鄭永健，張偉國

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連，116011)

盆底疝又稱盆腔疝，是指疝囊在骨盆盆緣以下的腹內(nèi)、外疝，根據(jù)其解剖部位及疝內(nèi)容物可分為:會陰疝、坐骨孔疝、閉孔疝及盆底腹膜疝。人口老齡化現(xiàn)已成為當今世界上一個突出問題，由此會伴隨一系列的老年人口醫(yī)療健康問題[1]，而盆底疝的發(fā)生與人口老齡化及退化有著密切的關(guān)聯(lián)，隨著人們健康保健意識的提升及生活水平的提高，盆底疝的檢出率不斷增加，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而且中老年女性患者占據(jù)其中很大比例。盆底疝患者多有明顯的便秘癥狀，伴有盆腔疼痛、墜脹感、便次頻繁、排便不盡感、陰部脹痛等相關(guān)癥狀。臨床上通常依靠影像學及體格檢查明確診斷，治療方案也正在不斷優(yōu)化，包括保守治療、傳統(tǒng)開腹張力性疝縫合修補及補片相關(guān)的腹腔鏡疝修補術(shù)，但對于不同個體手術(shù)方式的選擇指征仍需不斷完善。新型生物補片的研究與問世，以及術(shù)者臨床經(jīng)驗的積累，有助于優(yōu)化盆底疝治療方案的選擇、促進其發(fā)展，本文主要從盆底疝的影像學診斷及治療方面進行歸納整理。

1 盆底疝的定義與臨床癥狀

根據(jù)疝的解剖部位及內(nèi)容物可將盆底疝分為會陰疝、坐骨孔疝、閉孔疝及盆底腹膜疝等。會陰疝是指腹腔結(jié)構(gòu)通過骨盆底進入會陰區(qū)域而異常突出，盆內(nèi)筋膜、肌肉組織如小腸、結(jié)腸及膀胱等由薄弱位置突出，也有個別病例報道子宮肌瘤經(jīng)會陰部突出形成疝[2]，人群中女性發(fā)病率約為普通人的5倍左右，有學者認為，這可能與懷孕或分娩導致骨盆寬闊、骨盆底功能減弱有關(guān)[3]；腹腔內(nèi)容物經(jīng)大、小坐骨孔突出而形成的疝稱為坐骨孔疝，相較會陰疝，坐骨孔疝在男女患者中的發(fā)病率比較平均[4]。有學者認為，坐骨孔疝可引起急、慢性盆腔疼痛，因此正確診斷坐骨孔疝可有效解決患者盆腔疼痛的問題[5]；組織、器官通過形成的疝囊進入閉孔管，但閉孔疝發(fā)病率較其他類型盆底疝更低，張方捷等[6]報道，由于閉孔疝診斷的局限性，如果導致腸管嵌頓治療不及時，死亡率可高達70%左右。盆底腹膜疝是因盆底肌薄弱，陰道后壁上部筋膜支持結(jié)構(gòu)損傷及盆底腹膜過度松弛，在長期腹腔內(nèi)壓力增高的影響下，Douglas陷窩加深，盆底腹膜腔擴展突出至直腸與陰道之間[7]，臨床文獻報道相對較少。關(guān)于盆底疝形成的病因，總體而言可概括為兩方面:一是先天性或后天因素導致的腹內(nèi)壓或盆腔內(nèi)壓力升高，主要可見于肥胖患者、老年人的習慣性便秘、長期吸煙或肺部疾病引起的咳嗽、老年男性患者前列腺增生引起的排尿困難、女性妊娠等；另一方面則是手術(shù)或非手術(shù)因素造成的盆底筋膜組織損傷，較常見于女性分娩、結(jié)直腸手術(shù)后、婦科手術(shù)等。患者多有明顯的梗阻癥狀，伴盆腔疼痛、墜脹感、便次頻繁、排便不盡感、陰部脹痛等相關(guān)癥狀。直腸指診時、蹲位做排便動作時，有陰道后壁及兩側(cè)大陰唇隆起，有咳嗽沖擊感。陰道直腸雙合診檢查時，囑患者用力排便，可在示指與中指間觸及膨出的囊性包塊。

2 盆底疝的影像學診斷

利娜等[8]通過病例分析認為，盆底疝為滑動性疝，是腸腔通過子宮直腸凹或膀胱直腸凹下滑形成的，用力時可壓迫直腸前壁，而排糞造影檢查能為盆腔疝的診斷提供有效依據(jù)，尤其出口梗阻型便秘，更能體現(xiàn)排糞造影的價值，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在既可動態(tài)觀察疝的形態(tài)及位置變化，又可發(fā)現(xiàn)其他伴隨梗阻的異常變化。經(jīng)陰道動態(tài)超聲為顯示盆底組織情況提供了有效選擇，但對于評估肌肉完整性及薄弱缺陷處仍有不足[9]。楊靜等[10]認為，經(jīng)直腸超聲可顯示出在無疝內(nèi)容物狀態(tài)下的疝囊情況，降低經(jīng)陰道超聲的漏診情況，對明確診斷具有一定作用，可起到有效的補充。有學者認為[11]，應謹慎使用排糞造影，其原因是對診斷肛直腸功能疾病過于敏感。高光峰等[12]認為，MRI排便造影可更直觀地顯示后盆腔的結(jié)構(gòu)、形態(tài)及運動功能等異常情況，對于認識后盆腔障礙性疾病的分型及病因分析具有重要作用。

3 盆底疝的治療

疝修補術(shù)是治療盆底疝最常見的外科操作之一，臨床上可選擇經(jīng)腹部、經(jīng)會陰、經(jīng)腹會陰及經(jīng)骶部等多種方式[13]，隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，以及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的增加，患者術(shù)后恢復情況也有了較大提升，但同時應注意對于術(shù)式的選擇指征卻無明確標準，臨床上多依靠患者病情、科室傳統(tǒng)及醫(yī)生對相關(guān)類型疝的熟悉程度共同決定術(shù)式的選擇。常規(guī)手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開腹張力性疝縫合修補及補片相關(guān)的腹腔鏡疝修補術(shù)。相較開腹手術(shù)，腹腔鏡下疝修補術(shù)具有很多優(yōu)良特性，如住院時間縮短，機體損傷較小，患者痛苦小及術(shù)后康復快等[14]。此外，對于行腹腔鏡疝修補術(shù)的患者，術(shù)后死亡率明顯降低，生活質(zhì)量及患者滿意度均有較顯著的提升[15]。臨床中，術(shù)者更愿意使用人工合成的補片修補巨大、復雜疝[16]。較常用的補片主要是以聚丙烯等不可吸收材料為主，使用合成材料修復盆底器官組織能提高手術(shù)成功率，適應機體生理所需要的機械強度，可有效保護缺損處；但同時應注意到相應并發(fā)癥(部分并發(fā)癥是合成材料特有的)的發(fā)生[17]，如部分患者可出現(xiàn)會陰區(qū)疼痛或異物不適感，甚至出現(xiàn)補片損傷盆腔重要臟器，從而發(fā)生嚴重并發(fā)癥影響術(shù)后恢復。針對類似并發(fā)癥狀，部分可吸收的生物補片應運而生，新型生物材料是將異體的原材料置入宿主體內(nèi)，完成組織缺損區(qū)域的構(gòu)建[18]，不但增強了補片強度，減小了補片的皺縮程度，減輕了補片植入后引起的異物感與不適感，增加植入后的舒適性及腹壁的順應性，單絲結(jié)構(gòu)的設計具有較高的孔隙率，利于體液的引流[19]；而且也促進了組織細胞再生、新血管形成，再生的成纖維細胞為組織提供結(jié)合的框架，并可降低補片感染率[20]。此外，患者的選擇、術(shù)前風險評估、術(shù)者操作水平及補片使用經(jīng)驗均是提高手術(shù)成功率的重要因素。

除開腹及腹腔鏡手術(shù)方式外，過去的十年間，機器人系統(tǒng)輔助的腹股溝疝修補術(shù)也正在逐漸開展。首先建立氣腹，通過腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)臟器有無損傷，在腹腔鏡輔助下將機器人端口固定于低于臍水平的兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣，通過端口對缺損的筋膜進行體內(nèi)縫合，使用補片固定修補較大缺損。機器人系統(tǒng)具有很多優(yōu)良特性，首先，由于機器人系統(tǒng)的操作端口并非全部位于腹壁上，因此能最大限度地減輕對腹壁的損傷，減少術(shù)后疼痛等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[15，21]。其次，經(jīng)腹或使用固定釘槍進行補片固定可導致較嚴重的術(shù)后疼痛[22]，根據(jù)以往經(jīng)驗，機器人輔助下縫線固定發(fā)生術(shù)后疼痛的病例數(shù)較經(jīng)腹縫合明顯減少，因此我們可通過操作系統(tǒng)使用縫線進行環(huán)形固定縫合，保留了腹壁組織的完整性，從而有效降低術(shù)后疼痛發(fā)生率；而且機器人系統(tǒng)具有更開闊的視野，在完成較復雜疝修補的同時還可提高操作空間的靈活性，有助于對腹膜進行精細解剖、修復等[23]。但同時也應注意到目前國內(nèi)使用機器人系統(tǒng)進行疝修補術(shù)的樣本量相對較小，手術(shù)費用相較其他術(shù)式昂貴，以及術(shù)后隨訪時間尚短等，這些方面均需進一步評估機器人系統(tǒng)的可行性。

4 盆底疝治療的未來展望

人口老齡化已成為目前的突出問題，由此伴隨產(chǎn)生一系列的老年人口醫(yī)療健康問題，而盆底疝的發(fā)生與人口老齡化及退化有著密切關(guān)聯(lián)，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而且女性患者占據(jù)其中很大比例?；颊邔膊≈委煹脑V求不同決定了臨床治療方案的選擇，手術(shù)治療相較保守治療能有效解決一系列癥狀，提高患者生活質(zhì)量。補片的研發(fā)很大程度上影響甚至決定患者術(shù)后的恢復情況，隨著材料科學、組織工程學的不斷發(fā)展，疝修補材料隨之不斷更新?lián)Q代，相較傳統(tǒng)聚丙烯材料，具有良好的抗牽拉強度、抗感染能力及防止臟器粘連的新型生物補片正在不斷研發(fā)，生物補片材料未來發(fā)展的方向也會更注重于微創(chuàng)、輕質(zhì)、可吸收、操作簡單且并發(fā)癥較少等方面[1，24-25]。 1878年 Theodor Billroth 就曾預言過“如果我們能制造出像筋膜、肌腱一樣致密、堅韌的組織，我們將發(fā)現(xiàn)治愈疝的秘訣”[26]，通過不斷研發(fā)新型生物補片及臨床經(jīng)驗的積累，有助于盆底疝治療方案的不斷優(yōu)化，但同時也應注意到生物補片來源有限，且價格相較其他類型材料昂貴[27]，對于未來盆底疝治療的選擇仍需通過不斷實踐，進行前瞻性、隨機對照試驗數(shù)據(jù)分析來評估論證其可行性。