蔡石龍，鐘志方，魏梅梅，徐杜鵑，婁可新

0 引 言

妊娠合并急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科急腹癥[1]，臨床診斷較為困難，延遲診斷和漏診將會(huì)增加產(chǎn)婦與胎兒相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)。臨床診斷主要依靠輔助檢查，X線、CT因?qū)μ旱碾婋x輻射影響不被臨床建議和孕婦采用。妊娠期急性闌尾炎的影像診斷鑒于目前國內(nèi)大多醫(yī)院的客觀條件限制,主要依賴超聲檢查。本文通過對(duì)23例孕13～28周妊娠期臨床不典型急性闌尾炎的超聲診斷經(jīng)歷做一回顧性研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2014年8月至2017年3月在我院接受超聲檢查的經(jīng)臨床腹腔鏡手術(shù)治療確診為妊娠期闌尾炎孕婦23例。孕婦均為初產(chǎn)婦，年齡20～29歲，平均年齡25歲。孕周13～28周，平均孕周20周。23例孕婦均有不同程度的輕微腹痛:9例孕婦疼痛在右側(cè)腹或肚臍周圍，7例位于右側(cè)腹偏下方，4例位于右側(cè)腹偏上方，3例不能準(zhǔn)確定位疼痛位置。8例有惡心、嘔吐癥狀，其中2例伴腹瀉。12例有頭暈、頭痛、無力癥狀，其中3例有發(fā)熱、心悸癥狀。所有患者血常規(guī)檢查均有不同程度的白細(xì)胞升高。

1.2儀器與方法夜班急診超聲診斷儀MEDISON，探頭型號(hào)C2-6 (頻率2～6 MHz)、L5-12(頻率5～12 MHz)、EC4-9(頻率4～9 MHz)。白班急診超聲診斷儀LOGIQ E9，探頭型號(hào) C1-5(頻率1～5 MHz)、ML6-15(頻率6～15 MHz)、IC5-9(頻率5～9 MHz)。所有孕婦均囑其常規(guī)仰臥位行超聲探查闌尾:首選腹部凸陣探頭常規(guī)掃查，對(duì)可疑部位重點(diǎn)檢查，并切換線陣探頭及腔內(nèi)凸陣探頭進(jìn)一步檢查。部分孕婦囑其適度左側(cè)臥位、排空膀胱探查闌尾。

2 結(jié) 果

本研究中，23例孕婦術(shù)前均經(jīng)超聲檢查,炎性闌尾超聲檢出率100%(4例三種探頭均清晰顯示闌尾, 6例僅有一種探頭可清晰探及,余13例有2種探頭均可清晰探及),均提示為闌尾炎，后均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切除闌尾，病理提示: 3例為單純性闌尾炎，20例為化膿性闌尾炎(部分伴周圍炎)，4例闌尾糞石，無穿孔及周圍膿腫案例。單用腹部凸陣探頭炎性闌尾的檢出率為16/23，單用線陣探頭炎性闌尾的檢出率為9/23，單用腔內(nèi)凸陣探頭炎性闌尾的檢出率為19/23, 三種探頭聯(lián)合應(yīng)用炎性闌尾的檢出率為100%。

超聲探查中，14例孕婦行左側(cè)臥位、5例孕婦囑其排空膀胱后成功探查到炎性闌尾。8例孕婦探查闌尾耗時(shí)6 min，余探查平均用時(shí)4 min，檢查過程中探頭按壓適度，以孕婦可以耐受為上限。受診室周圍環(huán)境干擾與孕婦緊張程度影響，診查中停止檢查1例，囑孕婦起床適度活動(dòng)15 min后繼續(xù)檢查，后成功探查到炎性闌尾。23例孕婦超聲探查圖像特征見表1。超聲聲像圖表現(xiàn)為:直徑超過7 mm、管壁回聲減低、張力高、周邊高回聲包繞。6例孕婦炎性闌尾呈節(jié)段性腫大。4例孕婦闌尾內(nèi)示糞石阻塞。見圖1。

表1急診超聲檢查23例孕婦急性闌尾炎圖像特征(n)

探頭類型闌尾顯示清晰張力高管壁回聲減低直徑超過7mm周邊高回聲包繞探頭壓痛周邊腸袢間積液腹部凸陣1613121619233線陣97898234腔內(nèi)凸陣19171515192310

3 討 論

a:腹部凸陣探頭顯示炎性闌尾腫大;b:腔內(nèi)凸陣探頭清晰顯示闌尾管壁回聲減低;c:腔內(nèi)凸陣探頭所示闌尾節(jié)段性腫大;d:闌尾盲段腫大段橫切面;e:腔內(nèi)凸陣探頭顯示闌尾腔內(nèi)糞石阻塞圖1 中孕期急性闌尾炎超聲聲像圖

妊娠期闌尾炎為一種常見的非產(chǎn)科急腹癥,發(fā)病率約為0.7‰～1.8‰[2]。妊娠中期子宮的增大比較快,盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位,壓痛部位也隨之上移,腹壁被抬高,炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜,所以使壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯,大網(wǎng)膜難以包裹炎癥闌尾,腹膜炎不易被局限而易在腹腔內(nèi)擴(kuò)散[3],對(duì)于妊娠合并闌尾炎患者，若未并發(fā)穿孔，胎兒丟失率為1.5%左右，而穿孔患者的胎兒丟失率可達(dá)20%～35%，早產(chǎn)發(fā)生率約為10% ～15%[4]。有文獻(xiàn)認(rèn)為，積極手術(shù)不會(huì)增加孕產(chǎn)婦及新生兒的死亡率[5]。總之，因?yàn)槿焉锲谡＝馄蕦W(xué)和生理學(xué)改變，臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查并不是妊娠期闌尾炎診斷的可靠指標(biāo)，如果不借助影像學(xué)檢查，錯(cuò)誤的陰性闌尾切除術(shù)比率可達(dá)50%[6]，特別是中、晚孕期。因此產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)懷疑此病的孕婦,應(yīng)借助外科醫(yī)師會(huì)診,早期診斷、嚴(yán)密監(jiān)測(cè),及時(shí)治療,從而確保母嬰安全[7]。

對(duì)于非妊娠患者,CT是急性闌尾炎診斷的影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn), Rao等[8]認(rèn)為其敏感性、特異性和準(zhǔn)確率均可達(dá)98%。但因CT對(duì)胎兒的電離輻射影響通常不被臨床建議和孕婦采用，MRI診斷妊娠期急性闌尾炎的敏感性較低,容易漏診,特異度高,其用于排除診斷闌尾炎的診斷率高,多用于超聲診斷和鑒別診斷不明的病例,且部分孕婦因自身客觀因素做MRI檢查會(huì)受到限制。超聲檢查簡(jiǎn)便易行,經(jīng)濟(jì)便捷,無創(chuàng)傷,無放射可反復(fù)檢查[9]。腹部超聲檢查能發(fā)現(xiàn)病變的部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度[10]。

本研究中發(fā)現(xiàn),妊娠期臨床癥狀不典型急性闌尾炎的超聲圖像特征表現(xiàn)與非妊娠期患者一致，包括闌尾改變和闌尾外周改變兩部分: 形態(tài)改變、管壁回聲、管腔內(nèi)容物、闌尾周圍強(qiáng)回聲組織包繞、外周腸間隙積液[11]。闌尾產(chǎn)生炎癥時(shí)不僅闌尾本身發(fā)生改變，還由于炎性滲出與周圍組織粘連，導(dǎo)致闌尾周圍腸管擴(kuò)張，腸管蠕動(dòng)減弱，周圍網(wǎng)膜聚集、炎性滲出或闌尾穿孔形成闌尾周圍低、無回聲區(qū)，炎性刺激引起闌尾周圍淋巴結(jié)腫大等而在超聲上形成不同的間接征象[12]。本研究中,23例孕婦闌尾炎,炎性闌尾的超聲顯示率為100%,超聲診斷準(zhǔn)確率高低取決于闌尾的超聲顯示率。因此，超聲如何尋找出炎性闌尾成為診斷關(guān)鍵。

妊娠初期闌尾的位置與非妊娠期相似。隨著妊娠周數(shù)的增加,妊娠子宮逐漸增大,盲腸位置逐漸上升,闌尾尾部隨之向上、向外、向后移位[13], 妊娠3個(gè)月大致位于髂嵴下2橫指, 5個(gè)月抵達(dá)髂嵴水平，8個(gè)月可上升至髂嵴上2橫指。盲腸和闌尾在向上移位的同時(shí), 闌尾呈逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn),一部分被增大的子宮遮蓋。Hiersch等[14]則認(rèn)為小孕周是超聲準(zhǔn)確診斷急性闌尾炎的一項(xiàng)獨(dú)立影響因素。關(guān)于炎性闌尾的尋找技巧,國內(nèi)大多超聲學(xué)者公認(rèn)的方法如下:先低頻探頭后高頻探頭探查,在右側(cè)腹找到升結(jié)腸，往下找到回盲部，然后以回盲部為中心，縱、橫、斜等多個(gè)切面尋找到闌尾，從根部開始掃查到闌尾尖段,觀察闌尾形態(tài)、走形、大小、管壁回聲和闌尾周圍臟器情況。對(duì)于中孕期臨床癥狀不典型闌尾炎的超聲診斷技巧,筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)歸納補(bǔ)充總結(jié)如下:①注意醫(yī)療行為安全,探查闌尾時(shí)力度適中,不可好大喜功,為了追求超聲診斷率而給孕婦和胎兒帶來不必要的傷害。②檢查者應(yīng)克服自己思想上的懼怕心理,傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為孕婦的闌尾是找不到的,很多時(shí)候我們結(jié)合間接征象仔細(xì)研究是可以發(fā)現(xiàn)廬山真面目的。③囑孕婦排空膀胱,適度左側(cè)臥位,探查其最疼痛處,耐心細(xì)致掃查,炎性闌尾都是可以探查到的。本研究中,14例孕婦行左側(cè)臥位、5例孕婦囑其排空膀胱后成功探查到炎性闌尾,究其原因與增大子宮及充盈膀胱對(duì)腹腔內(nèi)臟器的推擠,直接或間接擠壓遮擋闌尾, 加上胃腸氣體干擾,大大減低了超聲對(duì)闌尾的顯示效果。

本研究中發(fā)現(xiàn), 腔內(nèi)凸陣探頭對(duì)于炎性闌尾的顯示比率19/23高于線陣探頭的9/23、腹部凸陣探頭的16/23。分析原因:根據(jù)超聲探測(cè)原理,探頭頻率越高,圖像越清晰,但超聲穿透力降低, 探測(cè)深度較淺。低頻探頭,超聲穿透力高, 探測(cè)深度較深,但圖像清晰度不如高頻探頭。劉成瑋[15]研究發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)凸陣探頭比相控陣探頭與高頻線陣探頭能更好的檢測(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端疾病,早期發(fā)現(xiàn)斑塊,具有更高診斷價(jià)值。腔內(nèi)凸陣探頭的診斷頻率介于腹部凸陣探頭與線陣探頭之間,兼并兩者的優(yōu)勢(shì),同時(shí)又避免了兩者的不足;腔內(nèi)凸陣探頭本身探頭小,扇面寬,操作靈活,提高了中孕期炎性闌尾的顯示率。

綜上所述,超聲對(duì)于臨床不典型中孕期急性闌尾炎的診斷具有不可替代的優(yōu)勢(shì)與極高的診斷率, 腔內(nèi)凸陣探頭對(duì)于炎性闌尾的顯示又具有相對(duì)優(yōu)勢(shì), 同時(shí)運(yùn)用腔內(nèi)凸陣探頭、線陣探頭和腹部凸陣探頭可以提高中孕期炎性闌尾的檢出率,為臨床下一步的積極治療起到重要作用。

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