陳海琛，胡 楊，吳永隆，徐延波

(廈門(mén)市婦幼保健院小兒外科，福建廈門(mén) 361003)

尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(tubularized incised plate urethroplasty，TIP，即Snodgrass術(shù))因手術(shù)操作簡(jiǎn)單，外觀(guān)良好，是目前治療尿道下裂的主流術(shù)式之一[1]。TIP術(shù)后主要的問(wèn)題之一在于容易出現(xiàn)冠狀溝瘺或陰莖頭裂開(kāi)[2]。廈門(mén)市婦幼保健院小兒外科自2014年1月至2016年7月收治98例尿道下裂患兒，通過(guò)應(yīng)用尿道板兩側(cè)與陰莖頭連續(xù)的尿道海綿體組織覆蓋方式在TIP手術(shù)中取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料入組2014年1月至2016年7月收治98例先天性尿道下裂患兒，入組標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)陰莖下彎或僅合并Ⅰ、Ⅱ型陰莖下彎的冠狀溝型、陰莖體型及合少數(shù)陰莖陰囊型尿道下裂時(shí)，首選TIP術(shù)式治療[3]。另外需參考尿道板發(fā)育情況，包括其寬度、深度、厚度，如評(píng)估以上3個(gè)屬性能保留尿道板，并且通過(guò)尿道板自然或經(jīng)正中切開(kāi)后能滿(mǎn)足單獨(dú)成型新尿道的條件者選用TIP術(shù)式(合并Ⅲ、Ⅳ型下彎或尿道板條件不足者不單獨(dú)應(yīng)用TIP術(shù)式[3]，不列入本組)?；純耗挲g6個(gè)月～8歲2個(gè)月，平均年齡33個(gè)月。入組患者尿道下裂類(lèi)型及陰莖下彎程度見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方式98例均由同一術(shù)者施行TIP術(shù)。手術(shù)均采用靜脈全身麻醉聯(lián)合骶管阻滯麻醉。麻醉狀態(tài)下陰莖勃起可初步判斷下彎情況(圖1A)。手術(shù)步驟：陰莖頭牽引，切除尿道口向近端的膜狀部分至正常尿道海綿體。根據(jù)尿道板發(fā)育情況保留尿道板寬0.8～1.1 cm，尿道板兩側(cè)平行切口延伸至陰莖頭前端，近端至切開(kāi)之尿道口，深達(dá)陰莖海綿體表面(圖1B)。包皮內(nèi)板距離冠狀溝約0.3 cm作環(huán)形切口，陰莖背側(cè)沿著B(niǎo)uck筋膜表面分離脫套，陰莖體兩側(cè)及腹側(cè)保留皮下筋膜組織。解剖出兩翼陰莖頭瓣，深度達(dá)陰莖海綿體，陰莖頭瓣接近陰莖海綿體處組織適當(dāng)修剪，并向近端連續(xù)分離尿道板兩側(cè)尿道海綿體，使之與兩側(cè)陰莖頭翼各形成一個(gè)連續(xù)的片狀組織瓣，與尿道板兩側(cè)完全分離，近端越過(guò)原始尿道口至少0.5 cm。尿道板正中縱行切開(kāi)，深度達(dá)陰莖海綿體白膜淺面，驗(yàn)證尿道板包繞尿管均勻且無(wú)明顯張力，6-0可吸收線(xiàn)(VICRYL)內(nèi)翻縫合成形新尿道至陰莖頭前方。兩翼陰莖頭瓣向中央對(duì)合，縫合海綿體成形陰莖頭，并向近端延續(xù)將上述尿道板兩側(cè)筋膜瓣向中線(xiàn)對(duì)合縫合，完全包裹新尿道(圖1C～E)，該筋膜瓣較寬松者可兩側(cè)交叉重疊縫合。近端與正常尿道海綿體延續(xù)。使近端尿道、成形新尿道、冠狀溝、陰莖頭形成一整體連續(xù)結(jié)構(gòu)。成形尿道口。然后行勃起實(shí)驗(yàn)，如仍有殘余陰莖下彎，采用不可吸收線(xiàn)(5-0 PROLENE)在陰莖背側(cè)彎曲頂點(diǎn)行正中白膜折疊縫合，再次通過(guò)勃起實(shí)驗(yàn)證實(shí)陰莖下彎完全糾正。轉(zhuǎn)移背側(cè)包皮均勻覆蓋陰莖體(圖1F)。如合并陰莖陰囊轉(zhuǎn)位，同時(shí)糾正。美皮貼環(huán)狀包扎固定。

表1 入組不同尿道下裂類(lèi)型患兒月齡及陰莖下彎情況 (例)

圖1尿道下裂TIP術(shù)中海綿體重建覆蓋步驟

A：麻醉下勃起狀態(tài)45°外觀(guān)；B：切開(kāi)尿道板并分離兩側(cè)尿道海綿體；C：新尿道兩側(cè)與陰莖頭延續(xù)的海綿體筋膜瓣(對(duì)側(cè)同)；D：海綿體重建后正面觀(guān)；E：海綿體重建后側(cè)面觀(guān)；F：術(shù)后即刻45°外觀(guān)。

根據(jù)尿道內(nèi)徑及陰莖發(fā)育情況選用F8或F10硅膠雙腔氣囊尿管作為支架管并引流尿液，均未行膀胱造瘺。術(shù)后5～7 d拆除外層紗布和內(nèi)層美皮貼，9～14 d拔除尿道支架管。術(shù)后靜脈使用抗生素預(yù)防感染2～3 d，48 h內(nèi)給予鎮(zhèn)痛治療，出現(xiàn)膀胱痙攣表現(xiàn)者給予解痙對(duì)癥治療，保持臥床休息，增加液體攝入，保持尿管引流及排便通暢。

1.3治愈標(biāo)準(zhǔn)陰莖下彎完全矯正，勃起及非勃起狀態(tài)均無(wú)陰莖彎曲。陰莖外觀(guān)達(dá)到或接近正常包皮環(huán)切術(shù)后外觀(guān)，尿道口位于陰莖頭正位，排尿通暢，尿流粗，無(wú)瘺、無(wú)狹窄。

除上述標(biāo)準(zhǔn)，我們進(jìn)一步要求陰莖頭呈自然鈍圓錐型，無(wú)裂開(kāi)。尿道口呈縱裂隙狀，適當(dāng)口冠距(>3 mm)。冠狀溝整齊分明，陰莖外觀(guān)勻稱(chēng)無(wú)腫脹，無(wú)扭轉(zhuǎn)，包皮內(nèi)外板分布均勻，無(wú)皮帽皺褶，線(xiàn)狀疤痕整齊，無(wú)攣縮及增生，無(wú)陰囊分裂，無(wú)陰莖陰囊轉(zhuǎn)位。排尿無(wú)尿痛，尿線(xiàn)向前，呈扁柱狀，無(wú)分岔。

采用HOSE評(píng)價(jià)表對(duì)本組手術(shù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。出院時(shí)(術(shù)后2周左右)進(jìn)行第一次評(píng)價(jià)，術(shù)后3個(gè)月后復(fù)查時(shí)進(jìn)行第二次評(píng)價(jià)，主管醫(yī)師及患兒家屬各填表1份，同一病例兩表總分取均值，只取得1份表格的總分直接列入統(tǒng)計(jì)。

表2HOSE評(píng)分表[4]

評(píng)價(jià)項(xiàng)目分值1234尿道口位置陰莖體部冠狀溝處陰莖頭近端陰莖頭遠(yuǎn)端尿道口形狀圓形圓形尿線(xiàn)分岔單一勃起重度成角中度成角輕微成角直立尿瘺多個(gè)或復(fù)雜近端單個(gè)冠狀溝或遠(yuǎn)端單個(gè)無(wú)

注：5個(gè)項(xiàng)目得分相加，總分4～16分，分值越高，手術(shù)效果越滿(mǎn)意。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)完成情況98例患兒均一期完成手術(shù)。術(shù)中成形尿道后行勃起實(shí)驗(yàn)。本組98例中42例仍殘余陰莖下彎，經(jīng)白膜折疊后再次通過(guò)勃起實(shí)驗(yàn)證實(shí)陰莖下彎均完全糾正。手術(shù)時(shí)間50～127 min，平均時(shí)間82.6 min。98例中95例留置F 8，3例留置F10 Foley尿管。術(shù)后住院10～16 d。其中92例治愈。陰莖伸直良好，陰莖頭外形美觀(guān)，尿道口正位，排尿通暢。尿流及尿線(xiàn)與同齡正常兒相近。皮膚分布均勻，均達(dá)到或接近正常，一期治愈率93.9%。

2.2術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后48 h內(nèi)有6例患兒較劇烈哭鬧后敷料有新鮮滲血，1例出血量較多(約10 mL)手術(shù)當(dāng)天拆除敷料重新包扎后未再出血，其余5例出血量少(<5 mL)，通過(guò)解痙、止痛、止血等處理后出血均未再增多。無(wú)發(fā)生切口感染、切開(kāi)裂開(kāi)、皮瓣壞死、愈合不良。拔除尿管后排尿均通暢，無(wú)排尿困難。出院前出現(xiàn)尿瘺6例，均為單發(fā)，2例冠狀溝型、4例陰莖體近端型。瘺口位于冠狀溝3例，位于陰莖體處3例。術(shù)后均未行尿道擴(kuò)張，無(wú)尿道及尿道口狹窄，無(wú)陰莖頭裂開(kāi)，無(wú)尿道擴(kuò)張、尿道憩室發(fā)生。

1例冠狀溝瘺(冠狀溝型)瘺口位于冠狀溝遠(yuǎn)端約1 mm，表面麻醉下剪開(kāi)尿道口及瘺口間皮橋。處理后排尿通暢，尿流向前，尿線(xiàn)粗，無(wú)分岔。陰莖頭、尿道口外觀(guān)可，無(wú)需再次手術(shù)治療。1例冠狀溝瘺(陰莖體近端型)、1例陰莖體中段瘺(陰莖體近端型)瘺口細(xì)小，每次排尿過(guò)程有數(shù)滴尿液溢出，出院時(shí)囑保持局部清潔干燥，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，瘺口已自行愈合。1例冠狀溝瘺(冠狀溝型)、2例陰莖體部瘺(陰莖體近端型)隨訪(fǎng)至術(shù)后6個(gè)月排尿時(shí)均有不同程度分流。瘺口局部呈針眼樣。均已行尿瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后3例均痊愈。

2.3HOSE評(píng)分第一次評(píng)價(jià)(術(shù)后2周)，共計(jì)收入評(píng)價(jià)表196份。第二次評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)時(shí)間最短術(shù)后3個(gè)月，最長(zhǎng)術(shù)后9.2個(gè)月。共計(jì)收入評(píng)價(jià)表172份。將評(píng)分按分型統(tǒng)計(jì)如下(表3)，第一次評(píng)價(jià)均值15.6分，第二次評(píng)價(jià)均值15.8分。總體效果優(yōu)。

表3 本組患者術(shù)后HOSE評(píng)分結(jié)果及類(lèi)型分布 (分)

2.4隨訪(fǎng)出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)。本組98例患兒術(shù)后92例獲得隨訪(fǎng)，總時(shí)間6～36個(gè)月，平均11.7個(gè)月。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括：①包皮及整體外觀(guān)：隨訪(fǎng)92例術(shù)后1～2個(gè)月縫線(xiàn)吸收脫落后整體外觀(guān)均滿(mǎn)意，包皮覆蓋分布均勻，如包皮環(huán)切后外觀(guān)(圖2A)，無(wú)明顯片狀瘢痕及瘢痕攣縮。陰囊形態(tài)飽滿(mǎn)，無(wú)轉(zhuǎn)位，無(wú)分裂；②陰莖下彎：92例均完全矯正，疲軟狀態(tài)及勃起狀態(tài)均伸直良好；③陰莖頭及尿道口：隨訪(fǎng)92例陰莖頭均成圓形飽滿(mǎn)，無(wú)陰莖頭裂開(kāi)。尿道口正位，均呈縱裂隙狀(圖2B)，有4例口冠距偏小，約1～2 mm。1例因出院前剪除陰莖頭皮橋，尿道口外觀(guān)較大。不影響陰莖頭外形及排尿方向；④排尿：3例尿瘺隨訪(fǎng)至術(shù)后6個(gè)月瘺口仍持續(xù)存在，分別于術(shù)后7個(gè)月、12個(gè)月，13個(gè)月行尿瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后排尿好(圖2C)，無(wú)尿瘺。余89例隨訪(fǎng)均排尿通暢，無(wú)排尿費(fèi)力、尿痛，尿線(xiàn)粗，尿道無(wú)擴(kuò)張，所有患兒隨訪(fǎng)過(guò)程均無(wú)尿道狹窄、尿道憩室發(fā)生。

圖2 本組病例術(shù)后隨訪(fǎng)情況

3 討 論

尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)畸形，手術(shù)是唯一治療方法[5]。尿道下裂患兒存在尿道海綿體遠(yuǎn)段發(fā)育異常，尿道海綿體在尿道開(kāi)口或其近側(cè)分岔并向遠(yuǎn)側(cè)延伸與陰莖頭兩側(cè)連接。而尿道板的血供來(lái)自正常尿道向遠(yuǎn)端直到與陰莖頭的整體延續(xù)[6-7]，這是行TIP術(shù)式的原理和前提。TIP術(shù)式的特點(diǎn)是成形的新尿道為尿道板單一材料，沒(méi)有來(lái)自側(cè)方的血管蒂。如將尿道板兩側(cè)的海綿體及其延續(xù)的筋膜組織獨(dú)立解剖，作為覆蓋加強(qiáng)新尿道的材料，不僅原位取材操作方便，減少手術(shù)步驟，血供穩(wěn)定可靠，可有效降低尿瘺發(fā)生率，而且由于尿道海綿體的限制作用，可最大程度避免新尿道擴(kuò)張及尿道憩室形成[8]。

另外，冠狀溝處新尿道的加強(qiáng)覆蓋始終是TIP手術(shù)中較困難的部位，常用的方法有背側(cè)包皮血管蒂、睪丸鞘膜等[9-11]，但都存在操作相對(duì)繁瑣、效果不確切等特點(diǎn)。手術(shù)解剖兩側(cè)陰莖頭瓣后再成形陰莖頭過(guò)程中陰莖頭腹側(cè)冠狀溝處及包皮內(nèi)板局部血供來(lái)自陰莖頭延續(xù)，屬于循環(huán)末梢，陰莖頭瓣解剖過(guò)深可致該處血運(yùn)障礙，術(shù)后可發(fā)生陰莖頭腹側(cè)及冠狀溝處的愈合不良，從而導(dǎo)致陰莖頭裂開(kāi)或冠狀溝瘺的機(jī)會(huì)增加[12]。而該部位解剖深度不足則容易出現(xiàn)陰莖頭縫合張力過(guò)大，亦容易導(dǎo)致陰莖頭裂開(kāi)或頭段尿道狹窄，從而影響術(shù)后外觀(guān)及排尿[13-14]。本組患兒術(shù)中將尿道板兩側(cè)分岔的尿道海綿體及筋膜前端與陰莖頭瓣延續(xù)，作為整體一并解剖可保證陰莖頭瓣末端及冠狀溝處的穩(wěn)定血供[14-15]。98例患兒末出現(xiàn)陰莖頭裂開(kāi)，僅冠狀溝瘺2例(2%)，效果明確。同時(shí)作為整體來(lái)覆蓋加強(qiáng)新尿道全程，對(duì)新尿道的包裹、加強(qiáng)、限制更加均勻，保證了新尿道的功能，術(shù)后排尿尿線(xiàn)粗、有力，無(wú)尿道狹窄及被動(dòng)擴(kuò)張。

利用尿道海綿體重建覆蓋尿道，完全不利用原本就有限的包皮，不影響包皮血運(yùn)，故包皮材料充裕，血運(yùn)完整，陰莖皮膚覆蓋材料充足，腹側(cè)正中對(duì)稱(chēng)縫合符合生理及最接近自然狀態(tài)，成型后皮膚血運(yùn)充足穩(wěn)定，即可避免皮瓣壞死，穩(wěn)定的血運(yùn)及平整的縫合最大程度的減少術(shù)后疤痕形成，進(jìn)一步使術(shù)后陰莖外觀(guān)更接近正常。并可同時(shí)行陰莖陰囊轉(zhuǎn)位的徹底矯正。本組98例未出現(xiàn)切口感染、皮瓣血運(yùn)障礙、皮瓣壞死、切口愈合不良等。術(shù)后陰莖外觀(guān)對(duì)稱(chēng)完美，疤痕線(xiàn)狀不攣縮，同正常包皮環(huán)切術(shù)后。

TIP術(shù)后尿道口呈縱行裂隙樣，接近于正常兒尿道口，外觀(guān)好，但較容易出現(xiàn)尿道口狹窄。作者體會(huì)：術(shù)中陰莖頭段尿道板縱切至陰莖頭前端，可適當(dāng)切深并形成類(lèi)似舟狀窩結(jié)構(gòu)，但要保持尿道板背側(cè)切口寬度<8 mm[16-18]。術(shù)后留置足夠直徑的支架管，并延長(zhǎng)留置支架管時(shí)間至2周，讓尿道板特別是接近尿道口處的尿道背側(cè)切口有足夠的時(shí)間上皮化[19]，既可使尿道口達(dá)到正位，口冠距增加，尿道口外觀(guān)接近正常，同時(shí)有效減少尿道或尿道口狹窄發(fā)生[20]，本組98術(shù)后尿道口均為縱裂隙樣，均未發(fā)生尿道口狹窄。

綜上所述，利用尿道海綿體重建覆蓋的方法使TIP術(shù)中成形的新尿道有來(lái)源穩(wěn)定及可靠的覆蓋加強(qiáng)[10，15]，可提高尿道下裂的手術(shù)療效。相當(dāng)于原位的尿道海綿體及筋膜覆蓋簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，減少尿瘺、尿道擴(kuò)張等并發(fā)癥的發(fā)生[11]，提高手術(shù)成功率同時(shí)使陰莖外觀(guān)及新尿道功能更接近于正常。這項(xiàng)技術(shù)易于操作，效果良好。操作時(shí)需要注意的是，由尿道板基底部向兩側(cè)分離帶海綿體筋膜瓣時(shí)橫向應(yīng)恰到好處能包繞新尿道，縱向近端越過(guò)原始尿道口至正常尿道5 mm以上，遠(yuǎn)端與陰莖頭連續(xù)為一整體。分離筋膜時(shí)內(nèi)側(cè)切勿損傷尿道，向外側(cè)分離時(shí)亦不能將肉膜瓣基底分破，失去連續(xù)性可能導(dǎo)致局部血運(yùn)破壞而影響手術(shù)效果。

[1] SHUZHU C，MIN W，YIDONG L，et al. Selecting the right method for hypospadias repair to achieve optimal results for the primary situation[J]. Springerplus,2016,5(1):1624.

[2] Wishart ED，Metacalfe PD. A modification of the TIP procedure for distal hypospadias:The burrowing technique[J]. Can Urol Assoc J,2014,8(5-6):E425-428.

[3] BHAT A，GANDHI A，SAXENA G，et al. Preputial reconstruction and tubularized incised plate urethroplasty in proximal hypospadias with ventral penile curvatur[J]. Indian J Urol，2010,26(4):507-510.

[4] HOLLAND AJ，SMITH GH，ROSS F,et al. HOSE:an objective scoring system for evaluating the results of hypospadias surgery[J]. BJU Int，2001,88(3):255-258.

[5] DJAKOVIC N，NYARANGI-DIX J，OZTURK A，et al.Hypospadias[J]. Adv Urol,2008:650135.

[6] SNODGRASS W，BUSH N. Primary hypospadias repair techniques:a review of the evidence[J]. Urol Ann，2016,8(4):403-408.

[7] SNODGRASS WT. Utilization of urethral plate in hypospadias surgery[J]. Indian J Urol,2008，24(2):195-199.

[8] BHAT A，SABHARWAL K，BHAT M,et al. Outcome of tubularized incised plate urethroplasty with spongioplasty alone as additional tissue cover:a prospective study[J]. Indian J Urol,2014,30(4):392-397.

[9] SAFWAT A，AL-ADL AM，EL-KARAMANY T. Vascularized dartos flap in conjunction with tubularized incised plate urethroplasty:single versus double flaps for management of distal hypospadias[J]. Curr Urol，2012,6(2):67-70.

[10] ELBAKRY A，HEGAZY M，MATAR A，et al. Tubularised incised-plate versus tubularisation of an intact and laterally augmented plate for hypospadias repair:a prospective randomised study[J]. Arab J Urol，2016,14(2):163-170.

[11] BHAT A，BHAT M，KUMAR R，et al. Double breasting spongioplasty intubularized incise plate urethroplasty:a new technique[J]. Indian J Urol，2017,33(1):58-63.

[12] EROL A，BASKIN LS，LI YW，et al. Anatomical studies of the urethral plate:why preservation of the urethral plate is important in hypospadias repair[J]. BJU Int,2000,85(6):728-734.

[13] KARAKUSC，KOKU N. Modified tubularized incised plate urethroplasty repair:frenuloplasty and long-term results in 155 patients[J]. Indian J Surg，2015,77:212-215.

[14] AL-ADL AM，EL-KARAMANY TM，BASSIOUNY AS. Distal extension of the midline urethralplate incision in the Snodgrass hypospadias repair: an objective assessment of the functional and cosmetic outcomes[J]. Arab J Urol，2014,12(2): 116-126.

[15] SHIRAZI M，RAHIMI M，NOORAFSHAN A. Single vs. double layer suturing method repair of the urethral plate in the rabbit model of hypospadias[J]. Cent European J Urol,2016,69(4):425-430.

[16] SNODGRASS W，BUSH N. Recent advances in understanding/management of hypospadias[J]. F1000Prime Rep，2014,6:101.

[17] TANG YM，CHEN SJ，HUANG LG，et al. Chordee without hypospadias: report of 79 Chinese prepubertal patients[J]. J Andorl，2007,28(4):630-633.

[18] SUBRAMANIAM R，SPINOIT AF，HOEBEKE P. Hypospadias repair: an overview of the actual techniques[J]. Semin Plast Surg,2011,25(3): 206-212.

[19] KEAYS MA，DAVE S. Current hypospadias management: diagnosis，surgical management，and long-term patient-centred outcomes[J]. Can Urol Assoc J，2017,11(1-2):S48-S53.

[20] Martins FE，Kulkarni SB，Joshi P，et al.Management of long-segment and panurethral stricture disease[J]. Adv Urol，2015: 853914.

(編輯 王 瑋)