王 敏，陳世偉，許 春，吳勇智，姜黎明，趙色玲

0 引 言

人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus,HPV)是感染人類泌尿生殖道黏膜的常見(jiàn)病毒之一[1]。HPV可引起泌尿系腫瘤和疣[2-3]，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)性生活是HPV病毒傳播的主要途徑，感染HPV病毒后引起生殖系統(tǒng)發(fā)生炎癥，嚴(yán)重的發(fā)生宮頸癌、陰莖癌等疾病。HPV病毒根據(jù)其導(dǎo)致疾病的不同可分為高危型和低危型，其中HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68等15種病毒類型屬于常見(jiàn)的高危型，研究發(fā)現(xiàn)高危型HPV病毒具有致癌性[4]，特別是與女性宮頸癌發(fā)病密切相關(guān)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，如果男性包皮過(guò)長(zhǎng)，夫妻共患HPV的感染率明顯升高。因此，尋找減少HPV感染的方法具有重要臨床意義。我們?cè)?jīng)的回顧性研究顯示，對(duì)男性包皮過(guò)長(zhǎng)的患者進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)(male circumcision, MC)后，夫妻雙方發(fā)生HPV感染的幾率明顯降低[5]。本研究進(jìn)一步設(shè)計(jì)了前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，比較對(duì)成年包皮過(guò)長(zhǎng)患者行MC后，夫妻雙方HPV感染的情況，更科學(xué)地評(píng)價(jià)MC在男性包皮過(guò)長(zhǎng)的夫妻中HPV感染方面的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇選取2012年1月至2015年12月就診于解放軍第一七四醫(yī)院門診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的已婚夫妻。納入標(biāo)準(zhǔn)：①男性均包皮過(guò)長(zhǎng)，且夫妻雙方均經(jīng)包皮或?qū)m頸組織脫落細(xì)胞HPV檢測(cè)確定為高危型HPV陽(yáng)性感染；②夫妻性生活正常；③夫妻雙方自愿參加本研究并接受HPV復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①夫妻雙方中有婚外性生活或性病史；②女性存在妊娠、子宮手術(shù)史、具有宮頸癌或癌前病變病史；③男性存在包皮龜頭感染。共入選140對(duì)已婚夫妻，男性平均年齡(35.9±6.9)歲，女性平均年齡(33.9±7.9)歲。隨機(jī)分為2組：手術(shù)組70對(duì)夫妻，男性均行包皮環(huán)切術(shù)；對(duì)照組70對(duì)夫妻，男性未行包皮環(huán)切術(shù)。2組患者在年齡、婚齡以及生育史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2012倫審第06號(hào))，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2試驗(yàn)設(shè)計(jì)采取隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)方法。用SAS 統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng) PROCPLAN 過(guò)程語(yǔ)句，給定種子數(shù)，生成隨機(jī)數(shù)字表，由與本試驗(yàn)無(wú)關(guān)的專人控制分配方案，按隨機(jī)數(shù)字表將對(duì)應(yīng)的分組代碼裝入信封，臨床醫(yī)師按順序號(hào)依次納入受試者時(shí)拆開(kāi)信封，按里面的分組代碼，受試者分別進(jìn)入不同分組。

1.3治療方法2組夫妻均未給予任何藥物治療，并指導(dǎo)其合理性衛(wèi)生、避免婚外性生活等。首先分別從男性包皮覆蓋區(qū)(尿道口、陰莖頭、冠狀溝和包皮內(nèi)板和非包皮覆蓋區(qū)(陰莖干、陰囊和肛周)取材，評(píng)價(jià)了2組患者在不同區(qū)域HPV感染的情況,手術(shù)組男性根據(jù)泌尿外科手術(shù)學(xué)均行包皮環(huán)切術(shù)[6]，采用背側(cè)切開(kāi)包皮環(huán)切術(shù)，在距離冠狀溝0.5～0.8 cm處環(huán)形切除過(guò)長(zhǎng)包皮，結(jié)扎止血后腸線間斷縫合包皮內(nèi)外板。對(duì)照組男性未行包皮環(huán)切術(shù)，對(duì)照組未接受任何藥物治療。2組夫妻均在1年后復(fù)查HPV感染情況，進(jìn)一步分析MC對(duì)夫妻共患HPV感染的不同亞型之間的差異。

1.4標(biāo)本采集泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行男性標(biāo)本采集，拭凈包皮腔內(nèi)包皮垢，所有患者留取標(biāo)本前30 min禁止小便，將特制的無(wú)菌細(xì)棉簽在按照尿道口內(nèi)-陰莖頭-冠狀溝-包皮內(nèi)板(包皮覆蓋區(qū))順序稍加壓力順時(shí)針各旋轉(zhuǎn)拭子2圈，抽出棉簽置于洗脫管，接著迅速置于含有等滲鹽水的無(wú)菌有蓋試管內(nèi)，然后置入-20 ℃冰箱內(nèi)待測(cè)。另外，同時(shí)留取非包皮覆蓋區(qū)(陰莖干、陰囊和肛周)標(biāo)本備檢。婦科醫(yī)師進(jìn)行女性標(biāo)本采集。取材時(shí)候?qū)m頸充分暴露，應(yīng)用HPV取樣器材插入宮頸管旋轉(zhuǎn)3～5周，然后將取樣器放入保存液中保存以便檢測(cè)。

1.5檢測(cè)方法HPV試劑盒由廣東凱普生物科技有限公司提供。主要檢測(cè)HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68等高危HPV的表達(dá)，HPV-DNA的分型檢測(cè)嚴(yán)格按照操作流程[6], 主要包括：①HPV-DNA 提??；② PCR 擴(kuò)增；③核酸分子快速導(dǎo)流雜交及分型。

2 結(jié) 果

2.1男性包皮覆蓋區(qū)和非包皮覆蓋區(qū)高危型HPV感染率比較MC術(shù)后1年，手術(shù)組包皮覆蓋區(qū)高危型HPV感染率明顯低于對(duì)照組(44.3%vs78.6%，P<0.01)。治療前手術(shù)組和對(duì)照組合并非包皮覆蓋區(qū)HPV感染率分別為41.4%和44.3%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在MC術(shù)后1年，2組間患者非包皮覆蓋區(qū)的高危型HPV感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1男性包皮覆蓋區(qū)域和非包皮覆蓋區(qū)域高危型HPV感染率比較[n(%)]

組別n包皮覆蓋區(qū)非包皮覆蓋區(qū)手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后對(duì)照組7070(100)55(78.6)31(44.3)30(42.9)手術(shù)組7070(100)31(44.3)29(41.4)23(32.9)χ2值17.3640.1171.488P值0.0000.73330.223

2.2治療前后2組高危型HPV感染率比較HPV感染類型：HPV 16、18、33、35、39、51、52、58和15型。治療前2組無(wú)論男性女性均以HPV單一型別為主，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是在術(shù)后1年，無(wú)論男性女性，手術(shù)組高危型HPV轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。手術(shù)組患者單一型別和多型別HPV感染率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2、表3。

表2手術(shù)前后2組男性高危型HPV感染率比較[n(%)]

組別n手術(shù)前手術(shù)后1年單一型別多型別轉(zhuǎn)陰單一型別多型別對(duì)照組7042(60.0)28(40.0)15(21.4)33(47.1)22(31.4)手術(shù)組7043(61.4)27(38.6)39(55.7)22(31.4)9(12.9)χ2值0.0030.00518.31812.9817.569P值0.8630.7680.0000.0030.005

表3手術(shù)前后2組女性高危型HPV感染率比較[n(%)]

組別n手術(shù)前手術(shù)后1年單一型別多型別轉(zhuǎn)陰單一型別多型別對(duì)照組7040(57.1)28(42.9)14(20.0)31(44.3)25(35.7)手術(shù)組7041(58.6)29(41.4)36(51.4)21(30.0)13(18.6)χ2值0.0290.05615.39312.3016.309P值0.8640.8030.0000.0020.004

3 討 論

目前130多種HPV病毒被研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)不同的型別感染可引起不同的臨床表現(xiàn)，其中高危性的病毒感染人類殖系統(tǒng)后可引起泌尿系腫瘤[7]。女性通過(guò)性生活感染高危型HPV16、18、52、58等可在慢性宮頸炎的基礎(chǔ)上引起細(xì)胞無(wú)限分裂并引起宮頸癌的發(fā)生[8]。性生活是感染高危型HPV感染最主要傳播途徑，陰莖頭、包皮、尿道口均為男性的HPV易感部位，男性感染后癥狀多不如女性明顯，但病毒容易通過(guò)性接觸傳染給女性，增加女性患病的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。HPV分型檢測(cè)已經(jīng)作為子宮頸癌的篩查診治的必要因素。本研究探討分析MC前后夫妻共患高危型HPV感染率變化，具有一定臨床意義。

男性包皮過(guò)長(zhǎng)使得垢不能及時(shí)清除，進(jìn)而長(zhǎng)期慢性炎癥刺激使得陰莖皮膚保護(hù)屏障改變，從而使得HPV病毒等病毒容易感染并且繁殖。男性感染HPV病毒多表現(xiàn)亞臨床感染，有的感染并無(wú)明顯不適感，成為病毒的傳播橋梁[11]，研究發(fā)現(xiàn)包皮過(guò)長(zhǎng)的男性更容易攜帶大量病毒及細(xì)菌，并且通過(guò)性生活傳染給女性，使得女性宮頸癌的患病率大大提高[12]，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)在感染HPV病毒的女性中，其配偶有大多數(shù)有包皮過(guò)長(zhǎng)[13]。Davis等[14]對(duì)烏干達(dá)335例MC手者術(shù)與340例未行手術(shù)男性的性伴侶進(jìn)行為期2年的高危型HPV病毒檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前2組配偶高危型HPV感染率分別為58.8% 和62.1%，術(shù)后2年檢測(cè)配偶感染率分別為42.7%以及55.1%，認(rèn)為男性行MC可以顯著減少女性性伴侶的病毒感染率，可見(jiàn)未行包皮環(huán)切術(shù)的男性是病毒傳播的源泉。趙學(xué)英等[15]對(duì)120例已婚成年男性包皮環(huán)切術(shù)前及術(shù)后1年高危型 HPV進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)男性轉(zhuǎn)陰率手術(shù)組為41.1%，對(duì)照組為21.9%，認(rèn)為MC能夠明顯降低成年男性高危型HPV的感染率。MC手術(shù)后角質(zhì)化的陰莖皮膚表面和疤痕組織減少了在陰莖基底表皮細(xì)胞中HPV和隨后的HPV復(fù)制的進(jìn)入，在未行MC的男性中，潮濕的皮下組織可能促進(jìn)HPV病毒的存活，進(jìn)而增加HPV持久性的風(fēng)險(xiǎn)。Grabowski等[16]研究發(fā)現(xiàn)MC可減少男性患者包皮感染HPV病毒的幾率，男性行MC手術(shù)可減少女性性伴侶感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)。Senkomago等[17]對(duì)1159例行MC手術(shù)者以及1140例未行MC手術(shù)者龜頭以及陰莖高危型 HPV進(jìn)行每間隔6個(gè)月為期2年的PCR檢測(cè)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)MC組男性高危型HPV感染率明顯低于對(duì)照組，認(rèn)為MC可以通過(guò)減少男性HPV感染的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而減少其性伴侶高HPV病毒感染的發(fā)生率和持續(xù)性，降低了HPV感染的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槭軝z測(cè)水平、文化水平以及醫(yī)療水平不同的制約，HPV感染陽(yáng)性率在不同區(qū)域、種族之間略有差異，但最終結(jié)論一致。本研究結(jié)果顯示，MC術(shù)后手術(shù)組包皮覆蓋區(qū)高危型HPV感染率明顯低于對(duì)照組(44.3%vs78.6%)，無(wú)論男性女性，術(shù)后手術(shù)組高危型HPV轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組，與上述結(jié)論基本一致，說(shuō)明MC手術(shù)后可以降低自身感染HPV病毒的幾率，進(jìn)一步可能減少女性更多的HPV相關(guān)損害。

此外，本研究進(jìn)一步有了新的發(fā)現(xiàn)：MC可以明顯降低了包皮覆蓋區(qū)( 包括尿道口、龜頭、 冠狀溝及包皮) 的高危型HPV感染率；但是MC沒(méi)有影響非包皮覆蓋區(qū)部位的HPV感染率，提示MC的效果與男性生殖器HPV感染的解剖部位相關(guān)。包皮覆蓋區(qū)黏膜部分脆弱，容易成為HPV等病毒侵入的部分和存儲(chǔ)場(chǎng)所，易導(dǎo)致兩性間的傳播[18]。本研究發(fā)現(xiàn)行MC術(shù)的男性患者，其配偶的HPV轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組，并且術(shù)后單一型別、多型別感染率明顯低于對(duì)照組，部分多型別感染轉(zhuǎn)變?yōu)閱我恍蛣e感染，意味著隨著感染病毒載量的減少，女性患宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)的降低，因此，MC有潛力作為減少HPV生殖器感染的一項(xiàng)廉價(jià)而終生有效的公共衛(wèi)生措施，尤其是對(duì)于尚未普遍開(kāi)展HPV疫苗接種的地區(qū)。

綜上所述,本研究表明MC可以預(yù)防降低男性高危型HPV的感染,進(jìn)而減少其在兩性間的傳播，并可能成為防治子宮頸癌的重要的干預(yù)措施。男性包皮過(guò)長(zhǎng)者感染高危型HPV的可能性較大，應(yīng)盡早行包皮環(huán)切術(shù)以避免高危型HPV對(duì)男性自身以及其性伴侶構(gòu)成的威脅。

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