劉震 阮林

【關(guān)鍵詞】氣管插管；會(huì)厭；巨大腫物

【中圖分類(lèi)號(hào)】R739.63 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.02..01

患者，女，53歲，體重61公斤，入院診斷為左腎腫物性質(zhì)待查，擬在全麻下行腹腔鏡下左腎部分切除術(shù)。患者既往無(wú)聲音嘶啞，無(wú)咽喉部不適，無(wú)胸悶憋氣。甲頦間

距6 cm，Mallampati分級(jí)Ⅲ級(jí)，麻醉前評(píng)估存在喉鏡暴露困難，擬用視可尼喉鏡行明視插管。

患者入手術(shù)室時(shí)HR78次/分，BP130/75 mmHg，

SPO2 97%，RR20次/分。右上肢建立靜脈通道，左橈動(dòng)脈穿刺并置管。面罩吸氧2 L/min，采用靜脈快誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖4 mg、芬太尼0.1 mg、丙泊酚80 mg、順式阿曲庫(kù)銨

20 mg。患者自主呼吸消失后手控通氣，潮氣量480 ml，頻率20次/分，SPO2 100%，氣道壓力14～18 cm H2O，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。鎮(zhèn)靜和肌松滿(mǎn)意后，擬行氣管插管（ID7.0）。將視可尼喉鏡置入口腔后，見(jiàn)會(huì)厭處一巨大腫物，將聲門(mén)口從左側(cè)大部分堵塞。腫物大小約3 cm×2.5 cm×2 cm，充血呈紅色，性質(zhì)不明。在做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備后用纖支鏡繞過(guò)腫物進(jìn)行插管，鏡頭前端接觸腫物后有少量出血。和上級(jí)醫(yī)師及頭頸外科醫(yī)師溝通后，判斷插管可能會(huì)引起腫物出血或脫落堵塞氣道。考慮到手術(shù)為擇期手術(shù)且麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，與家屬溝通后決定暫停麻醉和手術(shù)。退出視可尼，行面罩手控通氣。給予納洛酮0.3 mg、新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg、地塞米松10 mg，并密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。給藥后15 min后患者自主呼吸開(kāi)始恢復(fù)，20 min后患者清醒，自主呼吸完全恢復(fù)，肌力Ⅴ級(jí)。觀察30 min后患者生命體征平穩(wěn)，送回病房。回病房后給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)及全麻術(shù)后護(hù)理。

術(shù)后第二日，患者行鼻咽喉鏡檢查：左側(cè)會(huì)厭舌面見(jiàn)腫物隆起，表面不平，因腫物遮擋無(wú)法觀察聲門(mén)情況，腫物質(zhì)脆，活檢四塊送病理檢查（圖1）。診斷提示：會(huì)厭腫物。病理結(jié)果提示：黏膜下淋巴組織增生。頭頸外科會(huì)診后建議氣管切開(kāi)后行經(jīng)頸會(huì)厭腫物切除術(shù)。兩周后，患者在我院氣管切開(kāi)后全麻下行經(jīng)頸會(huì)厭腫物切除術(shù)，過(guò)程順利，預(yù)后好。一個(gè)月后患者在我院于全麻下行腹腔鏡下左腎部分切除術(shù)，預(yù)后好，于10天后出院。

討論 本例患者術(shù)前無(wú)聲嘶、無(wú)咽喉部不適、無(wú)呼吸困難。術(shù)前未引起重視，導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)后才發(fā)現(xiàn)會(huì)厭腫物遮擋聲門(mén)，增大了麻醉過(guò)程中腫物破裂或出血引起氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。考慮到插管會(huì)引起腫物脫落或出血，停止手術(shù)后復(fù)蘇并送回病房，給患者及家屬帶來(lái)了精神和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。舌根、會(huì)厭及相鄰組織出現(xiàn)淋巴組織增生時(shí)患者通常表現(xiàn)為咽部有異物感，干咳、聲嘶、胸悶憋氣等表現(xiàn)。但該患者術(shù)前主訴無(wú)特殊，這就增大了診斷的難度。對(duì)于此類(lèi)病人，我們建議術(shù)前行鼻咽喉鏡檢查，插管利用可視設(shè)備進(jìn)行引導(dǎo)，避免因盲探對(duì)聲門(mén)及其周?chē)斐蓳p傷。

本例患者采用視可尼插管，可以清晰地觀察到聲門(mén)周?chē)那闆r。避免了因普通喉鏡暴露或者盲探插管造成的腫物破裂出血堵塞氣道的發(fā)生。視可尼喉鏡（Shikani Optical Stylet，SOS）是一種半硬式高分辨率光學(xué)纖維氣管插管內(nèi)窺鏡 [1]，可提供即時(shí)可視的口腔和氣道解剖成像，且成像清晰便于操作。適用于聲門(mén)高的患者、頸椎活動(dòng)受限的患者、殘齒的患者、張口受限的患者、肥胖的患者、會(huì)厭肥大、增生等喉結(jié)結(jié)構(gòu)異常的患者等[2，3]。視可尼喉鏡的可塑型鏡桿能夠讓鏡頭能更好地指向聲門(mén)；對(duì)患者口腔及氣道的損傷小且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；在插管成功率和插管時(shí)間上有明顯優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合纖支鏡使用是我們解決困難氣管插管的常用方法[4]。

參考文獻(xiàn)

[1] Phua D S， Mah C L， Wang C F. The Shikani optical stylet as an alternative to the GlideScope ?；， videolaryngoscope in simulated difficult intubations–a randomised controlled trial[J].Anaesthesia，2012， 67（4）：402-6.

[2] 昝京偉，肖賽松，張 捷，等.全麻誘導(dǎo)后發(fā)現(xiàn)聲門(mén)口腫物一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（3）：312.

[3] Lin N，Li M， Shi S，et al.Shikani Seeing Optical Stylet-aided tracheal intubation in patients with a large epiglottic cyst[J].Chinese Medical Journal，2011，124（17）：2795-2798.

[4] 溫 超.視可尼可視喉鏡的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（13）：2409-2411.

本文編輯：吳宏艷