耿一鶴，武新威，賈占奎，李松超，王 軍，丁亞飛，汪濤，田 迪，楊錦建

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南省泌尿外科研究所，河南鄭州 450052)

乳糜尿?yàn)槊谀蛲饪浦谐Ｒ娂膊≈?，目前認(rèn)為乳糜尿來源于胸導(dǎo)管阻塞和腹部淋巴管阻塞，導(dǎo)致乳糜液不能進(jìn)入乳糜池，乳糜液進(jìn)入泌尿系淋巴管中而產(chǎn)生乳糜尿，絲蟲病為常見原因。1952年KATAMINE開創(chuàng)的腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，取得了較好的療效，隨著腹腔鏡的日益發(fā)展，逐漸改善了開放性手術(shù)帶來的創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的缺點(diǎn)[1]。通過分析本病區(qū)自2012年1月至2017年5月收治的37例乳糜尿患者臨床資料，比較腹腔鏡下經(jīng)后腹腔入路和經(jīng)腹腔入路行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究患者共37例。A組(經(jīng)后腹腔入路22例)，B組(經(jīng)腹腔入路15例)，男性18例，女性19例；年齡17～82歲，中位年齡61歲?；颊咧委熐熬胁煌潭鹊难?、乏力、貧血，尿色渾濁1月～40年不等。26例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)治療，2例明確接受抗絲蟲病藥物海群生治療，18例行其他藥物治療，效果均不佳。入院后行乳糜定性試驗(yàn)均為陽性，行尿常規(guī)檢查，26例尿蛋白、尿隱血均為陽性，9例尿白細(xì)胞陽性。高脂餐后行膀胱鏡檢查(包括留置輸尿管導(dǎo)管明確病變側(cè))，23例證實(shí)乳糜尿來源于左側(cè)，14例證實(shí)來源于右側(cè)。術(shù)前行泌尿系超聲及CT檢查，未見與疾病相關(guān)影像學(xué)特征，患者既往均無腰部手術(shù)史，無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法兩種手術(shù)入路方式為隨機(jī)選擇，且手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。兩組手術(shù)均采用靜脈全麻，手術(shù)時(shí)間按穿刺器置入到手術(shù)切口縫合完畢計(jì)算。

A組：全身麻醉成功后，采取健側(cè)臥位，建立腰橋。(留置尿管)先取腋后線12肋緣下切口，長(zhǎng)約2 cm，依次切開皮膚、皮下組織、中彎血管鉗鈍性分離至腹膜后，并用食指擴(kuò)張，置入自制氣囊擴(kuò)張器，注氣約500 mL，保留3 min后拔除，建立腹膜后操作間隙，食指引導(dǎo)下分別于(12肋)腋前線肋緣下、髂棘上2 cm處切口，分別置入10 mm Trocar，并于兩者之間置入5 mm Trocar，腋后線肋緣下切口置入12 mm Trocar，并以雙十線縫合固定。連接氣腹機(jī)，使壓力達(dá)15 mmHg,腹腔鏡下腹膜后無出血、破損及臟器損傷，置入超聲刀和分離鉗等。清理腹膜后脂肪，自上而下游離，將其推入髂窩，辨清腰大肌及腹膜反折等解剖標(biāo)志。沿腰肌前方與腰肌平行應(yīng)用超聲刀縱行切開腎周筋膜進(jìn)入腰肌前間隙。將腎周脂肪囊自腎包膜表面以超聲刀鈍銳性分離，遇到條索狀組織需仔細(xì)凝扎。自腎背側(cè)開始，依次為腎上極、下極、最后分離腹側(cè)，直至腎門處，將腎臟周圍所有可能包含淋巴管的脂肪及疏松結(jié)締組織與腎臟完全分離。游離腎盂及輸尿管上段3～4 cm，將其周圍擴(kuò)張迂曲淋巴管離斷。切開腎動(dòng)脈血管鞘，完全結(jié)扎動(dòng)脈周圍淋巴管，結(jié)扎腎靜脈周圍淋巴管，結(jié)扎留存于腎動(dòng)靜脈之間的淋巴管。剝離完畢后將腎臟復(fù)位，于腎上極用2-0可吸收線將腎臟背側(cè)與腰大肌縫合2針固定，防止術(shù)后游走腎，查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血后覆蓋止血棉紗，從髂棘上切口處留置腹膜后引流管1根固定，清點(diǎn)器械、敷料無誤后，退鏡及各套管，逐層縫合各切口，無菌敷料包扎固定，術(shù)畢。

B組：全麻成功后，采取健側(cè)60°側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，連接腹腔鏡裝置，2把組織鉗提起臍緣，用尖刀做一手術(shù)切口，長(zhǎng)約1 cm，用巾鉗提起腹直肌前鞘，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)無損傷自動(dòng)彈跳氣腹針達(dá)腹腔，退出針芯，連接氣腹管，以3 L/min CO2氣體達(dá)腹腔，壓力達(dá)15 mmHg，腹部膨隆，另選2合適位置置入Trocar，放置腹腔器械及超聲刀，沿結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜上達(dá)結(jié)腸脾區(qū)(或結(jié)腸肝區(qū))，下達(dá)盆壁，將腹膜與結(jié)腸、胰腺推向內(nèi)下方；尋及腎臟，充分游離腎臟，超聲刀徹底凝固腎周淋巴管，沿腎臟游離出腎動(dòng)靜脈，小心以超聲刀邊游離邊徹底止血，凝固腎門管，于腎靜脈后仔細(xì)分離腎動(dòng)脈，充分凝固腎動(dòng)脈周圍淋巴管，繼續(xù)游離輸尿管上段，超聲刀凝閉輸尿管上段腎盂周圍淋巴管，檢查腎臟游離充分。無腎周及腎門淋巴管殘余，吸凈術(shù)中滲液，查看無明顯出血及滲血后清點(diǎn)器械及物品，給予止血紗布，腹腔噴灑幾丁糖預(yù)防腸粘連，術(shù)區(qū)留置引流管，退鏡關(guān)氣，拔除Trocar，縫合切口，術(shù)畢。

2 結(jié) 果

兩組37例手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。A組術(shù)中均未損傷臨近臟器及血管，術(shù)后未見明顯并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查尿乳糜定性試驗(yàn)均為陰性。每3個(gè)月于門診復(fù)查尿乳糜定性試驗(yàn)及泌尿系超聲，1例術(shù)后15個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.8%(1/21)，因癥狀較輕未予以特殊處理，1例失訪，余隨訪6～48個(gè)月未見復(fù)發(fā)。B組術(shù)中未損傷臨近臟器，1例因損傷副腎動(dòng)脈致出血約200 mL,術(shù)中給予懸浮紅細(xì)胞2 U+冰凍血漿200 mL輸注；1例術(shù)后因感染或脂肪液化出現(xiàn)傷口延遲愈合，且術(shù)后隨訪3個(gè)月出現(xiàn)左腎輕度積水，建議動(dòng)態(tài)觀察。每3個(gè)月于門診復(fù)查尿乳糜定性試驗(yàn)及泌尿系超聲，1例術(shù)后10個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.7%(1/15)，未返院診治，余隨訪3～48個(gè)月未見復(fù)發(fā)。兩組患者一般資料比較見表1，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)及隨訪數(shù)據(jù)見表2。兩組手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；在術(shù)中出血量、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間，以及術(shù)中輸血、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后乳糜尿復(fù)發(fā)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以上數(shù)據(jù)可以分析出腹腔鏡下后腹腔入路組(A組)在手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間方面優(yōu)于腹腔入路組(B組)，在術(shù)中出血量、引流管拔除時(shí)間、住院天數(shù)，以及術(shù)后復(fù)發(fā)方面無明顯優(yōu)勢(shì)。

表1 兩組一般資料的比較 (例)

表2兩種手術(shù)入路方式的手術(shù)情況及術(shù)后隨訪的比較

項(xiàng)目A組(n=22)B組(n=15)P值手術(shù)時(shí)間(min)85．6103．9<0．05術(shù)中出血量(mL)45．9±5．249．1±5．7>0．05引流管拔除時(shí)間(d) 6．1±0．7 5．4±0．9>0．05胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(d)2(1～3)4(3～6)<0．05住院時(shí)間(d)7±18±2>0．05術(shù)中輸血(例)01>0．05并發(fā)癥(例)01>0．05術(shù)后乳糜尿復(fù)發(fā)0?1>0．05

*1例失訪。

3 討 論

乳糜尿?yàn)槊谀蛲饪瞥Ｒ娂膊?，分為寄生蟲性及非寄生蟲性，最常見的病因是絲蟲病。乳糜尿一般為絲蟲病晚期表現(xiàn)，在勞累、抵抗力下降、高脂飲食后易出現(xiàn)，目前，廣泛認(rèn)為乳糜尿主要發(fā)病機(jī)制[1-2]是淋巴系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)改變所致，絲蟲寄生于淋巴管內(nèi)，引起損傷導(dǎo)致淋巴管內(nèi)瓣膜結(jié)構(gòu)被破壞，乳糜池功能受損，淋巴液引流不暢，經(jīng)腎盞穹隆部淋巴瘺口流出與尿液混合形成乳糜尿。目前治療乳糜尿的方法較多，對(duì)于癥狀較輕者可選擇限制脂肪和蛋白質(zhì)的攝入，減少體力活動(dòng)，HASHIM等[3]證實(shí)應(yīng)用中鏈脂肪酸作為乳糜尿患者的營養(yǎng)物質(zhì)代替普通油類，有利于乳糜尿的治療。亦有采用0．5%或1%的硝酸銀溶液、聚乙烯吡咯酮碘溶液等進(jìn)行腎盂內(nèi)灌注、強(qiáng)力霉素經(jīng)皮腹股溝淋巴結(jié)注射硬化治療等，由于療效欠佳現(xiàn)已較少使用[4-6]。

外科治療最常見的手術(shù)方式是腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的原理在于阻斷了淋巴管向腎內(nèi)的逆流，不會(huì)引起淋巴系統(tǒng)壓力上升導(dǎo)致對(duì)側(cè)逆流，是目前療效最好的手術(shù)方法。PUNEKAR等[7]報(bào)道認(rèn)為腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是治療嚴(yán)重乳糜尿最有效的方法。CHIU等首次開創(chuàng)腹腔鏡行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的先河，并有研究指出經(jīng)后腹腔鏡比開放手術(shù)更安全、有效[8]。張旭[9]在國內(nèi)率先開展了后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿，同樣取得了良好的效果。腹腔鏡的發(fā)達(dá)與成熟逐漸改善了開放手術(shù)帶來的切口大，術(shù)中出血量多，術(shù)后恢復(fù)慢等諸多劣勢(shì)。

腹腔鏡下經(jīng)后腹腔入路腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)已被廣大泌尿外科醫(yī)生所認(rèn)可，其術(shù)中出血量小，切口范圍小，且通過腹腔鏡放大作用清楚辨別腎門淋巴管和腎蒂血管，沒有腹腔內(nèi)腸管的干擾，術(shù)野清晰，腹膜還可起到自然牽拉的作用，可使淋巴管結(jié)扎更為充分，具有術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，易于被大多數(shù)人接受等優(yōu)點(diǎn)[10,18]。KIM等[13]同樣對(duì)比了兒童泌尿外科的不同入路腹腔鏡手術(shù)后，認(rèn)為經(jīng)后腹腔入路方式的時(shí)間短于經(jīng)腹入路的結(jié)論。經(jīng)腹入路和后腹腔入路在手術(shù)操作上各有優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)腹腔入路術(shù)中可根據(jù)腹腔臟器，如肝、脾、結(jié)腸等的解剖標(biāo)志來進(jìn)行定位，雙側(cè)病變可同時(shí)處理。器械插入腹腔內(nèi)選擇范圍大，操作空間大，但術(shù)中易損傷周圍臟器及血管，具有暴露耗時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)[11]。后腹腔入路空間相對(duì)較小，但可以更清晰的暴露腎蒂、處理腎血管，避免術(shù)中損傷腹部，減少術(shù)后并發(fā)癥,手術(shù)時(shí)間縮短[16]。

本文結(jié)果顯示A組在手術(shù)時(shí)間，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間方面優(yōu)于B組，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)未見對(duì)于兩種手術(shù)入路方式的對(duì)照研究，因術(shù)中均需要抵達(dá)腎門并需處理腎蒂血管情況，故可以類比腹腔鏡下腎癌根治性切除術(shù)的兩種入路方式的對(duì)比[11]，F(xiàn)AN等[12]回顧性分析了經(jīng)腹膜后入路或經(jīng)腹腔人路腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)的病例資料，認(rèn)為經(jīng)腹膜后入路較經(jīng)腹腔人路手術(shù)時(shí)間更短，控制腎蒂所需時(shí)間更短，總的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。因腎和輸尿管均位于腹膜后，從腰部可直接迅速的到達(dá)相應(yīng)器官，且無重要的血管及神經(jīng)組織，可以很好的暴露腎臟及腎門結(jié)構(gòu)。同時(shí)避免腹腔臟器的遮擋以及腹腔臟器的粘連對(duì)上尿路手術(shù)的影響，可以快速的顯露和處理腎蒂血管，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間[13]。MARSZALEK等[14]比較了經(jīng)腹腔鏡與后腹腔鏡行腎部分切除術(shù)，經(jīng)腹膜后入路手術(shù)時(shí)間明顯短于經(jīng)腹入路，且熱缺血時(shí)間也更勝一籌。經(jīng)腹腔入路雖視野空間大，解剖更清晰，可以根據(jù)腹腔內(nèi)各個(gè)器官解剖位置定位，但是此方式需要分離側(cè)腹膜及后腹膜，且需要游離視野中的腸管以及手術(shù)部位周圍的其他臟器，大大增加了手術(shù)時(shí)間[17]。

根據(jù)本文結(jié)果A組的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較B組更快，有文獻(xiàn)研究認(rèn)為經(jīng)腹腔入路方式會(huì)對(duì)患者胃腸恢復(fù)影響更大[15]。經(jīng)腹腔入路有腹腔臟器的干擾，同時(shí)對(duì)腸管進(jìn)行較大范圍的游離和牽拉，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢，術(shù)后易出現(xiàn)腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎等癥狀，同時(shí)損傷臨近器官及周圍血管的風(fēng)險(xiǎn)較高。B組1例因超聲刀誤離斷副腎動(dòng)脈導(dǎo)致出血200 mL，術(shù)中給予懸浮紅細(xì)胞2U+冰凍血漿200 mL輸注，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于有腹部外傷史或手術(shù)史的患者，經(jīng)腹腔入路不宜應(yīng)用[13]。而經(jīng)后腹腔入路未影響至腹膜，對(duì)腹腔干擾少，同時(shí)引流物或尿液局限于后腹膜，可減少感染發(fā)生的幾率。術(shù)后患者胃腸道恢復(fù)時(shí)間快，患者盡早進(jìn)食減少了患者術(shù)后恢復(fù)期間并發(fā)癥的發(fā)生，有助于患者傷口愈合和病情恢復(fù)。B組1例患者因術(shù)后胃腸功能恢復(fù)差，且未積極配合術(shù)后康復(fù)工作，出現(xiàn)低蛋白血癥，引流管拔除時(shí)間延長(zhǎng)，日后傷口愈合延遲。兩組術(shù)后隨訪均有1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但癥狀較輕?？紤]術(shù)中因淋巴管結(jié)扎不完全或漏扎，淋巴瘺再通的可能性。兩組手術(shù)入路方式在術(shù)中出血量、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間，以及術(shù)后隨訪方面沒有明顯差異，通過研究數(shù)據(jù)分析得出兩種手術(shù)入路方式對(duì)于乳糜尿療效均較好，術(shù)后隨訪每組僅有1例復(fù)發(fā)，且在術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲均未發(fā)現(xiàn)有腎下垂的并發(fā)癥。

此外有文獻(xiàn)報(bào)道采用非傳統(tǒng)的腎周脂肪囊全部游離的方式即腎周脂肪囊部分游離方式行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)[19]，此方法更加節(jié)省手術(shù)時(shí)間，出血少，患者術(shù)后恢復(fù)更快。是由于患有乳糜尿的患者腎周脂肪少，這種手術(shù)方法有助于固定腎臟，從而可以防止腎蒂扭轉(zhuǎn)。同時(shí)，避免了腹腔鏡手術(shù)固定的繁瑣過程，降低了腎損傷和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。但是此種方法并不是均適用，例如腹側(cè)的腎蒂淋巴管不能完全暴露,或腎蒂血管太短或有諸多分支的患者，則此方法不可行。

腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是乳糜尿的主要治療手段，開放、腹腔鏡在臨床上均有應(yīng)用，近些年來腹腔鏡手術(shù)尤其是后腹腔鏡的應(yīng)用更為廣泛。腹腔鏡入路主要為經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種途徑，各有優(yōu)缺點(diǎn)。根據(jù)本文的資料分析，腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的療效可觀，經(jīng)后腹腔入路相比經(jīng)腹腔入路途徑，具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。鑒于研究樣本量的限制，在病例選擇上可能存在偏倚，各術(shù)式的相對(duì)利弊今后尚需更多的臨床資料進(jìn)一步研究。

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(編輯 何宏靈)