（司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺，上海 200063）

1 案 例

1.1 簡要案情

張某，男，4個月20天，某年8月15日于某職工醫(yī)院接種“百白破三聯(lián)疫苗”，但護士誤將“精白破二聯(lián)疫苗”接種給了張某。8月18日，張某出現(xiàn)咳嗽、氣喘、煩躁不安等癥狀，多家醫(yī)院先后診斷為喘息性支氣管炎、肺炎、喘息性肺炎、左肺肺不張、支氣管肺炎、左支氣管異物、心力衰竭等。

當年12月，縣醫(yī)療事故委員會鑒定意見：護士趙某缺乏防疫接種知識，分辨不清“百白破”和“精白破”系兩種藥，出現(xiàn)錯誤，純屬工作差錯，張某患病系偶合現(xiàn)象，與注射“精白破二聯(lián)疫苗”無直接關系。事后第3年7月，省法醫(yī)學會（法醫(yī)學鑒定中心）法醫(yī)鑒定書鑒定意見為“張某在被注疫苗后，引起變態(tài)反應，發(fā)生哮喘、呼吸困難，左肺不張，二者之間關系密切，可存在直接因果關系”。一審據(jù)法醫(yī)學鑒定意見作了判決。該職工醫(yī)院不服，對法醫(yī)學鑒定意見提出異議。4年后，二審期間，某市中級人民法院委托本中心對醫(yī)生誤接種疫苗是否存在醫(yī)療過錯、左肺肺不張與醫(yī)療過錯之間的關系進行法醫(yī)學重新鑒定。

1.2 病史摘要

某年8月21日至8月22日，張某以“咳嗽、氣喘4d，加重2d”住院?，F(xiàn)病史：4d前咳嗽，無發(fā)熱，口服蛇膽川貝液等治療，療效不佳，近兩天來氣喘加重，口服螺旋霉素、甘草片，肌肉注射魚腥草注射液等，療效不佳。足月順產(chǎn)。查體：脈搏120次/min，精神差，雙肺可聞及干啰音、哮鳴音，兩肺底部可聞及細小濕啰音。白細胞12.6×109/L。診斷為喘息性支氣管炎。

8月22日至9月7日以“咳嗽、氣喘、腹瀉5 d”為主訴入住某市第二人民醫(yī)院。查體：體溫37.6℃，脈搏140次/min，呼吸45次/min。神志清，精神差，呼吸急促，哭鬧不止，咽部充血，雙肺布滿喘鳴音及痰鳴音，左肺呼吸音減弱。胸部正位X線片示左肺不張。診斷為喘息性肺炎，左肺肺不張。

9月7日至9月25日以“咳嗽、呼吸困難20 d”為主訴入住某省人民醫(yī)院。查體：體溫36.5℃，脈搏156次/min，呼吸41次/min?？诖捷p度發(fā)紺，胸廓無畸形，呼吸急促，左側呼吸運動減弱，左肺呼吸音弱，語顫減弱，雙肺均有濕啰音，心尖搏動不明顯。胸部正位X線片示左肺不張，縱隔左移。診斷為：支氣管異物（左）？肺不張（左），心力衰竭？ 9月12日支氣管異物取出術中未見異物，吸出氣管內黏稠分泌物。9月18日氣管鏡檢查見氣管黏膜充血、水腫，未發(fā)現(xiàn)新生物。

1.3 法醫(yī)學檢驗

神志清楚，查體尚合作。奔跑玩耍后呼吸較急促，胸骨上窩凹陷明顯。平靜后呼吸平穩(wěn)，脈搏98次/min，呼吸21次/min。雙眼瞼、口唇黏膜、甲床等無明顯貧血、發(fā)紺。胸廓左右不對稱，左胸壁較右側明顯塌陷。雙側呼吸運動不對稱，右肺呼吸音較粗，左鎖骨中線外側呼吸音不明顯，未聞及干啰音及哮鳴音。心臟聽診區(qū)位于左鎖骨中線與腋前線之間范圍內。

1.4 閱片所見

當年9月7日胸部CT平掃片示：左肺不張，肺組織實變，無肺泡含氣征象，左肺、心臟、縱隔向左側移位接近左側鎖骨中線位置；右肺代償性肺氣腫，肺紋理明顯增粗。

損傷后4年中胸部正位X線片8張示：左肺不張，左肺組織、心臟及縱隔影左移，右肺代償性肺氣腫，肺紋理明顯增粗；右肺所占空間比例無明顯動態(tài)改變。

1.5 鑒定意見

被鑒定人張某在接受“百白破三聯(lián)疫苗”預防接種時，被誤接種“精白破二聯(lián)疫苗”，醫(yī)生存在醫(yī)療過錯。

被鑒定人張某患有左肺肺不張，其與誤接種事件之間無直接因果關系。

被鑒定人張某左肺肺不張的原因以先天性肺不張的可能性為最大。

2 討 論

臨床上，藥物注射的醫(yī)療過錯常表現(xiàn)為遺漏或錯誤注射藥物。醫(yī)療過錯的后果可表現(xiàn)為：（1）導致人體損害，因為遺漏藥物的特異性治療作用沒有發(fā)揮，疾病未及時、有效控制，造成人體損害；或因為誤注射藥物引起人體損害。（2）沒有產(chǎn)生不良后果。

2.1 關于疫苗針劑注射錯誤

被鑒定人張某在接種“百白破三聯(lián)疫苗”時，被誤接種了“精白破二聯(lián)疫苗”，兩者為不同的制劑，醫(yī)生存在明顯的醫(yī)療過錯。

2.2 關于“百白破三聯(lián)疫苗”與“精白破二聯(lián)疫苗”

“百白破三聯(lián)疫苗”與“精白破二聯(lián)疫苗”均為世界衛(wèi)生組織和國際紅十字會認可的最安全、最有效的免疫疫苗之一[1]。中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會將其列為每一新生兒必須接種的疫苗之一[2]，臨床上僅見有血管神經(jīng)性水腫的報道[3]。

“精白破二聯(lián)疫苗”為“百白破三聯(lián)疫苗”的加強針劑[4]。兩種疫苗均含有精制白喉類毒素和精制破傷風類毒素，但“精白破二聯(lián)疫苗”的含量不大于“百白破三聯(lián)疫苗”，并且“百白破三聯(lián)疫苗”中多了百日咳菌，此菌常引起副作用?！鞍侔灼迫?lián)疫苗”在3、4、5月齡及18月齡時接種，“精白破二聯(lián)疫苗”則適用于6周歲以上的兒童[2]。因此，若在6周歲前因誤接種“精白破二聯(lián)疫苗”而患有百日咳或破傷風的，誤接種行為與疾病之間存在直接因果關系。

2.3 關于肺部感染

從理論上講，“精白破二聯(lián)疫苗”是滅活類毒素，不是減毒活菌，因而一般情況下不會引起細菌性肺部感染。就現(xiàn)有材料，沒有證據(jù)證明被鑒定人張某3 d后出現(xiàn)的肺部感染與醫(yī)療過錯之間存在直接因果關系。肺部感染可能為疫苗接種后抵抗力下降所致。

2.4 關于肺不張

肺不張[5]是正常肺組織的膨脹不全，系指一個或多個肺段或肺葉的容量或含氣量減少。除新生兒沒有經(jīng)過呼吸的肺不張外，其余先有呼吸擴張，再因為各種原因導致萎縮，都可稱為肺萎陷。肺不張可分為先天性和后天獲得性兩種。先天性肺不張是指嬰兒出生時肺的一部分或全部從未擴張過，臨床上有嚴重的呼吸困難與發(fā)紺，甚至死于嚴重的缺氧。后天性肺不張，或稱肺萎陷，主要原因是支氣管腔內阻塞，常見原因為，黏稠支氣管分泌液形成黏液栓、腫瘤、肉芽腫或異物，亦可由于支氣管狹窄、支氣管扭曲、淋巴結腫大、腫瘤或血管瘤等壓迫支氣管或液體、氣體（如胸腔積液和氣胸）等壓迫肺組織而引起。

本例放射學檢查未見到有能導致壓迫性肺不張或阻塞性肺不張的諸多原因，支氣管異物取出術及氣管鏡檢查術中均未見有異物及新生物，吸取出黏稠分泌物。接種后20余天的影像學資料顯示其左肺完全實變，肺泡內無任何含氣征象，此改變與阻塞性肺不張的發(fā)病機制不符。4年的動態(tài)影像學資料也證實，右肺完全代償性肺氣腫至左鎖骨中線附近，且無明顯動態(tài)改變，說明右肺代償性肺氣腫不是短時間內（20余天）完成的，符合先天性肺不張后的代償性肺氣腫形成機制。根據(jù)醫(yī)療損害鑒定因果關系的判定原則[6]分析，被鑒定人張某的左肺肺不張與20多天前的疫苗誤接種事件之間無直接因果關系[7]。

2.5 關于蓋然性學說及其在鑒定中的運用

本案的鑒定過程中，充分運用了高度蓋然性學說（theory of probability），在鑒定意見中用“以……可能性為最大”的形式來表述。

在英美國家，涉及中毒性民事侵權案件，法院多采用數(shù)理統(tǒng)計和社會流行病學的統(tǒng)計方法，即概率權衡（balance of probability）——對于發(fā)生損害的“可能性”進行證明：如果發(fā)生損傷的可能性超過50%，即“可能性大于不可能性”，認為存在因果關系；反之，則認為不存在因果關系[8]。

《現(xiàn)代漢語詞典》對蓋然性的解釋：有可能但又不是必然的性質。高度蓋然性：根據(jù)事物發(fā)展的高度概率進行判斷的一種認識方法，是人們在對事物的認識達不到邏輯必然性條件時不得不采用的一種認識手段。

高度蓋然性的理論源自西方自由心證制度，主張民事案件的證明標準只需達到“特定”高度的蓋然性即可，即這種高度達到“法官基于蓋然性認定案件事實時，應該能夠從證據(jù)中獲得待證事實極有可能如此的心證，法官雖然還不能排除其他可能性，但已經(jīng)能夠得出待證事實十之八九是如此的結論”的程度即可。

在醫(yī)療損害的法醫(yī)學鑒定中，鑒于醫(yī)學的高度自然科學屬性，各種不良后果的發(fā)生，有些是多因一果，有些是機理不清、原因不明，要做到完全排他、無合理懷疑，是相當困難甚至不可能的。運用高度蓋然性規(guī)則的因果關系理論或者證明方式，克服了傳統(tǒng)侵權責任法對于受害人的專業(yè)知識、掌握資料等要求過高的缺點，對于保護受害人特別是處于劣勢地位的受害人合法權益，真正實現(xiàn)社會公平正義具有重要意義[8]。