劉 鵬，劉玉秀，蘇 義，史兆榮

0 引 言

近年來，醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)問題已成為醫(yī)學(xué)界持續(xù)關(guān)注的熱點問題，如何培養(yǎng)和加強醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)成為醫(yī)學(xué)教育工作者關(guān)心的重要問題之一。職業(yè)素養(yǎng)的教育應(yīng)該貫穿于本科教育，強化于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱住培)，職業(yè)素養(yǎng)培塑的關(guān)鍵時期就是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后剛開始接觸臨床工作的時期[1-2]。而住培是醫(yī)學(xué)生成長過渡到合格醫(yī)師的時期，在這個階段就住培學(xué)員進行職業(yè)素養(yǎng)的培育對促進醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的形成意義重大，因此如何在此時期對住培學(xué)員進行職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)尤顯重要，是住培中不可缺少的一部分。

1 住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)的內(nèi)涵

住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)是一個理論化的概念,更易用崇高的理想主義術(shù)語來描敘,反映了人物特征而不是可觀察的行為[3]。但是，近年來很多國家從規(guī)范和價值觀出發(fā)將職業(yè)素養(yǎng)定義為可觀測的行為。如英國皇家醫(yī)學(xué)院將住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)定義為“住院醫(yī)師的一套價值觀、行為及人際關(guān)系用來支撐公眾的信任”[4]；美國內(nèi)科學(xué)會將住院醫(yī)師專業(yè)素養(yǎng)定義組成的關(guān)鍵要素確定為“利他主義，責(zé)任追究，責(zé)任追求，卓越，榮譽，誠信和尊重他人”[5]。這些定義都在一定程度上方便了職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)和評估的實現(xiàn)。雖然各國定義職業(yè)素養(yǎng)的核心價值觀是一致的，且職業(yè)素養(yǎng)的部分組成要素也得到了全球醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可，但是由于不同國家的傳統(tǒng)文化、民族信仰等社會價值觀及醫(yī)療環(huán)境的差異，全世界對住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)尚無明確統(tǒng)一定義[6]。因此每個國家只能根據(jù)自身的文化背景及時代需求定義自己的住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)。在國家衛(wèi)計委《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等文件的指導(dǎo)下，結(jié)合我國文化背景和醫(yī)療背景及國內(nèi)外現(xiàn)有的相關(guān)研究成果，我國住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)可定義為住培學(xué)員在進行住培輪轉(zhuǎn)過程中，從事醫(yī)療相關(guān)活動時表現(xiàn)出來的綜合素養(yǎng)，是住培學(xué)員勝任自己崗位所需素養(yǎng)的綜合，是一個動態(tài)的有機整體，是住培學(xué)員知識、態(tài)度和行為的總體反映，其核心要素包括醫(yī)患溝通能力、管理及團隊協(xié)作能力、終生學(xué)習(xí)和科研能力、職業(yè)態(tài)度、醫(yī)學(xué)法律和倫理的實踐能力等。

2 住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)教學(xué)的方法與內(nèi)容

住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)是一個多維的概念，是住培學(xué)員勝任自己崗位所必須的核心能力之一，教學(xué)應(yīng)該是住培的重要組成部分。在進行住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)教學(xué)之前，必須解決幾個問題，即“why(為什么進行教學(xué)), what(教學(xué)的內(nèi)容有哪些), how(怎么進行教學(xué))”[7]。

2.1對住培學(xué)員進行職業(yè)素養(yǎng)教學(xué)的原因在我國，需對住培學(xué)員進行職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)存在諸多原因。首先，我國住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)有所欠缺，而職業(yè)素養(yǎng)在醫(yī)師的執(zhí)業(yè)生涯中至關(guān)重要，有必要住培階段進行系統(tǒng)的教學(xué)學(xué)習(xí)。有一項研究針對國內(nèi)兩所住培基地的住培學(xué)員進行多源反饋調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)，住培學(xué)員的職業(yè)素養(yǎng)存在很大的不足，這種情況對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在一定的影響[8]。楊偉國等[9]研究顯示83.59%的住院醫(yī)師表示“很有必要”和“有必要”繼續(xù)參加包括職業(yè)素養(yǎng)在內(nèi)的人文醫(yī)學(xué)課程的培訓(xùn)[10]。其次，對住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)能緩和醫(yī)患矛盾。職業(yè)素養(yǎng)的缺失是引起或激化醫(yī)患矛盾的因素之一，同時在日常醫(yī)療活動中，個別醫(yī)師表現(xiàn)出缺乏職業(yè)素養(yǎng)的行為，被媒體輿論過分渲染夸大，最終受到了不成比例的關(guān)注，惡化了整個醫(yī)師職業(yè)的形象[11]。如果在住培中進行職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)，很可能減少缺乏職業(yè)素養(yǎng)的行為，在緩解醫(yī)患矛盾的同時也可提升醫(yī)師職業(yè)在人民心中的形象。第三，師帶徒模式的職業(yè)素養(yǎng)教學(xué)已經(jīng)遠不能滿足現(xiàn)下需求。我國現(xiàn)行的住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)培育主要是通過師帶徒模式，即帶教老師通過言傳身教的方式來實現(xiàn)的。隨著時代的變化和醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人民群眾對住培學(xué)員寄予了更高的期待，要求他們在有豐富的醫(yī)學(xué)知識和精湛的醫(yī)療技術(shù)的同時具有良好的職業(yè)素質(zhì)[12-13]。而師帶徒方式進行職業(yè)素養(yǎng)的培育遠不夠，其應(yīng)該納入正式的培訓(xùn)及課程中，進行系統(tǒng)全面的教學(xué)[14]。綜上所述，在我國對住培學(xué)員進行職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)很重要也很有必要。

2.2住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)內(nèi)容住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)內(nèi)容取決于文化背景下住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)定義及所包含的因素屬性和對醫(yī)療需求的分析[15]。首先，在進行住培學(xué)員的職業(yè)素養(yǎng)教學(xué)中最主要的是在充分理解職業(yè)素養(yǎng)概念的基礎(chǔ)上，制定住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)清單，明確職業(yè)素養(yǎng)要素屬性。住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)清單的建立要符合國家的文件精及神實際醫(yī)療環(huán)境和文化背景[16]。在國家衛(wèi)計委《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等文件的指導(dǎo)下，通過對國內(nèi)外相關(guān)文獻資料的學(xué)習(xí)，以及征詢我國衛(wèi)生行政部門住培管理人員、醫(yī)院住培管理人員、有豐富住培管理和帶教經(jīng)驗的科室主任及教學(xué)秘書、高年級的住培學(xué)員等各不同層次人員對住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)的意見建議，并邀請26位相關(guān)專家進行德爾菲專家咨詢后，最終形成適合我國國情的住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)清單(簡稱清單)。見表1。其次，要將清單的內(nèi)容整合進住培的課程安排中。在住培開始階段，主要對住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)的概念、特點及清單內(nèi)容進行教導(dǎo)，讓其認(rèn)識到職業(yè)素養(yǎng)的重要性及與以后工作的相關(guān)性；隨后的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)中，主要讓其在醫(yī)療實踐中對照清單中的具體內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)自己的不足進行改進，提高住培學(xué)員的職業(yè)素養(yǎng)。

2.3住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)方法住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)不應(yīng)該局限于住培的某個固定時間，應(yīng)貫穿于住培工作的始終。有研究表明，住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)是“連續(xù)性”和“漸進式”的，要在不同階段制定適當(dāng)?shù)碾A段性教育活動[17-18]。同時，住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)是個復(fù)雜而多維的概念，對其進行教學(xué)僅用一種教學(xué)方法遠達不到目標(biāo)。因此，住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)要分階段制定教學(xué)目標(biāo)，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)采取具體的教學(xué)方法。在住培開始階段，主要向住培學(xué)員引入職業(yè)素養(yǎng)的概念和內(nèi)涵，了解掌握職業(yè)素養(yǎng)的因素屬性[19]?？刹扇olb’s learning cycle方法，此方法為提高職業(yè)素養(yǎng)提供了最有用的理論框架和教學(xué)模式[20]。Kolb’s learning cycle方法是美國O’Sullivan等編寫的一部如何將職業(yè)素養(yǎng)的教育整合到繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的指南上推薦的一種方法，是一種經(jīng)典的職業(yè)素養(yǎng)培育方法，在各國都有很強的生命力，同樣適應(yīng)于我國。因為Kolb’s learning cycle方法本質(zhì)上就是一個制定教學(xué)目標(biāo)，根據(jù)目標(biāo)制定教學(xué)方案，運用并反饋的過程。方法中的目標(biāo)和方案并不是固定的，而是通過自身情況討論制定的，不同的國家可根據(jù)實際情況制定最適合自身的目標(biāo)和方案。此方法第一步讓住培學(xué)員一起頭腦風(fēng)暴，討論他們對職業(yè)素養(yǎng)及其屬性要素的觀點；第二步進行專題講座或課堂授課，對住培學(xué)員灌輸職業(yè)素養(yǎng)的概念內(nèi)涵及清單內(nèi)容；第三步進行情景案例的SP教學(xué)，根據(jù)清單的某一或某幾項內(nèi)容，如對患者表示尊重、有技巧的傳遞負(fù)面信息等，設(shè)計情境案例，進行情境案例教學(xué)；第四步小組討論，對情景案例學(xué)習(xí)后的收獲體會進行討論，分享學(xué)習(xí)；第五步讓住培學(xué)員對前面學(xué)習(xí)的成果進行反思，圍繞“我學(xué)到了什么”,“在實際工作中我該如何去做”等問題進行反思[21]。隨后的臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)主要是在實踐中應(yīng)用和提高職業(yè)素養(yǎng)，因此可采取反思學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，即組織住培學(xué)員根據(jù)工作中出現(xiàn)的實際情況或在工作中觀察到的情況進行討論，分享自己的經(jīng)驗，反思自己的行為[22]。或采用反饋教學(xué)法，讓帶教老師定期對住培學(xué)員存在的問題進行總結(jié)反饋，住培學(xué)員根據(jù)反饋進行持續(xù)性的改進。同時，帶教老師的榜樣作用也值得同等關(guān)注，帶教老師在日常工作中的行為必須反映職業(yè)素養(yǎng)清單的內(nèi)容，而不是與其沖突。國外已有研究表明，榜樣作用是獨特的、微妙的，且對促進職業(yè)素養(yǎng)有深遠的影響，在住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)中，帶教老師樹立榜樣能讓住院醫(yī)師反思自身的行為，對職業(yè)素養(yǎng)的培育有積極作用[23]。總之，住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)應(yīng)根據(jù)實際情況制定明確的目標(biāo)，分階段教學(xué)，多種方法并用，逐步深入推進。

表1住培學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)清單

一級指標(biāo)(4個)二級指標(biāo)(11個)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵職業(yè)素養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作中表現(xiàn)出尊重生命的精神;具有良好的組織紀(jì)律性,嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院管理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,規(guī)范自己的行為;和病人及其家屬保持適當(dāng)?shù)年P(guān)系;能對病人及家屬進行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的宣傳教育;合理使用醫(yī)療資源,控制病人醫(yī)療費用;職業(yè)道德良好等團隊協(xié)作能力與其他醫(yī)護人員及醫(yī)療相關(guān)人員有效溝通合作;能意識到自己的言行舉止對團隊內(nèi)外的影響;了解團隊中其他人的角色和職責(zé);關(guān)心同事,愿意給同事提供幫助;在適當(dāng)?shù)臅r候,愿意承擔(dān)額外的工作來幫助團隊等工作態(tài)度工作主動積極;有責(zé)任心,能夠盡職盡責(zé)完成各項工作,勇于承擔(dān)責(zé)任;按輪轉(zhuǎn)計劃隨時在崗,按時完成上級醫(yī)師交代的任務(wù);有時間觀念,處理醫(yī)療問題準(zhǔn)時及時等個人特質(zhì)醫(yī)患溝通能力積極聽取病情描敘,了解病人需求,確保對病人持續(xù)的關(guān)注;有同情心和共情能力;用病人能理解的方式有效口頭表達和傳遞信息;具有溝通的藝術(shù)性,對病人進行疏導(dǎo),有技巧的向患者傳達負(fù)面消息并能進行安撫;維護患者的知情權(quán),有技巧的獲得患者的知情同意;能換位思考,尊重病人文化及個人的差異等反思能力能發(fā)現(xiàn)問題,樂于向他人請教問題,愿意接受合理的批評和建議等情緒管理能力具有耐心耐力和良好的心理素質(zhì),任何情況下保持鎮(zhèn)靜;良好的壓力承受能力和心理調(diào)節(jié)能力等危機處理能力能很好處理突發(fā)事件,對一些造成或可能造成不良影響事件有很好的處理能力;能預(yù)防避免和處理與病人、家屬及同事之間的矛盾沖突等學(xué)習(xí)和科研能力獲取及應(yīng)用知識能力能夠經(jīng)常閱讀醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)書籍與期刊,參加各種學(xué)術(shù)講座;能應(yīng)用信息技術(shù),在線學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識等科研能力學(xué)術(shù)誠信;積極參加醫(yī)學(xué)相關(guān)科研活動,具有創(chuàng)新性、批判性思維;掌握中外文科學(xué)文獻的基本檢索方法,能收集文獻資料并能熟練閱讀專業(yè)外文書籍和期刊,撰寫論文等醫(yī)學(xué)法律和倫理實踐能力醫(yī)學(xué)法律知識的掌握應(yīng)用熟悉了解與工作相關(guān)的法律法規(guī);有法律意識,并能將法律知識與本職工作相結(jié)合,依法行醫(yī)等醫(yī)學(xué)倫理的實踐能力熟悉了解與工作相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識;有倫理意識,并能將倫理知識與本職工作相結(jié)合;有倫理決策能力,提供醫(yī)療服務(wù)時堅持倫理的原則,確保病人隱私等

3 結(jié) 語

幾個世紀(jì)以來，職業(yè)素養(yǎng)已被公認(rèn)為從事醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)能力之一，但對其教學(xué)仍然是住培工作中最易忽視和困難的領(lǐng)域之一[23]。雖然醫(yī)學(xué)界均認(rèn)可其是住培中不可忽視的一部分，但將職業(yè)素養(yǎng)明確整合進住培課程中仍然具有挑戰(zhàn)性。國外很多國家均已嘗試將職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)融入了住培的課程中，并取得了很好的效果。美國等很多國家提出了以核心能力為基礎(chǔ)的住院醫(yī)師培訓(xùn)，其中就對職業(yè)素養(yǎng)作出了強調(diào)，并且將職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)整合進了培訓(xùn)課程。隨著我國住培工作的不斷展開，國家對住培的質(zhì)量和效果越來越重視，提出符合我國文化的職業(yè)素養(yǎng)定義及要素屬性，并將職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)納入住培中來已經(jīng)成為一種必然趨勢。然而，我國對住培學(xué)員的職業(yè)素養(yǎng)培育還處于萌芽階段，對住培學(xué)員的職業(yè)素養(yǎng)教學(xué)還面臨諸多困難，將職業(yè)素養(yǎng)整合進住培實際教學(xué)中去任重而道遠。

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