欒姝

【摘要】目的 為1例腦梗死長期臥床患者制定個(gè)體化家庭康復(fù)護(hù)理方案。方法 向患者家屬發(fā)放家庭康復(fù)護(hù)理宣傳冊和視頻教程，在家屬了解家庭康復(fù)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，進(jìn)行實(shí)踐指導(dǎo)，并觀察效果。結(jié)果 三年后該患者在自理能力、肌力、精神等各方面均有了不同程度的提高和改善。結(jié)論 家庭康復(fù)護(hù)理確實(shí)對腦梗死長期臥床患者功能的改善、生活質(zhì)量的提高、生命的延長有著良好的效果[1]。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；長期臥床；家庭康復(fù)護(hù)理

【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.2..02

腦卒中（Stroke）分為缺血性腦卒中（CIS）和出血性腦卒中（ICH）[1]，缺血性腦卒中又稱為腦梗死（CI）[2]。據(jù)報(bào)道，中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中，70%～85%的腦卒中生存者不同程度地喪失生活和工作能力[3-4]。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法[5]。然而，大多數(shù)首次發(fā)病的患者及其家屬缺乏康復(fù)意識和護(hù)理知識，使患者遺留了不同程度的繼發(fā)性廢用綜合征（如：偏癱、偏盲、失語等）和并發(fā)癥（如：褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、呼吸道感染等），嚴(yán)重的影響了患者的生命質(zhì)量。目前，腦卒中康復(fù)護(hù)理的相關(guān)報(bào)道大多針對患病早期的患者，而對于忽視早期治療已造成廢用綜合征甚至長期臥床患者的康復(fù)護(hù)理未見報(bào)道。本文即是通過缺乏康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)家庭的1例長期臥床腦梗死患者，針對其癥狀，予以為期三年的個(gè)體化家庭康復(fù)護(hù)理實(shí)踐指導(dǎo)和隨訪，在家屬的積極配合下，患者在各方面得到改善，效果顯著，意義深遠(yuǎn)。

1 病例介紹

患者男，60歲，無既往病史，2014年9月1日出現(xiàn)昏睡，尿失禁現(xiàn)象，就診于丹東市中心醫(yī)院，查體：

T 36.3℃，P 62次/分，BP 172/90 mmHg，SpO2 96%。中度昏迷，問話無反應(yīng)，強(qiáng)烈疼痛刺激有反應(yīng)，左眼縮瞳（直徑1.5 mm），右眼縮瞳（直徑2.0 mm），對光反射消失，四肢肌張力增高，刺激四肢無明顯活動。肱二頭肌反射和膝腱反射均為（L++R++），巴氏征（L+R+）。核磁共振確診為急性腦干梗死。入院后給予心電血壓血氧檢測，鼻飼、導(dǎo)尿，脫水降壓、清除自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集對癥治療。并輔以預(yù)防感染、抗炎、抑酸、保護(hù)胃黏膜、降壓治療。17天后，患者生命體征穩(wěn)定，處于中淺昏迷狀態(tài)，查體不合作，雙側(cè)瞳孔等大正圓（直徑3.0 mm），對光反射遲鈍，球結(jié)膜水腫，四肢張力正常，肌力0級，巴氏征（L+R+），患者臥床，醫(yī)生建議出院，并留置導(dǎo)尿管、鼻飼。

患者出院后，由親屬護(hù)理。患病第40天，患者逐漸恢復(fù)意識，能睜開右眼，左眼微閉且斜視，雙眼視物清晰，反應(yīng)遲鈍。由于家屬缺乏康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，致使患者時(shí)常出現(xiàn)胃出血、肺內(nèi)感染、尿路感染等并發(fā)癥。半年后，患者面部、四肢肌肉萎縮明顯，不會張口、伸舌等動作，頸軟，消瘦。自2015年3月8日起，患者家屬在我校醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)師、執(zhí)業(yè)藥師和營養(yǎng)師的悉心指導(dǎo)下對患者進(jìn)行了為時(shí)三年的家庭康復(fù)護(hù)理，目前，患者恢復(fù)情況良好。

2 家庭康復(fù)護(hù)理措施

2.1 家庭康復(fù)護(hù)理知識宣傳

向患者家屬講解對于長期臥床患者實(shí)施家庭康復(fù)護(hù)理的重要性，發(fā)放家庭康復(fù)護(hù)理宣傳冊和視頻教程，使家屬初步了解腦梗死的發(fā)病原因、二次復(fù)發(fā)的預(yù)防、腦卒中急救方法、長期癱瘓患者的日常護(hù)理方法和康復(fù)方法等相關(guān)知識。

2.2 家庭康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)

2.2.1 飲食指導(dǎo)

患有心腦血管疾病的患者宜于食用清淡、低鹽、低脂和粗纖維食品。烹飪方式以燉、煮、熬、蒸為宜。推薦患者每天食用多種果蔬，常食五谷類、薯類、魚類、藻類、菌類食品，適量食用肉類。三餐之間適當(dāng)飲水。依據(jù)《中國居民膳食指南（2017）》中國老年人膳食指南，并且考慮到患者吞咽困難、易嗆咳、身體消瘦等實(shí)際情況，我校營養(yǎng)師為其制定了健康食譜，并推薦應(yīng)用了便于訓(xùn)練吞咽功能的糊狀或糕狀飲食。根據(jù)患者吞咽恢復(fù)情況和嗆咳減少程度，將糊狀飲食的稠稀程度進(jìn)行階段性調(diào)整，待患者吞咽順暢，嗆咳明顯改善后，正常飲食。餐后半小時(shí)家屬需輕柔患者腹部，助其消化，適度運(yùn)動。

2.2.2 用藥指導(dǎo)

本例患者是在高血壓、高血脂基礎(chǔ)上發(fā)生的腦卒中，遵照醫(yī)囑每日定時(shí)監(jiān)測血壓，定期復(fù)查血脂、肝功、腎功，藥師指導(dǎo)合理、規(guī)律應(yīng)用硝苯地平緩釋片、阿托伐他汀鈣和拜阿司匹林，同時(shí)配合活血化瘀、舒筋活絡(luò)的中藥散劑，以改善患者心腦循環(huán)和中風(fēng)后遺癥。目前，患者血壓、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)控制良好。

2.2.3 肢體功能位的擺放

肢體功能位的擺放可有效預(yù)防偏癱肢體的并發(fā)癥，如肩關(guān)節(jié)半脫位、肩疼痛、肌肉攣縮、足內(nèi)翻、足下垂等[1]。除此之外，勤翻身、按摩、使用氣褥子能夠有效預(yù)防褥瘡?；颊呒覍賲⒄罩w功能位擺放視頻進(jìn)行操作，同時(shí)我校醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指導(dǎo)糾錯。提示家屬，針對吞咽有困難的患者適宜側(cè)臥位，盡量不采取仰臥位，以免患者口中的食物殘?jiān)⑼僖夯蚩瘸龅奶狄旱任牒粑酪l(fā)嗆咳，甚至呼吸阻滯。鑒于該患者為右側(cè)患肢，右臂攣縮彎曲、右腿強(qiáng)直伸展的特點(diǎn)，在側(cè)臥時(shí)保持患者右臂伸展、右腿彎曲?；颊呤軌翰课灰?jīng)常按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，或墊棉圈，減少壓力。

2.2.4 功能訓(xùn)練

吞咽訓(xùn)練：吞咽困難是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道，腦干卒中吞咽困難的發(fā)生率為51%。吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可并發(fā)墜積性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、脫水、甚則窒息等，危及患者生命[6]。該例患者長期無咀嚼、無面部動作、不張嘴、不說話，從而導(dǎo)致其面部、口舌、咽部肌群廢用性萎縮。我們首先采用口腔、面部肌肉的運(yùn)動訓(xùn)練、舌部訓(xùn)練、軟腭訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、提喉訓(xùn)練、吸吮訓(xùn)練等方法改善肌肉萎縮，待患者能夠做張口、伸舌動作、吞咽動作之后，進(jìn)行攝食訓(xùn)練。歷經(jīng)7個(gè)月吞咽訓(xùn)練，患者成功撤除鼻飼管。目前已能正常飲食，嗆咳次數(shù)明顯減少。

肢體功能訓(xùn)練：長期臥床的患者，適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動不僅可以緩解由患肢肌肉痙攣所引發(fā)的疼痛，還能改善患者的心肺功能，減少痰量，從而有效的防止肺炎?？紤]到該患者長期不運(yùn)動，健側(cè)肢體無力，患側(cè)上下肢已經(jīng)出現(xiàn)萎縮，足內(nèi)翻，右臂無法伸展，右腿比左腿短一寸，兩腿無法分開等情況，首先示范指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行肌肉按摩和關(guān)節(jié)松動，每日3次，每次30 min。待患者能夠伸展四肢后，輔助患者做Bobath握手、橋式運(yùn)動、翻身、爬行等運(yùn)動。每日在家屬看護(hù)的情況下，讓患者把床邊坐直、借助站立架站立，根據(jù)患者情況斟酌坐、立時(shí)間。待患者足內(nèi)翻校正之后，攙扶患者，輔助患側(cè)下肢進(jìn)行蹲坐、行走訓(xùn)練。經(jīng)常組織小區(qū)內(nèi)的病友一同參與能夠讓患者動腦動手的娛樂活動。鼓勵患者做所能及的事情。

語言功能訓(xùn)練：該患者有構(gòu)音障礙，不會張口、伸舌動作，鑒于此種情況，起初與患者交流采取開放式提問，患者手勢應(yīng)答。隨后對患者實(shí)施腹式呼吸訓(xùn)練、按壓腹部進(jìn)行單音節(jié)發(fā)音練習(xí)、時(shí)常與患者交流，開展話題訓(xùn)練、唱歌訓(xùn)練。與此同時(shí)，對患者的進(jìn)步要給予肯定，必要時(shí)給予獎勵。歷經(jīng)1年半的訓(xùn)練，患者語言功能逐漸恢復(fù)，目前能夠正常交流。

2.2.5 心理疏導(dǎo)

腦卒中患者大多存在悲觀、焦慮、恐懼、失落、易怒等不同程度的心理障礙[7]，在康復(fù)護(hù)理過程中我們發(fā)現(xiàn)該患者性情溫和，但容易激動或被驚嚇、對事物很敏感、惰性強(qiáng)，未進(jìn)行家庭康復(fù)護(hù)理之前較為悲觀，意志消沉，害怕自己被拋棄，自主鍛煉能力差。針對這種情況，我們采取讓病友和患者最信任的親屬進(jìn)行曉之以理動之以情的勸解寬慰，使患者正確面對病情，消除心理障礙，堅(jiān)定戰(zhàn)勝困難的信心。多給予患者無微不至的關(guān)懷，使患者明白自己的健康對家人和朋友具有重要的意義。親屬也可以時(shí)常讓患者幫助完成一些力所能及的事情，使其得到幫助別人的認(rèn)同感。該患者的日?？祻?fù)護(hù)理工作任務(wù)重，給家屬帶來了沉重的思想負(fù)擔(dān)，隨之產(chǎn)生的消極情緒也會嚴(yán)重影響到敏感的患者，所以心理疏導(dǎo)不僅僅針對患者，家屬也同樣需要排解。經(jīng)過定期的心理疏導(dǎo)，患者積極配合康復(fù)護(hù)理，精神狀態(tài)良好。

3 結(jié)果與結(jié)論

歷時(shí)三年的家庭康復(fù)護(hù)理，雖然患者還不能夠完全自理，但在各個(gè)方面有著不同程度的改善和提高：目前，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力1級。已經(jīng)能夠正常語言交流，正常飲食，嗆咳次數(shù)和痰液量明顯減少，家屬攙扶并輔助其患肢行走。此期間無肺內(nèi)感染、消化道出血、肌肉萎縮、水腫等并發(fā)癥，無壓瘡、濕疹復(fù)發(fā)，經(jīng)體檢Bp 120/80 mmHg、TG 1.08 mmol/L、TC 4.80 mmol/L、HDL-C 1.50 mmol/L、LDL-C 2.90 mmol/L、空腹血糖5.06 mmol/L等各項(xiàng)指標(biāo)正常。患者樂觀風(fēng)趣，精神飽滿，容光煥發(fā)。家庭康復(fù)護(hù)理方法適用于長期臥床的腦梗死患者，該方法對患者功能的改善、生活質(zhì)量的提高、生命的延長有著良好的效果。

4 體 會

腦卒中長期臥床患者的康復(fù)護(hù)理具有周期長、見效慢、費(fèi)用高的特點(diǎn)。目前，在一些腦卒中高發(fā)的三四線城市，專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)并未納入醫(yī)療保障體系，康復(fù)護(hù)理費(fèi)用高達(dá)約1萬元/月，普通的患者家庭難以負(fù)擔(dān)。相比之下，社區(qū)康復(fù)護(hù)理費(fèi)較低，但是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員有限，從而導(dǎo)致社區(qū)康復(fù)護(hù)理在很多城市難于推廣實(shí)施。鑒于現(xiàn)狀，建議社區(qū)向轄區(qū)內(nèi)持有殘疾證的腦卒中患者家庭推廣家庭康復(fù)護(hù)理光盤和視頻，同時(shí)聯(lián)合各大醫(yī)學(xué)院校師生和醫(yī)護(hù)人員利用專業(yè)所長為患者制定個(gè)體化家庭康復(fù)護(hù)理方案，定期進(jìn)行示范指導(dǎo)和隨訪。此方法若能得到推廣，不僅能夠改善患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量，還能減輕社會負(fù)擔(dān)和家庭的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也是給各大醫(yī)學(xué)院校的師生提供了很好的社會實(shí)踐課題。

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本文編輯：李 豆