鐘靜瑜

[摘要] 目的 分析2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖波動與溶栓預(yù)后的關(guān)系，為疾病治療提供依據(jù)。方法 選取2017年1月—2018年8月該院神經(jīng)內(nèi)科收治的采用溶栓治療急性腦梗死對象54例，合并2型糖尿病患者25例，納入合并組，未合并2型糖尿病對象29例，納入對照組。合并組中進一步分為良好組（24 hNIHSS降幅≥30%）、不良組。結(jié)果 合并組溶栓后24、48 h、2周后的NIHSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。良好對象溶栓前血糖、24 h平均血糖、血糖不穩(wěn)定指數(shù)低于不良對象，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。溶栓后24 hNIHSS評分下降值與24 h平均血糖、血糖不穩(wěn)定指數(shù)存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 2型糖尿病合并急性腦梗死相較于未合并糖尿病對象預(yù)后更差，血糖波動與溶栓預(yù)后有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病；急性腦梗死；血糖；溶栓

[中圖分類號] R59 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）10（b）-0021-02

2型糖尿病是急性腦梗死的高危風(fēng)險因素，這可能與其可致血管損害、并發(fā)動脈硬化有關(guān)[1]。2型糖尿病合并急性腦梗死對象血糖控制難度更大，高血糖持續(xù)時間更長，會加重腦損害從而導(dǎo)致預(yù)后不良[2]。但是目前對于血糖波動對急性腦梗死患者預(yù)后影響仍然存在爭議。該文采用對比分析，選取2017年1月—2018年8月，該院神經(jīng)內(nèi)科收治的采用溶栓治療急性腦梗死對象54例，分析不同預(yù)后患者的血糖波動情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，以該院神經(jīng)內(nèi)科收治的采用溶栓治療的急性腦梗死對象入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷，采用CT/MRI診斷；②采用溶栓治療，主要藥物為阿替普酶、尿激酶，符合溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)，病程≤6 h；③臨床資料完整，進行了動態(tài)血糖監(jiān)控。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合溶栓治療適應(yīng)證，患者懷疑存在顱內(nèi)出血、應(yīng)激性潰瘍等出血性疾病或有出血傾向；②溶栓禁忌證，如近12周內(nèi)頭部外傷史、3周內(nèi)消化道出血病史；③近3個月腦梗死病史；④近3個月心肌梗死病史；⑤其他重大疾病，如惡性腫瘤、重癥感染、Ⅰ型糖尿?。虎抟巡l(fā)休克，難以控制的高血壓；⑦妊娠期、哺乳期女性；⑧入院7 d即死亡。共入選對象54例，其中合并了2型糖尿病患者25例，納入對照組，其中男19例、女6例，年齡（62.4±13.2）歲。溶栓前NIHSS評分（15.1±4.5）分。發(fā)病到溶栓時間（4.0±1.3）h。溶栓治療藥物：尿激酶8例，阿替普酶17例。未合并2型糖尿病對象29例，納入合并組，其中男20例、女9例，年齡（59.4±11.1）歲。溶栓前中樞神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）評分（15.3±4.1）分。發(fā)病到溶栓時間（4.1±1.1）h。溶栓治療藥物：尿激酶9例，阿替普酶20例。兩組對象年齡、性別、溶栓前NIHSS評分、發(fā)病到溶栓時間、溶栓治療藥物差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

溶栓藥物選擇阿替普酶或尿激酶溶栓，阿替普酶的10%總劑量在1 min內(nèi)注射完畢，其余90%在1 h內(nèi)持續(xù)靜脈泵入，尿激酶100～150萬U，溶于生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注30 min。溶栓后24 h、1周內(nèi)復(fù)查CT，必要時臨時CT，分析是否存在出血轉(zhuǎn)化、進展性卒中情況，評估溶栓的療效，必要時開展抗血小板常規(guī)治療。合并2型糖尿病對象，進行血糖動態(tài)監(jiān)測，每隔2～3 h監(jiān)測1次，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素，將血糖控制在5.1～8.3 mmol/L，血糖達標(biāo)時逐漸減少胰島素用量達標(biāo)后停用。聯(lián)合會診，在急性期溶栓期間有嚴(yán)重代謝障礙的對象允許一段程度的高血糖。

1.3 觀察指標(biāo)

合并組、對照組的預(yù)后，溶栓前、溶栓后24、48 h、2周后的NIHSS評分，血管再通、顱內(nèi)出血、溶栓相關(guān)出血。2型糖尿病對象（合并組），按照患者的預(yù)后分組，將2型糖尿病對象按照預(yù)后進行分組，其中24 h后NIHSS評分下降值≥30%納入良好組，24 h后NIHSS評分下降值<30%納入不良組，兩組對象的血糖波動情況，將NIHSS下降幅度與血糖指標(biāo)進行相關(guān)性分析，主要包括基礎(chǔ)血糖水平、糖化血紅蛋白（HbAlc）、24 h平均血糖、血糖不穩(wěn)定指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，血糖水平、NIHSS水平服從正態(tài)分布，采用（x±s）表示，采用t檢驗，血管再通、顱內(nèi)出血、溶栓相關(guān)出血采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Spaerson相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病對預(yù)后影響

合并組溶栓后24、48 h、2周后的NIHSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。合并組血管再通、顱內(nèi)出血、溶栓相關(guān)性出血分別發(fā)生18例、3例、1例，發(fā)生率分別為72.0%、12.0%、12.0%，與對照組22例、1例、1例（75.9%、3.4%、3.4%），比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 2型糖尿病合并腦梗死與血糖波動

25例對象，其中12例良好、13例不良。良好對象溶栓前血糖、24 h平均血糖、血糖不穩(wěn)定指數(shù)低于不良對象，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

溶栓后24 hNIHSS評分下降值與24 h平均血糖、血糖不穩(wěn)定指數(shù)存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

研究顯示，2型糖尿病確實會影響急性腦梗死溶栓的療效，研究中合并組溶栓后24、48 h、2周后的NIHSS評分高于對照組（P<0.05），NIHSS24 h降幅在20%～40%之間，與其他文獻相近，有報道顯示2型糖尿病與進展性卒中高度相關(guān)[3]。從合并組的預(yù)后來看，預(yù)后不良的對象血糖波動更強、基礎(chǔ)血糖水平更高，其中24 h平均血糖、血糖不穩(wěn)定指數(shù)與NIHSS降幅存在相關(guān)性，波動越大、平均血糖越高，降幅越低，提示血糖波動可能是導(dǎo)致患者預(yù)后不佳的主要原因[4]。

2型糖尿病、血糖波動過大導(dǎo)致急性腦梗死溶栓療效不佳的原因較復(fù)雜，主要原因為：①2型糖尿病還容易合并其他疾病，如高尿酸血癥、半胱氨酸血癥，兩者與細胞損傷、腎功能不良有關(guān)；②入院高血糖、入院高血壓比重更高，持續(xù)的高血糖、高血壓會加重中樞神經(jīng)損傷，高血糖與細胞損傷關(guān)系密切，高血壓會增加循環(huán)壓力，增加出血、梗死擴大風(fēng)險，與顱內(nèi)壓控制不到位關(guān)系密切；③糖尿病引起的動脈硬化是腦梗死的重要誘因，高低血糖都可能誘發(fā)腦血管疾病急性發(fā)作；④營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險更高，這可能與糖尿病患者嚴(yán)格的飲食控制、糖尿病腎損傷引起的尿蛋白流失有關(guān)[5]；⑤糖尿病對象多見混合梗死，這與糖尿病引起的動脈硬化有關(guān)，溶栓治療的難度更大；⑥持續(xù)的高血糖、劇烈的血糖波動會加重中樞神經(jīng)細胞損害，加重血腫，增加血腫周圍毛細血管脆性，增加顱內(nèi)微出血風(fēng)險，從而導(dǎo)致預(yù)后不佳。

4 小結(jié)

2型糖尿病、血糖波動過大與急性腦梗死溶栓療效不佳有關(guān)，需要重視患者的血糖動態(tài)監(jiān)測、控制，提高胰島素的應(yīng)用質(zhì)量。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）[J].中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447-498.

[2] 高一鸞，王文志.腦血管病流行病學(xué)研究進展[J].中華神經(jīng)科雜志，2015（4）：337-340.

[3] 黃家星，林文華，劉麗萍，等.缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識[J].中國卒中雜志，2013，8（4）：285-293.

[4] 張敏峰.2型糖尿病合并急性腦梗死患者動態(tài)血糖變化及其與預(yù)后的關(guān)系[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（13）：122-125.

[5] 衛(wèi)靜，吳巍，楊璐，等.2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖波動對體內(nèi)氧化應(yīng)激及炎癥因子水平的影響及意義[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2018，18（6）：1081-1084，1166.

（收稿日期：2018-09-21）