李俊生，邵翔宇，程 韜，嵇振嶺

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京，210009)

腹壁疝或切口疝修補(bǔ)術(shù)是外科常見(jiàn)手術(shù)之一，文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，以正中切口為例，兩年后切口疝發(fā)生率為13%。單純縫合法切口疝修補(bǔ)術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率，因而目前在切口疝治療中多采用補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)。行切口疝修補(bǔ)時(shí)根據(jù)補(bǔ)片的放置層次有多種方法，包括將補(bǔ)片與筋膜邊緣縫合的橋接方式；補(bǔ)片置于肌肉筋膜淺層的Onlay方式，以及補(bǔ)片置于更深層次的術(shù)式，包括Inlay或Sublay術(shù)，可分為肌前間隙修補(bǔ)術(shù)、肌后間隙修補(bǔ)術(shù)、腹膜前修補(bǔ)術(shù)及腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)[3-4]等。

橋接方式復(fù)發(fā)率較高，除非沒(méi)有別的選擇，基本廢棄不用。Onlay術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是避免了補(bǔ)片與內(nèi)臟直接接觸，但也有如下缺點(diǎn)，包括大范圍的皮下層分離、較高的血清腫發(fā)生率，如果皮膚感染，會(huì)直接引起補(bǔ)片感染；皮膚切口愈合不良，則會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)片外露。

目前最常用的手術(shù)方式是腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)與開(kāi)放腹膜前間隙(Sublay)手術(shù)。系統(tǒng)回顧及meta分析表明，兩者安全性及長(zhǎng)、短期效果具有可比性[5-6]。開(kāi)放手術(shù)的缺點(diǎn)是切口本身的并發(fā)癥較多，而IPOM的缺點(diǎn)是在腹腔內(nèi)操作，腸管損傷、粘連形成及腸梗阻發(fā)生率較高[6]。而且IPOM是將補(bǔ)片置入腹腔內(nèi)，補(bǔ)片直接與腸管接觸。盡管補(bǔ)片的材料學(xué)取得了很大的進(jìn)展，新的補(bǔ)片層出不窮，但就目前而言，補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥如粘連仍難以完全避免。同時(shí)，IPOM需要釘槍或縫線固定補(bǔ)片，又增加了粘連、內(nèi)臟損傷的發(fā)生，而且會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷、術(shù)后急慢性疼痛[7-8]。

1 開(kāi)放Sublay技術(shù)

將補(bǔ)片置入肌后間隙與腹膜外間隙的優(yōu)點(diǎn)是此間隙相對(duì)容易分離，不會(huì)引起血管、神經(jīng)損傷，并避免了補(bǔ)片與內(nèi)臟腸管等的直接接觸，避免了粘連的發(fā)生，理論上，此術(shù)式可做到補(bǔ)片與肌層的充分接觸，利于補(bǔ)片的血管長(zhǎng)入[9]。

Sublay修補(bǔ)術(shù)最早于1995年由Stoppa提出[9]，1998年后成為正中切口疝的首選術(shù)式，手術(shù)方式開(kāi)始逐漸標(biāo)準(zhǔn)化。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明，在大的切口疝術(shù)后，采用此技術(shù)的復(fù)發(fā)率為14%[9]。梅奧診所的一項(xiàng)研究包括254例復(fù)雜腹壁疝患者，采用Sublay修補(bǔ)術(shù)，進(jìn)行了13年回顧性隨訪(中位隨訪時(shí)間5年)，結(jié)果顯示，總體復(fù)發(fā)率近5%[10]。近期一項(xiàng)關(guān)于切口疝采用腹直肌后間隙修補(bǔ)術(shù)的長(zhǎng)期隨訪研究，報(bào)道了103例正中切口疝患者，包括臨床查體項(xiàng)目，隨訪7年，復(fù)發(fā)率為8.1%，補(bǔ)片感染率為1.4%，但感染患者的補(bǔ)片不必取出，采用保守治療治愈。臨床結(jié)果表明，80%的患者對(duì)治療效果滿意，其他患者對(duì)治療不滿意的原因主要是切口疝的復(fù)發(fā)及術(shù)后疼痛[11]。其他臨床研究也表明，此技術(shù)的復(fù)發(fā)率為5%～24%[12-13]，慢性疼痛發(fā)生率為20%與27%。患者滿意度為77%～89%。

2 腹腔鏡IPOM

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡IPOM的應(yīng)用越來(lái)越廣，與開(kāi)放切口疝修補(bǔ)術(shù)相比，并發(fā)癥發(fā)生率低，復(fù)發(fā)率也低，甚至可達(dá)到2%～3%[14-15]，住院時(shí)間縮短，恢復(fù)正?；顒?dòng)、工作的時(shí)間也相對(duì)縮短[15-17]。但I(xiàn)POM術(shù)后一個(gè)明顯突出的問(wèn)題是術(shù)后疼痛，早期疼痛的程度、比例明顯高于其他微創(chuàng)手術(shù)[18-19]。因而，腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)一般不作為日間手術(shù)。術(shù)后疼痛雖然多是自限性的，但仍有約四分之一的患者術(shù)后疼痛會(huì)持續(xù)兩周以上[20-21]。而且，有些患者會(huì)發(fā)展為慢性疼痛[18，22]。因而，對(duì)于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)開(kāi)始重視術(shù)后疼痛。疼痛原因一般歸結(jié)為術(shù)中補(bǔ)片的固定，其多采用釘槍固定或貫穿腹壁的縫線固定[23-24]，或兩者結(jié)合的固定方法。一項(xiàng)研究比較了三種固定方式，包括吸收釘槍固定、兩圈鈦釘釘槍固定及不可吸收縫線固定，隨訪時(shí)間分別為術(shù)后2周、6周、3個(gè)月，結(jié)果表明，三種固定方式的術(shù)后疼痛無(wú)明顯差異。因而作者認(rèn)為，在腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)中釘槍、縫線固定不會(huì)導(dǎo)致疼痛，減輕疼痛的新固定方法值得探索。越來(lái)越多的外科醫(yī)師開(kāi)始重視切口疝修補(bǔ)術(shù)后的疼痛問(wèn)題，并認(rèn)為，應(yīng)同腹股溝疝一樣，術(shù)后疼痛較復(fù)發(fā)更值得關(guān)注。

臨床資料及文獻(xiàn)資料顯示，補(bǔ)片置于筋膜層下方的Sublay技術(shù)優(yōu)于置于筋膜層上方的Onlay術(shù)。Sublay修補(bǔ)術(shù)，補(bǔ)片長(zhǎng)入更加有效，所需固定更少。正是鑒于腹腔鏡疝手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與弊端，將腹腔鏡手術(shù)與肌后/腹膜前間隙手術(shù)結(jié)合起來(lái)，可揚(yáng)長(zhǎng)避短，即避免了補(bǔ)片與內(nèi)臟腸管等接觸，又可減少補(bǔ)片的固定及后期的疼痛。新的手術(shù)方式在不斷探索中前進(jìn)，這些進(jìn)展包括微小切口開(kāi)放Sublay(mini/less open sublay，MILOS)、eMILOS術(shù)、增強(qiáng)視野的完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(enhanced-view totally extraperitoneal，eTEP)及機(jī)器人eTEP等。手術(shù)目的即采用更加微創(chuàng)的方法將補(bǔ)片置于腹腔外的間隙。

3 MILOS

MILOS手術(shù)是指內(nèi)鏡輔助小切口(2～8 cm)Sublay術(shù)式。最早于2015年由Arita等[25]進(jìn)行了報(bào)道，然后于2018年報(bào)道了采用Milos技術(shù)超過(guò)600例的多中心研究[2]。手術(shù)采用經(jīng)疝囊小切口入路，但術(shù)中需特殊手術(shù)器械，包括帶有光源的腹腔鏡手術(shù)操作器械、特制拉鉤等。MILOS的手術(shù)過(guò)程包括:游離疝囊，解剖粘連，術(shù)中需切開(kāi)腹直肌后鞘，擴(kuò)大腹直肌后間隙，腹膜外間隙分離范圍需達(dá)到8 cm。關(guān)閉腹膜缺損，放置補(bǔ)片。也可行腹腔鏡腹膜外手術(shù)。作者一般放置大網(wǎng)孔的聚丙烯補(bǔ)片或PVDF補(bǔ)片，補(bǔ)片需超過(guò)缺損邊緣至少5 cm，甚至可放置更大的補(bǔ)片。大多數(shù)情況下，補(bǔ)片是無(wú)需額外固定的；特殊部位的疝，如劍突下疝、恥骨上疝，為防止疝復(fù)發(fā)，可采用可吸收縫線將補(bǔ)片固定于劍突旁的筋膜組織或Cooper韌帶。補(bǔ)片與周邊筋膜組織可不固定，但缺損關(guān)閉張力較大時(shí)，還是需要縫合固定的。術(shù)后需放置引流。這種MILOS術(shù)可實(shí)現(xiàn):(1)分離暴露由劍突至恥骨后的整個(gè)腹膜外間隙；(2)小切口或腔鏡輔助的后組織分離/腹橫肌松解術(shù)；(3)分離外側(cè)間隙；(4)用于腹直肌分離的治療。作者采用這種方法治療了615例切口疝患者，并與腹腔鏡切口疝IPOM進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明，MILOS術(shù)后外科相關(guān)并發(fā)癥低于IPOM(P＜0.001)，一般并發(fā)癥也低于 IPOM(P＜0.004)，復(fù)發(fā)率低(P＜0.001)，而且術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率也低于IPOM(P＜0.001)。這種方法將開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)結(jié)合，且補(bǔ)片放置在腹膜外，起到了微創(chuàng)的效果，患者復(fù)發(fā)率、術(shù)后慢性疼痛率明顯降低。

4 eMILOS

MILOS術(shù)需做經(jīng)過(guò)疝囊的小切口，建立腹膜前間隙分離范圍后，可在需要時(shí)轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡手術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)可使得分離更加容易。盡管在很多情況下，并不需要轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡手術(shù)。但MILOS手術(shù)畢竟屬于開(kāi)放手術(shù)，并且需要特殊研制的手術(shù)器械及帶光源器械。而且文獻(xiàn)報(bào)道，MILOS術(shù)中主刀醫(yī)師可獲得良好的手術(shù)視野，但助手的視野非常受限，因而，MILOS術(shù)的開(kāi)展存在一定限制。2017年Schwarz等報(bào)道了改良的eMILOS手術(shù)，相當(dāng)于反向TEP[4]，采用恥骨上可視性穿刺器與MILOS結(jié)合。報(bào)道中，25例腹壁疝患者采用eMILOS術(shù)修補(bǔ)，其中包括臍疝、上腹部正中切口疝及腹直肌分離癥。其理想的手術(shù)適應(yīng)證包括:原發(fā)性、繼發(fā)性腹壁疝伴有腹直肌分離癥。eMILOS術(shù)與MILOS術(shù)不同，無(wú)需特殊的手術(shù)器械。術(shù)者立于患者兩腿之間，手術(shù)的前面步驟與MILOS相同，也是在疝囊上做小切口，直徑 3～6 cm，游離疝囊，暴露腹直肌與后鞘，其中腔鏡步驟由切開(kāi)兩側(cè)腹直肌后鞘開(kāi)始，在后鞘后方進(jìn)入腹膜前間隙，術(shù)中借助自制的氣囊裝置。然后在恥骨上方置入12 mm腹腔鏡穿刺器，開(kāi)始反向的TEP，間隙分離好后，于肌后間隙放置一張大的聚丙烯補(bǔ)片。結(jié)果表明，切口長(zhǎng)度平均5.2 cm，手術(shù)時(shí)間平均157 min，最后5例患者為122 min，平均住院3.2 d，患者在爬樓的情況下VAS疼痛評(píng)分為2.7。作者認(rèn)為，該eMILOS術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是更適合需要整個(gè)腹壁中線部位需加強(qiáng)的患者，行腔鏡下 eMILOS時(shí)，較MILOS簡(jiǎn)化、容易，而且與MOLIS時(shí)的單孔手術(shù)相比，費(fèi)用低。手術(shù)時(shí)作者并未關(guān)閉切開(kāi)的腹直肌后鞘，但保留了前鞘的完整性[4]。

5 經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)

也有作者采用經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，但其也有一定的局限性，包括[26-27]:(1)腹腔內(nèi)操作，增加了腸管損傷的風(fēng)險(xiǎn)；(2)技術(shù)上難度增加；(3)需要線性切割器，費(fèi)用增加；(4)應(yīng)用tack釘，增加了疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。(5)補(bǔ)片大小受限，術(shù)后復(fù)發(fā)率增加。

6 eTEP

2017年Belyansky等[1]報(bào)道了多中心的eTEP的臨床研究，通過(guò)完全腔鏡施行后腹膜前修補(bǔ)術(shù)。該研究始于2015年8月，至2016年10月，回顧了4個(gè)國(guó)家、5個(gè)中心的數(shù)據(jù)，包含79例腹壁疝患者，手術(shù)時(shí)間平均219 min，平均住院1.8 d，平均隨訪(332±122)d，無(wú)一例復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為eTEP可行、有效，并且術(shù)后疼痛輕，是腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的有益補(bǔ)充。而且，eTEP術(shù)中可借助中間放置穿刺器的擺放關(guān)閉疝缺損。臨床資料及文獻(xiàn)資料顯示，一般復(fù)雜切口疝的住院時(shí)間為5 d以上[28-29]，而通過(guò)eTEP，住院時(shí)間可縮短至1.8 d[1]。切口疝術(shù)后恢復(fù)中的主要問(wèn)題是慢性疼痛與活動(dòng)受限，這些會(huì)導(dǎo)致患者越來(lái)越不愿意活動(dòng)、體重增加、功能減退的循環(huán)。作者觀察到，通過(guò)eTEP手術(shù)，多數(shù)患者的疼痛較輕，活動(dòng)受限改善。Colavita等[30]采用同樣的方法進(jìn)行切口疝修補(bǔ)術(shù)，他們的結(jié)果顯示57%的患者術(shù)前有明顯疼痛，術(shù)后4周56%的患者仍然有明顯癥狀，隨訪半年后的結(jié)果表明，有明顯癥狀的患者比例降至25%[30]。在Belyansky的研究中[1]，同樣有58.5%的患者有術(shù)前明顯疼痛，在eTEP一個(gè)月、半年后，有同樣疼痛的患者比例分別降為23.7%及18.8%。作者分析，eTEP術(shù)后疼痛輕，歸因于將補(bǔ)片置于肌后間隙，不必應(yīng)用貫穿縫合及釘槍固定。多數(shù)報(bào)道表明固定措施與慢性疼痛明顯相關(guān)[31]。

2018年Belyansky等報(bào)道了機(jī)器人eTEP的手術(shù)結(jié)果[3]，作者前瞻性地統(tǒng)計(jì)了37例疝患者，包括腹壁疝、切口疝、腰疝、造口疝，均行eTEP，并且根據(jù)情況選擇性應(yīng)用了腹橫肌分離技術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均198 min，平均住院0.7 d；術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2例患者發(fā)生漿液腫，穿刺治愈。因而，作者認(rèn)為，機(jī)器人eTEP是可行的。但該研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短(36 d)，未發(fā)生早期復(fù)發(fā)。

7 我們的eTEP經(jīng)驗(yàn)

近期我們也開(kāi)始開(kāi)展eTEP進(jìn)行腹壁疝修補(bǔ)術(shù)，包括切口疝、臍疝、腰疝。初期結(jié)果表明，eTEP治療腹壁疝是可行的，手術(shù)時(shí)間會(huì)隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累逐漸縮短，患者術(shù)后疼痛輕微，不限制活動(dòng)，術(shù)后一般1～3 d可出院，無(wú)切口并發(fā)癥發(fā)生。eTEP對(duì)于原發(fā)腹壁疝、臍疝、腰疝、半月線疝、腹直肌分離等操作容易，相對(duì)簡(jiǎn)單，但對(duì)于切口疝的手術(shù)難度增加。手術(shù)難度取決于術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及疝的類型，較大的疝、粘連嚴(yán)重的切口疝，手術(shù)操作復(fù)雜，腸管損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，這時(shí)采用小切口輔助或雜交手術(shù)更加安全。我們認(rèn)為，對(duì)于eTEP，選擇合適的患者是可行的，在切口并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)、疼痛方面可明顯獲益。eTEP具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，且將補(bǔ)片放置于腹膜外，選擇合適的患者值得應(yīng)用，長(zhǎng)期臨床效果尚待觀察。