卓 犖

（1.福建省公安廳刑事技術總隊，福建 福州 350003；2.美國內(nèi)布拉斯加大學醫(yī)學中心，奧馬哈 內(nèi)布拉斯加州 68105）

在我國現(xiàn)行的司法體制下，法醫(yī)工作者主要在司法系統(tǒng)內(nèi)的機構執(zhí)業(yè)。正是由于這種職業(yè)屬性，決定了實踐中對于被鑒定人損傷程度的判定高度依賴醫(yī)院的相關資料。倘若遇到臨床搶救記錄描述含糊或者表述不清的病歷資料，就可能對傷情判定造成一定程度的影響。然而筆者通過在美國訪學期間對相關領域資料的收集，發(fā)現(xiàn)美國司法體制下的法醫(yī)臨床學實踐與我國有較大差異。在美國，從事法醫(yī)學工作的專業(yè)人員是獨立于司法系統(tǒng)的第三方。同時，美國法律意義上的法醫(yī)一般是指從事法醫(yī)病理檢驗，即通過解剖及組織病理學診斷開展非正常死亡案件的死亡原因調查的專業(yè)人員。而對于暴力、交通事故等造成的人體損傷案件的檢驗，并不屬于“法醫(yī)”的職責范疇，而是由“法醫(yī)護士”這一特殊角色負責。在此，本文就以美國法醫(yī)護士的工作模式及其所具有的優(yōu)勢進行介紹。

1 美國法醫(yī)臨床學概況

法醫(yī)臨床學（clinical forensic medicine或living forensic）最早出現(xiàn)在英國，并在實踐了超過一個世紀后，由美國法醫(yī)學者MCNAMARA于1987年正式提出這一概念[1]。目前，美國法醫(yī)臨床學涉及的內(nèi)容包括性侵害、酒精及藥物成癮、自殺未遂、職工工傷、家庭暴力、暴力傷害、交通意外、醫(yī)療過失以及由此造成的損傷等[2]。美國的法律和司法體系與我國不同，使得美國法醫(yī)臨床學更側重于對當事人損傷信息、證據(jù)的收集和保存，對傷者的身體及心理狀態(tài)進行評估、干預和康復治療，以及開展社區(qū)暴力案件防范的預防和宣教工作。

2 法醫(yī)護士的定義

鑒于法醫(yī)臨床學要求具備醫(yī)學和法學領域相關知識交叉融合的特殊背景，美國護理學者LYNCH[3]于20世紀90年代首先提出構建一個新興的專業(yè)學科，即法醫(yī)護理學（forensic nursing），相關從業(yè)人員稱為“法醫(yī)護士”（forensic nurse）。國際法醫(yī)護士協(xié)會（International Association of Forensic Nursing，IAFN）對法醫(yī)護士的定義是：基于系統(tǒng)培訓的注冊護士，應用臨床護理措施對受到暴力傷害的個體、家庭以及社區(qū)人群進行醫(yī)學干預并執(zhí)行司法措施。該專業(yè)得到美國護理協(xié)會的認證并倡導推行。根據(jù)相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)[4]，目前全世界已有24個國家設立專門的法醫(yī)護士，僅在美國就有超過3300名在職的法醫(yī)護士。

3 法醫(yī)護士的職責

法醫(yī)護士在實踐中主要負責對傷者是否存在造作傷或者偽裝精神障礙進行鑒定，客觀地描述損傷與物證之間的關系，對損傷并發(fā)癥、后遺癥或者相關影響因素進行醫(yī)學解釋，并會同醫(yī)療、司法及各種權益組織對傷者的臨床癥狀和病理改變開展調查。其履行的法醫(yī)學職責包括但不限于以下幾個方面[5]：（1）對傷者采取護理措施（評價、診斷、規(guī)劃、實施及評估），對暴力造成的個體、家庭及社區(qū)人文環(huán)境的后果進行干預；（2）鑒別故意傷害和意外傷害；（3）不定期地對傷者（包括受害人、嫌疑人以及罪犯）進行護理；（4）收集、保存、移交、分析物證和生物樣本等。

4 法醫(yī)護士的工作模式

法醫(yī)護士本身是經(jīng)過系統(tǒng)醫(yī)學培訓的注冊護士，具備良好的醫(yī)學教育背景和豐富的臨床實踐。因此，法醫(yī)護理工作首先是為傷害案件的受害者或者罪犯的損傷提供醫(yī)療干預。其次，法醫(yī)護士同時具備相關法律專業(yè)知識和傷殘鑒定技能，能夠評估損傷程度，收集樣本進行法醫(yī)學分析，保存證據(jù)，并以專家證人的身份出庭作證[6]。可以說，法醫(yī)護士的職責從醫(yī)療機構或者犯罪現(xiàn)場一直延伸至法庭，即從傷害發(fā)生貫穿至庭審的各個環(huán)節(jié)。

在美國，大部分法醫(yī)護士在醫(yī)院急診部門工作。根據(jù)各州或各地的實際情況，也可在驗尸官辦公室或者法醫(yī)局、監(jiān)管機構和精神病醫(yī)院工作。在發(fā)生大規(guī)模災難性事件時，法醫(yī)護士也可能被召集并開展相關工作。此外，在美國部分沒有設置法醫(yī)或驗尸官的地方，法醫(yī)護士具有更大的職責權限，甚至可代替法醫(yī)開展非正常死亡案件的調查工作。目前，美國部分地區(qū)已經(jīng)通過立法來保證法醫(yī)護士有權出具死亡證明和對被性侵害者進行損傷程度鑒定。必須強調的是，法醫(yī)護士與司法機關的調查人員不同，但在很多方面是平行且協(xié)同合作的。

5 法醫(yī)護士在法醫(yī)臨床學實踐中的優(yōu)勢

5.1 傷情信息獲取的及時性

通常情況下，在傷害或者意外事件發(fā)生后，第一時間接觸到傷者的往往是急診醫(yī)護人員而非法醫(yī)工作者。這種情況在我國尤為普遍，法醫(yī)在絕大多數(shù)情況下無法在第一時間獲得傷者的損傷情況，主要依靠病歷記錄和檢驗結果來進行傷情評定。而醫(yī)務人員往往缺少相關的法醫(yī)學知識，這就造成了信息可能存在缺失、遺漏或者不清晰的情況。例如，腦外傷后是否存在神經(jīng)癥狀、是否有必要對原始傷口進行擴創(chuàng)、是否有手術探查的必要等。這些問題在實際工作中往往當事各方各執(zhí)一詞。因此，法醫(yī)護士模式能夠彌補其中存在的不足，對傷情的評估和記錄更加準確和及時。

5.2 醫(yī)療信息的客觀性和準確性

我國醫(yī)療機構組成結構復雜，醫(yī)務工作者技術水平參差不齊，被鑒定人所提供的醫(yī)療證據(jù)是否真實客觀，一方面受限于醫(yī)務人員對于部分臨床癥狀的描述方式，另一方面在于獲取病歷資料等相關環(huán)節(jié)缺少必要的監(jiān)管，可能存在病歷或檢查記錄與客觀事實不符。因此，在進行傷情鑒定時，往往需要被鑒定人再行相關醫(yī)學檢查進行確認，極大地浪費了公共醫(yī)療資源，并可能導致糾紛引發(fā)社會不良影響。如能夠在醫(yī)院急診部門構建專業(yè)的法醫(yī)護士，能夠極大程度地消除在取證和辨?zhèn)苇h(huán)節(jié)的矛盾，并且擁有便利的獲取就診或搶救信息的途徑，減少多部門之間的無效溝通。

5.3 重要證據(jù)的收集和保存

通常在傷害案件或者意外事故發(fā)生后，醫(yī)院急診室是最早接觸關鍵證據(jù)的機構。痕跡物證和生物物證能夠有力地證實犯罪事實，然而長期以來，國內(nèi)外司法機關都面臨著醫(yī)院急診部門缺乏適當?shù)厥占C據(jù)的問題，尤其是涉及糾紛事件的當事人在入院治療以后，許多有價值的證據(jù)由于醫(yī)療行為或者醫(yī)務人員缺乏相關的證據(jù)意識而遺失或者改變。而法醫(yī)護士作為同時具備醫(yī)療知識和法律背景的特殊角色，能夠在采集證據(jù)、收集關鍵信息上起到無可替代的重要作用。

當前，由于我國和美國在醫(yī)療體制和司法體系上的差異，以及傷殘鑒定方式的不同，法醫(yī)護理學這一新興概念很難引入到我國現(xiàn)階段的法醫(yī)檢驗模式中去。但可否借鑒法醫(yī)護士的工作模式，將法醫(yī)與醫(yī)療急診部門有機地結合起來，逐步實現(xiàn)醫(yī)療信息共享，從而減少治療和傷情鑒定之間醫(yī)療信息傳遞的諸多環(huán)節(jié)，值得進一步思考和探索。同時，加強急診部門醫(yī)護人員的證據(jù)意識，重視暴力傷害病例的證據(jù)保存和收集，亦將有助于推動我國司法鑒定工作的全面健康發(fā)展。