黃法初

【摘要】目的 探討早期氣管切開術(shù)治療老年重型顱腦損傷的臨床療效。方法 選擇我院50例老年重型顱腦損傷患者為研究對象，依據(jù)通氣方法不同將入選病例分為實(shí)驗(yàn)組（早期氣管切開術(shù)，25例）和對照組（早期氣管插管術(shù)，25例）。觀察和對比兩組患者的療效及并發(fā)癥。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者的重殘死亡率與對照組相比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；其痰痂發(fā)生率、應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間、SpO2等方面與對照組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期氣管切開術(shù)治療老年重型顱腦損傷效果確切，有助于縮短治療時(shí)間、減少并發(fā)癥，對改善患者預(yù)后具有積極作用，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】老年；重型顱腦損傷；早期氣管切開術(shù)；療效

【中圖分類號】R741 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.36..02

【Abstract】Objective To investigate the clinical efficacy of early tracheotomy in the treatment of severe craniocerebral injury in the elderly. Methods 50 patients with severe craniocerebral injury in our hospital were studied.according to the different ventilation methods，the selected cases were divided into experimental group （early tracheotomy， 25 cases） and control group （early tracheal intubation， 25 cases）.the effects of two groups were compared and observed， and the basic therapeutic indexes and complications were statistically analyzed.Results In experimental group，the mortality of the severe disability and control group showed no significant difference （P>0.05）；The incidence of sputum scab， ventilator time， hospitalization time and SpO2 were statistically different from those in the control group（P<0.05）. Conclusion Early tracheostomy is effective in treating severe craniocerebral injury in the elderly.It helps shorten the treatment time and reduce complications， and has a positive effect on improving the prognosis of patients. It is worth promoting.

【Key words】Old age；Severe craniocerebral injury；Early tracheotomy；Curative effect

重型顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起的嚴(yán)重顱腦組織損傷，屬臨床常見急危重癥，具有發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，致殘致死率高。氣管切開術(shù)解除呼吸困難的一種常見手術(shù)，可有效保持呼吸通暢，改善缺氧，是臨床救治重型顱腦損傷的重要手段，尤其適用于老年呼吸功能差的患者，對挽救患者生命具有重要意義[1]。我院近年予以老年重型顱腦損傷患者早期氣管切開術(shù)取得理想治療效果，本文現(xiàn)對此進(jìn)行分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院50例老年重型顱腦損傷患者為研究對象，依據(jù)通氣方法不同將入選病例分為實(shí)驗(yàn)組和對照組兩組。實(shí)驗(yàn)組（25例）：男12例，女13例；年齡60～90歲，平均（74.1±5.2）歲；損傷至入院時(shí)間0.5～1.9 h，平均（1.1±0.3）h；入院急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）

17～28分，平均（24.2±2.0）分；入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）4～8分，平均（6.5±0.7）分；閉合性損傷22例，開放性損傷3例；合并慢性疾病14例。對照組（25例）：男13例，女12例；年齡61～88歲，平均（73.8±5.5）歲；損傷至入院時(shí)間0.5～1.8 h，平均（1.0±0.4）h；入院APACHE Ⅱ評分17～26分，平均（23.7±1.6）分；入院GCS評分4～8分，平均（6.6±0.5）分；閉合性損傷23例，開放性損傷2例；合并慢性疾病15例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①明確頭部外傷史，伴生命體征改變、意識障礙、瞳孔散大、陽性系統(tǒng)體征等，影像學(xué)檢查確診顱腦損傷；②入院GCS≤8分，患者持續(xù)昏迷6 h以上或清醒后再次昏迷，符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；③簽署知情同意書；④倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他部位嚴(yán)重多發(fā)傷；②入院時(shí)瀕死或死亡，GCS≤3分；③合并嚴(yán)重原發(fā)疾?。虎茴i髓損傷；⑤合并感染或感染傾向。

1.4 方法

（1）實(shí)驗(yàn)組（早期氣管切開術(shù)）：本組患者均于顱腦損傷后24 h內(nèi)行氣管切開術(shù)?；颊叱Ｒ?guī)術(shù)前準(zhǔn)備，取仰臥位，頭部正中固定，肩下墊枕，頭后仰，頸部過伸，使氣管接近皮膚，方便暴露。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉（已無知覺者可不予麻醉），頸前正中線自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處作直切口，切開皮膚及皮下組織。分離氣管前組織，充分暴露氣管，于2～4氣管環(huán)處切開氣管，注意刀尖勿插入過深，防止損傷氣管后壁和食管。撐開氣管切口，插入合適規(guī)格的氣管套管，退出管芯，放入內(nèi)管。術(shù)后洗凈呼吸道分泌物，確認(rèn)無出血后，常規(guī)創(chuàng)口處理，連接呼吸機(jī)。

（2）對照組（早期氣管插管術(shù)）：本組患者氣管插管時(shí)間同實(shí)驗(yàn)組。插管前，取出患者活動義齒，做好牙齦保護(hù)。插管時(shí)，患者仰臥位，肩部墊枕，頭后仰，頸部過伸，使口腔、咽喉和氣管接近一條直線，保持頭頸部穩(wěn)定。置入喉鏡，觀察上呼吸道和聲門解剖標(biāo)志物，插入合適規(guī)格的導(dǎo)管，調(diào)節(jié)好深度，期間注意監(jiān)測患者生命體征。確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管后，常規(guī)固定，取出喉鏡，連接呼吸機(jī)。

（3）機(jī)械通氣期間，兩組患者均積極進(jìn)行脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、預(yù)防腦血管痙攣、營養(yǎng)支持等治療，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和人工氣道護(hù)理，常規(guī)氣道濕化。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察和對比兩組患者的療效及并發(fā)癥。其中重殘是以格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評價(jià)1-3分為準(zhǔn)（GOS評分標(biāo)準(zhǔn)[2]：5分預(yù)后良好，4分輕度殘疾，3分重度殘疾，2分植物生存，1分死亡。），計(jì)算其死亡率；觀察和對比兩組患者的痰痂發(fā)生率、應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間；氣管切開或插管后48 h內(nèi)，每12 h監(jiān)測并記錄一次血氧飽和度（SpO2），觀察和對比兩組患者的SpO2水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)

意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組患者的重殘死亡率與對照組相比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；其痰痂發(fā)生率、應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間、SpO2等方面與對照組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討 論

重型顱腦損傷患者病情危重，患者隨時(shí)有呼吸驟停的風(fēng)險(xiǎn)，且隨著病程的延長，患者舌后墜明顯，咳嗽反射能力差，呼吸道梗阻加重，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，早期建立人工通氣十分必要[3]。

氣管插管和氣管切開是臨床常用通氣方法，其應(yīng)用均可有效解除患者通氣困難癥狀，對保持患者呼吸通暢、維持患者正常生命體征具有重要意義。本次臨床研究中，兩組患者分別行氣管插管和氣管切開，患者重殘死亡率無明顯差異，表明兩種方法治療重型顱腦損傷的療效相當(dāng)，與成毅報(bào)道結(jié)論一致 [4]。但是，氣管插管的管徑狹而長，內(nèi)徑較窄，約為7.5～8 mm，不僅單位時(shí)間輸氧量少，且咳痰、吸痰不容易，不方便清洗，導(dǎo)管末端易積聚形成痰痂。而氣管切開術(shù)后可選用內(nèi)徑10～11 mm的導(dǎo)管置管，不僅單位時(shí)間輸氧量大，而且咳痰、吸痰途徑短，操作方便，套管可每日取出進(jìn)行清洗消毒，故有利于減少感染、痰痂等人工通氣相關(guān)并發(fā)癥[5]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組痰痂發(fā)生率低于對照組，與丁緒元報(bào)道結(jié)論相近[6]。

另外，臨床研究證實(shí)，顱腦損傷后早期階段患者低血氧癥會明顯增加患者病死率，同時(shí)SpO2不足可造成腦組織缺氧和二氧化碳積蓄，會加重腦水腫，引起顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致病情惡化[7]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組SpO2明顯高于對照組，表明早期氣管切開能更好的改善患者缺氧狀態(tài)，對促進(jìn)患者早期康復(fù)、改善預(yù)后具有積極作用。本研究中，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，與陳凱芬報(bào)道基本相符[8]。但兩者致殘程度未見明顯差異，考慮與納入病例較少及患者個(gè)體差異有關(guān)。

綜上所述，早期氣管切開術(shù)治療老年重型顱腦損傷在解除呼吸梗阻、改善通氣方面比氣管插管更有優(yōu)越性，有助于縮短治療時(shí)間、減少并發(fā)癥，對改善患者預(yù)后具有積極作用，值得推廣使用。

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本文編輯：李 豆