：2017年12月9日，患者三診，自訴運動耐量較前增加，癥狀緩解，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。方藥在原方基礎(chǔ)上將熟地減半，加黨參15 g、紅花10 g，繼服七付，煎藥方法同前。三診時患者心絞痛癥狀明顯改善，且活動耐量較前增加，生活質(zhì)量大大提高?；颊呙}象雖由之前的細(xì)滑變?yōu)橄一釒熣J(rèn)為該患者的證型仍屬本虛標(biāo)實，氣陰兩虛之證，治療重點仍應(yīng)在補本虛之不足，兼顧去標(biāo)實之瘀血，故在原方基礎(chǔ)上加黨參平補氣血陰津，將熟地劑量減半，以防性質(zhì)黏膩有礙消化，故生黃芪、黨參、熟地三者共奏補氣血兩虛之效；再加紅花10 g，既可合丹參活血通經(jīng)，祛瘀止痛，以防患者胸痹疼痛發(fā)作，且現(xiàn)代藥理研究表明[4]，紅花的成分可以增加冠脈流量和心肌營養(yǎng)性血流量，且能保護和改善心肌缺血，縮小心肌梗死范圍，其紅花黃色素等能擴張周圍血管、降低血壓。

總體來說，PCI是目前實現(xiàn)冠脈血運重建的有效手段之一，可以恢復(fù)冠脈的局部狹窄閉塞，擴充冠脈血流，改善心肌缺血癥狀。然而盡管PCI改善了冠脈狹窄的問題，在一定程度上使冠心病患者的標(biāo)實癥狀得以減輕，但冠心病本虛標(biāo)實的病機特點并沒有改變，因此PCI術(shù)后繼續(xù)補虛治本非常有必要。吾師根據(jù)患者行PCI術(shù)的原因、植入支架的部位及個數(shù)、臨床表現(xiàn)、服用西藥的情況、是否合并其他疾病等多方面情況進(jìn)行辨證論治，希望通過整體調(diào)理、治本緩標(biāo)以達(dá)到緩解心絞痛癥狀、減少危險因素的影響、減少西藥的用量及不良反應(yīng)，從而提高患者的生活質(zhì)量，預(yù)防或減少再狹窄、再梗死。

參考文獻(xiàn)

[1] 李 巍.PCI術(shù)后再狹窄的病理生理及其危險因素[J].中國動脈硬化雜志，2013，21（4）：375.

[2] 李世林，程 偉，王 鵬.冠心病藥物洗脫支架植入患者介入前后中醫(yī)證型變化的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8（2）：151-152.

[3] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：429.

[4] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：323.

本文編輯：趙小龍