陳靜華,蹇 英

0 引 言

川崎病是一種病因未明的全身血管炎綜合征，也稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，主要是以皮膚黏膜出疹、淋巴結(jié)腫大和多發(fā)性動脈炎為特點的急性發(fā)熱性疾病[1]。大部分患兒體溫 可升高至39℃以上，并引發(fā)多種并發(fā)癥而危及患兒的生命[2]。川崎病的最大危害是損害冠狀動脈，是小兒冠狀動脈病變的主要原因，也是成年后發(fā)生冠心病的潛在危險因素[3]。目前住院治療主要是改善癥狀、控制病情，出院后護理更為重要,如護理不當可導(dǎo)致復(fù)發(fā)或出現(xiàn)冠狀動脈瘤或擴張，據(jù)報道發(fā)生率高達20%～25%[4-5]。由于川崎病患兒以5歲以下兒童多見[1]，出院后主要依靠家長監(jiān)護和照顧，既往有研究報道川崎病患兒住院期間對家長進行口頭教育的健康教育路徑，有助于家長掌握患兒的服藥和護理知識[6]。但患兒病情緩解出院后隨著時間延長，很多家長因工作繁忙或僥幸心理而忽視了對患兒按時復(fù)診、服藥和正確活動的監(jiān)管，成為患兒病情復(fù)發(fā)或病情加重的主要原因[7]。如何對患兒家長實施出院后的可持續(xù)健康教育方法及其效果尚無定論。為此，作者借助逐漸興起的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，探討微信對患兒出院后家長健康教育的可行性與效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料采用便利抽樣選取2015年1月至2016年6月無錫市兒童醫(yī)院確診為川崎病收治住院的患兒76例，其中男46例，女30例，年齡2個月～8歲，其中<1歲占66.11%(51/76),1～2歲占11.84%(9/76)，3～5歲占13.16%(10/76)，5歲以上7.89%(6/76)。76例患兒的川崎病臨床特征[5]：100%有發(fā)熱，肛門溫度39～40℃，口唇皸裂、手足皮膚硬性腫脹占96.05%(73/76)，雙眼球結(jié)膜充血占94.74%(72/76)，“楊梅舌”占93.42%(71/76)，皮疹、淋巴結(jié)腫大占86.84%(66/76)，冠狀動脈擴張占9.21%(7/76)。本組患兒家長文化程度：小學34名，高中23名，大學及以上19名；年齡(29.12±4.51)歲，男23名，女53名。納入標準：入院時醫(yī)療確診為川崎病，患兒家長有小學文化程度以上和正常的語言交流能力，患兒經(jīng)過治療病情穩(wěn)定，預(yù)期能出院者，患兒家長均知情同意。排除標準：入院后病情加重或出現(xiàn)嚴重不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥者。

1.2 方法

1.2.1分組由2名資歷、學歷相仿的責任護士共同入選患兒及其父或母1人，分別向家長說明健康教育的目的，取得配合。考慮到有些家長不具備上網(wǎng)條件或?qū)κ褂梦⑿庞蓄檻]，因此分組時充分尊重其意愿，采用非隨機對照設(shè)計，對能使用手機上網(wǎng)并愿意加入微信群的家長優(yōu)先入干預(yù)組，滿38人后，其余38名家長入對照組?？紤]到盲法，2組家長均不清楚分組目的，出院時2組健康教育由責任護士分別進行。對照組實施出院后手冊健康教育，干預(yù)組實施出院后微信健康教育。2組患兒住院期間由責任護士給予家長相同的口頭健康指導(dǎo)，2組家長的平均年齡、文化程度(小學18/16、中學11/12和大學及以上9/10)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2.2干預(yù)組由1名責任護士對入組微信教育的患兒家長在患兒出院時指導(dǎo)其加入微信群，通過微信群將川崎病的集束化護理內(nèi)容，包括服藥須知、發(fā)熱護理、口咽部護理、皮膚護理、眼部護理、飲食指導(dǎo)、適宜的活動方式和活動量、環(huán)境通風消毒和手衛(wèi)生、川崎病復(fù)發(fā)的主要表現(xiàn)和正確處理方法等[6]10項內(nèi)容作為健康教育內(nèi)容發(fā)送給家長。出院后責任護士每周重復(fù)推送健康教育內(nèi)容1次，并提醒家長按時落實教育內(nèi)容。家長有問題可通過微信隨時提問，責任護士負責及時解答和指導(dǎo)。

1.2.3對照組將與微信教育相同的內(nèi)容制成健康教育手冊，由1名責任護士在患兒出院時向入組患兒家長強化指導(dǎo)并發(fā)放，建立電話聯(lián)系。家長有問題可通過電話隨時提問，責任護士負責及時解答和指導(dǎo)。

1.3觀察指標及評價標準根據(jù)醫(yī)囑要求川崎病患兒出院后需服用阿司匹林6個月，并要求在出院后1 周、3 個月和6 個月由家長陪同接受門診復(fù)診。復(fù)診時責任護士面對面向家長了解按時服藥情況，向醫(yī)師了解患兒病情，計算患兒按時服藥落實率、復(fù)診率及再入院率。

測評干預(yù)期末家長對健康教育內(nèi)容的掌握程度：在干預(yù)期結(jié)束時將健康教育10項內(nèi)容制成20題選擇題的試卷，每題5分，滿分100分。在患兒6個月復(fù)診時由責任護士當場給家長發(fā)放試卷測試家長的掌握程度，30 min后收卷，2名責任護士共同閱卷評分評定掌握程度，>90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，<60分為差。

1.4統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，患兒按時服藥落實率、按時復(fù)診率和再住院率采用百分率(%)表示，家長對健康教育掌握程度采用等級資料表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組患兒按時服藥落實率比較2組患兒出院后隨訪6個月內(nèi)均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。出院后1周干預(yù)組服藥落實率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院3個月和6個月干預(yù)組服藥落實率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表12組患兒隨訪6個月內(nèi)按時服藥落實率比較(%)

組別n出院1周出院3個月出院6個月對照組3892.11(35/38)84.21(32/38)73.68(28/38)干預(yù)組38100.00100.0097.37(37/38)χ2值3.1236.5148.610P值0.1560.0150.003

2.22組患兒按時復(fù)診率比較按醫(yī)囑要求川崎病患兒出院后1個月、3個月、6個月需要門診復(fù)診3次，觀察病情轉(zhuǎn)歸和調(diào)整用藥，干預(yù)組出院后6個月內(nèi)完成規(guī)定的3次復(fù)診率97.37%(37/38)顯著高于對照組78.95%(30/38)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.32組患兒病情復(fù)發(fā)再住院率比較對照組患兒出院后6個月內(nèi)有3例病情復(fù)發(fā)再入院，再入院率7.89%，干預(yù)組患兒同期內(nèi)無一例再入院，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.42組患兒家長對健康教育內(nèi)容知曉度比較對照組與干預(yù)組患兒家長接受測試率分別為78.95%(30例)和97.37%(37例)，試卷現(xiàn)場回收率均為100%。干預(yù)組患兒出院后6個月內(nèi)家長對健康教育內(nèi)容的知曉度得分優(yōu)良率97.30%(36/37)顯著高于對照組73.33%(22/30)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1提高川崎病患兒服藥落實率和復(fù)診率近年來，川崎病有不斷增加趨勢，在發(fā)達國家或地區(qū)，川崎病所致的冠狀動脈并發(fā)癥已取代風濕熱成為小兒心臟病發(fā)病的主要危險因素之一[1,5]。目前醫(yī)院對川崎病患兒主要針對急性期的住院對癥治療，出院后需要繼續(xù)進行疾病治療和護理，包括正確使用藥物治療、定期復(fù)診檢查、監(jiān)測有無藥物不良反應(yīng)等，由于大多數(shù)人對此疾病缺乏了解，出院后重視和監(jiān)測不夠，導(dǎo)致川崎病的復(fù)發(fā)率高達20%以上[4-5]。本研究76例患兒，總復(fù)發(fā)再住院率3.95%(3/76)，明顯低于文獻報道，再次說明出院后健康教育對降低川崎病患兒出院后維持病情穩(wěn)定、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，近年來有文獻報道了微信健康教育模式對中青年高血壓患者行為干預(yù)的應(yīng)用和中青年肺結(jié)核患者隨訪中的應(yīng)用以及微信在心瓣膜置換手術(shù)后健康教育中的應(yīng)用,主要利用了中青年人群能夠使用微信交流，可全面實現(xiàn)健康教育點對點傳播，從而提高正確服藥、合理飲食、休息和定期復(fù)診的依從性[8-10]。但是，兒科健康教育與成年患者有很大的不同，接受教育的對象為患兒家長，我們觀察到出院后隨著時間延長和病情緩解，有些家長會放松檢查和治療，加上患兒年齡特征為5歲以下居多，自理能力缺乏和依從性較差，需要家長照顧，常未能按醫(yī)囑按時服藥和按時復(fù)診，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)再住院或出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。采用何種方式進行患兒家長的教育一直是兒科延續(xù)性護理中的難點和熱點。既往研究表明，微信作為一種即時通訊方式，可通過文字、語言和視頻交流進行實時互動，具有即時性、共享性、參與性、信息資源有序性、低成本、高效率等良好特性,可用于兒科健康教育和延續(xù)性護理[11]。

微信對川崎病患兒家長出院后的健康教育是否可行和有效？為此，本研究從出院時教育開始，分別采用手冊和微信對患兒家長進行可持續(xù)健康教育，旨探討2種方法對患兒家長出院后可持續(xù)健康教育的效果，使患兒家長全面了解川崎病的復(fù)雜性、長期性和日常生活中需要注意的問題，能更好地配合藥物治療和定期復(fù)診。結(jié)果表明，出院后1周2組患兒的服藥落實率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院后3個月和6個月干預(yù)組患兒的按時服藥落實率高于對照組患兒(P<0.05)。2組出院后按時完成3次復(fù)診的復(fù)診率干預(yù)組高于對照組(P<0.05)。分析原因，可能與不同的教育方法所帶來的不同效果有關(guān)，手冊教育是單向教育，主要靠家長自我閱讀學習，有疑問時打電話咨詢責任護士，雖然責任護士也給予及時解答，但聽覺學習隨著時間推移遺忘的速度快于視覺學習[12-14]，且本組患兒家長均為初任父母和需要工作，缺乏照顧孩子的經(jīng)驗和時間，孩子病情穩(wěn)定后重視不夠容易遺忘，這是按時服藥率和復(fù)診率低的主要原因。而微信教育是責任護士與家長的互動式教育，多設(shè)在晚間，突破了時間、空間和人力不足的限制，家長有充足時間參與學習和討論，護士有充足的時間詳細解釋與答疑，通過微信群共享進行用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)、隨訪指導(dǎo)、在線回復(fù)和提醒等，微信推送的教育內(nèi)容有文字有圖片，屬于視覺學習，可提高患兒家長對川崎病相關(guān)知識的理解，家長通過手機可隨時查閱，有助于強化記憶，因此學習后不易遺忘。由于了解了川崎病的復(fù)發(fā)性和復(fù)診的重要性，因此患兒家長也重視患兒按時服藥和復(fù)診，這是干預(yù)組患兒按時服藥率和復(fù)診率高于對照組的主要原因。據(jù)此認為，微信可持續(xù)健康教育滿足了不同學歷川崎病家長的需求，起到了定時提醒作用，強化了川崎病患兒家長對川崎病護理知識的理解和掌握，有助于提高川崎病患兒服藥落實率和復(fù)診率。

3.2提高川崎病的認識和降低川崎病患兒再住院率出院后采用2種方法提供健康教育后6個月，在患兒復(fù)診時采用相同的試卷分別對2組家長進行面對面測試，結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒出院后6個月內(nèi)家長對健康教育內(nèi)容的知曉度得分優(yōu)良率高于對照組(97.30%vs73.33%，P<0.05)，且干預(yù)組家長普遍表示，微信教育圖文并茂便于理解，交流記錄可查閱，起到了警示作用和備忘錄作用。手冊教育組家長反映，閱讀健康教育手冊也有指導(dǎo)作用，但是由于家長并非醫(yī)務(wù)人員，對很多專業(yè)內(nèi)容通過字面不能完全理解，當孩子出現(xiàn)異常情況時，電話咨詢不能準確描述，電話解答也很難有針對性，隨著時間推移，如果患兒病情穩(wěn)定，家長也就疏于電話咨詢，一旦患兒出現(xiàn)病情反復(fù)，家長選擇直接送醫(yī)院急診。這可能是2組家長對健康教育內(nèi)容的知曉度得分有差異的主要原因。分析2組患兒出院后6個月內(nèi)因川崎病復(fù)發(fā)的再住院率，干預(yù)組無一例患兒病情復(fù)發(fā)再住院，而對照組7.89%的患兒在出院后3-6個月因病情復(fù)發(fā)而再住院治療，雖然2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但作者認為仍有臨床意義，因為干預(yù)組97.37%～100%的患兒均能按時服藥和復(fù)診檢查，對及時發(fā)現(xiàn)問題、及時調(diào)整和預(yù)防病情反復(fù)再住院非常重要[3]。只有家長充分了解川崎病按時準確服藥、定期復(fù)查、正?；顒拥戎R并正確執(zhí)行，才能有效做好患兒出院后的家庭護理，預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。

近年來，我同政府高度重視健康教育事業(yè)的發(fā)展，1998年，經(jīng)國務(wù)院批準，全國愛國衛(wèi)生委員會在修訂的《全國城市衛(wèi)生檢杏標準》中對醫(yī)院健康教育做出明確規(guī)定：“每年進行醫(yī)務(wù)人員健康教育培訓，培訓率達90%”[15]。綜上所述，手冊和微信兩種延續(xù)性健康教育方法均可提高川崎病患兒家長對川崎病防護知識的認識和按時服藥及復(fù)診率，有助于降低川崎病患兒復(fù)發(fā)和再住院。但從效果和未來互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展及應(yīng)用前景分析，微信可持續(xù)教育是一種更方便、可行和有效的方法，適合用于兒科延續(xù)性護理。

3.3局限性一是為尊重患兒家長意愿和部分家長不能上網(wǎng)的現(xiàn)狀，未能進行隨機對照設(shè)計，循證證據(jù)等級會受到一定限制。二是由于復(fù)發(fā)病例數(shù)偏少，尚無法分析確定病情復(fù)發(fā)是否與這些患兒漏服藥或未按時服藥及復(fù)診有關(guān)，但根據(jù)初步結(jié)果可認為按時服藥和復(fù)診有助于降低川崎病患兒因病情反復(fù)而再住院的機率。未來需要擴大樣本量、隨機對照研究影響川崎患兒出院后病情復(fù)發(fā)的因素和干預(yù)策略，詳細分析建立微信群在川崎病健康教育中發(fā)揮的特殊功能，如信息的多樣性(文字、圖片、視頻)，宣教時間的靈活性、多方交流的互動性(家長與護士、家長與家長)、以及信息傳遞的動態(tài)性等。

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