陳華濤，閔 凱，任 駿

(武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢，430022)

腹壁切口疝是外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為3%～23%[1-2]。在使用人工材料修補的方式下，其遠期復(fù)發(fā)率由組織縫合修補術(shù)后的63%降至32%左右[3]，但對于一些復(fù)雜腹壁疝，如邊緣型、巨大及伴有局部感染(腸瘺、皮膚竇道等)的切口疝，其術(shù)后遠期復(fù)發(fā)率依然不理想，尤其復(fù)發(fā)性切口疝二次修補術(shù)會導(dǎo)致更高的復(fù)發(fā)率[4]，現(xiàn)總結(jié)分析2013～2017年我們收治的61例腹壁切口疝患者的臨床資料，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性病例分析的研究方法，收集61例腹部切口疝患者的臨床資料，其中男10例，女51例；34～82歲，平均(64.4±3.2)歲。 體重指數(shù) 28～40 kg/m2，平均(29.2±5.8)kg/m2。該項目已報批我院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會通過，均與家屬簽訂知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 按照歐洲疝學(xué)會對腹壁切口疝的定義收集61例需手術(shù)治療的患者，并按歐洲疝學(xué)會2009年制定的方法進行分型[5](表1)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全不能耐受靜吸復(fù)合全身麻醉；(2)腹壁存在感染性病灶，包括腸外瘺、腹壁竇道、皮膚潰爛等不能接受補片置入手術(shù)；(3)腹壁正中部位的缺損＜10 cm的小中型切口疝。

1.3 手術(shù)方法 按照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝與腹壁外科學(xué)組2018年指南[6]，采用腹腔鏡腹腔內(nèi)補片植入術(shù)，置入腹腔鏡探查，分離腹腔粘連。測量腹壁缺損大小，用慢吸收線或不可吸收單股合成線(PDSⅡ或Prolene縫線)配合穿刺針經(jīng)腹壁全程縫合關(guān)閉缺損。選擇合適的組織隔離式補片Proceed完全覆蓋缺損及周邊至少3 cm的區(qū)域，并使用疝固定裝置將補片妥善固定。留置腹腔引流管，以觀察術(shù)后情況。此外，對于腹腔臟器粘連嚴(yán)重的患者，腹腔鏡下分離困難時可中轉(zhuǎn)開放行雜交修補或直接行開放腹直肌后間隙網(wǎng)片修補術(shù)(Sublay)。

1.4 術(shù)后隨訪 61例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪周期為3個月、6個月、12個月、24個月、30個月。隨訪時間平均(14.0±3.2)個月。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中與術(shù)后結(jié)果 61例患者中35例在腹腔鏡下完成腹腔內(nèi)補片植入術(shù)，24例因粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)為雜交手術(shù)，2例因腹壁缺損巨大，需行組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)(component separation technique，CST)而中轉(zhuǎn)為開放Sublay手術(shù)。其中33例屬于復(fù)雜切口疝。術(shù)后患者均順利出院。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥13例，其中切口感染3例，經(jīng)換藥后痊愈；局部漿液腫4例，經(jīng)超聲定位下穿刺抽吸后治愈；復(fù)發(fā)6例，經(jīng)二次手術(shù)修補后痊愈。

2.2 隨訪與生存結(jié)果 61例接受手術(shù)的患者均存活，無死亡病例。隨訪期間，術(shù)后6個月復(fù)發(fā)1例、12個月復(fù)發(fā)1例、24個月以上復(fù)發(fā)4例。

3 討 論

腹壁切口疝尤其腹壁復(fù)雜切口疝修補手術(shù)后復(fù)發(fā)率超過10%，關(guān)于腹壁復(fù)雜切口疝的定義為[7]:(1)腹壁缺損橫徑(最大值)＞10 cm；(2)第二腹腔容積＞15%；(3)伴有腹壁功能不全；(4)伴有腹壁竇道感染、皮損；(5)前次為感染性手術(shù)后(腹腔感染、吻合口漏等)形成的切口疝；(6)復(fù)發(fā)性切口疝(放置或未放置補片)；(7)邊緣性切口疝(恥骨上、肋緣下、外側(cè)腹及側(cè)腰部等區(qū)域的切口疝)。本組復(fù)發(fā)的6例患者均屬復(fù)雜切口疝，其中2例為直腸腫瘤術(shù)后并發(fā)恥骨上切口疝，1例為肝臟腫瘤術(shù)后并發(fā)右側(cè)肋緣下切口疝，1例為嵌頓性腹股溝疝行剖腹探查術(shù)后并發(fā)腹部中線區(qū)域的巨大切口疝，缺損最大橫徑達15 cm，1例為子宮肌瘤手術(shù)后切口疝修補術(shù)后二次復(fù)發(fā)。

通過本組61例切口疝患者的診治，我們認(rèn)為再次手術(shù)修補過程中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與手術(shù)的可能相關(guān)因素為:(1)術(shù)中氣腹?fàn)顟B(tài)(12～14 mmHg)下，對缺損大小的測量與無氣腹下有差異，導(dǎo)致補片偏小，容易在腹部缺損遠端出現(xiàn)復(fù)發(fā)。(2)聚丙烯補片的攣縮性考慮不足，在二次修補手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)有的補片遠端脫離了固定釘，而呈現(xiàn)“向心性”攣縮。文獻指出，聚丙烯材質(zhì)的補片攣縮率可達9.8%[8]。(3)對于橫徑最寬處超過12 cm的巨大切口疝，為了在腹部中線處縫合關(guān)閉缺損，我們采用CST，由于在兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣1 cm處切開半月線處的腹外斜肌腱膜組織，利用腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌之間通過滑行來縮小腹部缺損的橫徑，達到在中線處關(guān)閉腹腔的目的，然后在兩側(cè)腹直肌后放置補片。因此，切開的半月線處由于補片覆蓋不足，導(dǎo)致側(cè)方腹壁新發(fā)薄弱區(qū)域，造成遠期切口疝復(fù)發(fā)。(4)部分恥骨上切口疝，未行無張力懸吊術(shù)，導(dǎo)致補片在膀胱前區(qū)固定不牢靠，網(wǎng)片出現(xiàn)移位而導(dǎo)致遠期復(fù)發(fā)。此外，患者合并內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病，如吸煙、糖尿病、長期慢性咳嗽、頑固性便秘、前列腺增生及肥胖等，均是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

復(fù)發(fā)性切口疝再手術(shù)的關(guān)鍵是遵循正確的手術(shù)操作流程，包括:(1)準(zhǔn)確測量缺損大小，通過CT、MRI等精確選擇補片尺寸。(2)正確關(guān)閉缺損是避免組織隔離式修補對缺損的“橋接”作用、減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。(3)如果術(shù)中采用CST，應(yīng)重視組織分離區(qū)域的補片再加強，防止出現(xiàn)新的腹壁薄弱區(qū)從而導(dǎo)致遠期切口疝復(fù)發(fā)。(4)對于合并腸瘺及皮膚感染性病灶的患者，不建議一期行切口疝網(wǎng)片修補手術(shù)，可于處理完腸瘺、感染性皮損后一年再行補片置入修補術(shù)。但合并急診時，可使用生物補片進行修補。對于邊緣型切口疝，尤其恥骨聯(lián)合上方區(qū)域的腹壁缺損，不管是腹腔鏡抑或開放手術(shù)修補，我們的經(jīng)驗是充分分離出恥骨膀胱前間隙，顯露雙側(cè)恥骨梳韌帶，將補片下緣與該結(jié)構(gòu)牢固釘合，以防止補片移位。(5)放置在腹腔內(nèi)的網(wǎng)片除釘合器固定外，我們的經(jīng)驗是在補片四角做經(jīng)腹壁全層的縫線懸吊固定，這樣的固定強度是釘合固定的2.5倍。也有報道認(rèn)為這種懸吊固定方法增加皮膚小切口，可能導(dǎo)致補片感染。本組61例患者中，使用該方法的病例隨訪未出現(xiàn)補片感染。當(dāng)然，術(shù)后遠期效果尚需長期的隨訪觀察。

總之，我們認(rèn)為對腹壁切口疝術(shù)后高危因素的認(rèn)識與重視，利于提高手術(shù)修補成功率，是降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的重要因素。