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        劉運(yùn)耀治療失眠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

        2018-03-30 14:02:37周焱冰
        福建中醫(yī)藥 2018年4期
        關(guān)鍵詞:肝陽(yáng)劉老安神

        周焱冰

        (福鼎市醫(yī)院,福建 福鼎 355200)

        劉運(yùn)耀主任醫(yī)師1965年畢業(yè)于福建中醫(yī)學(xué)院本科六年制醫(yī)療系,于基層一線(xiàn)從事中醫(yī)臨床工作50余年,積累了大量經(jīng)驗(yàn),擅治消化系脾胃病及肝膽病,對(duì)中醫(yī)熱證、急癥、婦科病等均有獨(dú)到見(jiàn)解,在本市及周邊地區(qū)享有較高聲譽(yù),1997年被國(guó)家人事部、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局選為第二批全國(guó)500名老中醫(yī)藥專(zhuān)家,2013年被福建省衛(wèi)生廳、福建省公務(wù)員局、福建省人力資源開(kāi)發(fā)辦公室評(píng)選為福建省名中醫(yī)。我有幸侍診左右,獲益良多,現(xiàn)將劉老治療失眠經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下:

        1 辨證思路

        失眠是一種臨床常見(jiàn)病癥,有入睡困難、寐而不酣、時(shí)寐時(shí)醒、醒后不能再寐、甚至徹夜不寐等多種表現(xiàn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠主要病位在心,與肝、膽、脾、胃、腎等臟腑均關(guān)系密切。本病是由于多種原因引起心神失養(yǎng)或心神不安所致的病癥,其病理變化總屬陽(yáng)盛陰衰,陰陽(yáng)失交。

        結(jié)合多年臨床所見(jiàn),劉老認(rèn)為青壯年所患失眠多因飲食不節(jié),脾胃受損,宿食停滯,壅遏于中,胃失和降,陽(yáng)氣浮越于上,擾動(dòng)心神而臥寐不安,即“胃不和則臥不安也”;或由于過(guò)食肥甘厚味,釀生痰熱,擾動(dòng)心神而不眠。上述多屬實(shí)證,病機(jī)為陽(yáng)盛不能入于陰。脾胃的升降是全身氣機(jī)的樞紐,中焦不和,心腎上下交泰之通路受阻,亦可成為失眠的原因。

        而中老年人所患失眠,正如《難經(jīng)》記載“老人臥而不寐,少壯寐而不寤者,何也?然,經(jīng)言少壯者,血?dú)馐?,肌肉滑,氣道通,榮衛(wèi)之行不失于常,故晝?nèi)站共诲灰?。老人血?dú)馑ィ∪獠换?,榮衛(wèi)之道澀,故晝?nèi)詹荒芫?,夜不得寐也,故知老人不得寐也。”清代《馮氏錦囊·卷十二》亦提出“壯年人腎陰強(qiáng)盛,則睡沉熟而長(zhǎng),老年人陰氣衰弱,則睡輕微易知”。中老年人失眠與陰虛關(guān)系密切,多因雜病日久耗傷陰液,或病后失于調(diào)養(yǎng),或因五志過(guò)極、房事不節(jié)、過(guò)服溫燥之品等使陰液暗耗,腎陰虧少,陰衰于下,不能上奉于心,水火不濟(jì),心火獨(dú)亢;或肝腎陰虛,肝陽(yáng)偏亢,火盛神動(dòng),心腎失交而心神不寧。多屬虛證或本虛標(biāo)實(shí)證,病機(jī)為陰虛不能納陽(yáng)。此外,尚有情志不遂,肝氣郁結(jié),肝郁化火,邪火擾動(dòng)心神,心神不安而不寐;或思慮太過(guò),損傷心脾,心血暗耗,神不守舍;或勞逸太過(guò)傷脾,致脾虛氣弱,運(yùn)化不健,氣血生化乏源,不能奉養(yǎng)于心,以致心神失養(yǎng)而失眠;或年邁體虛,陰陽(yáng)虧虛而致不寐;甚至有少部分患者因體弱陽(yáng)虛、虛陽(yáng)浮越所致的陰陽(yáng)不交而出現(xiàn)失眠。但臨床所見(jiàn)屬于實(shí)熱者較少見(jiàn),而以中老年人所患之虛證或虛實(shí)并見(jiàn)之失眠多發(fā),此亦符合中老年臟器功能漸衰之生理特點(diǎn)。而虛證或虛實(shí)夾雜證中尤以陰虛為病機(jī)關(guān)鍵。

        失眠因?qū)嵥抡撸〕桃话爿^短,治療收效較快;因虛所致者,病程一般較長(zhǎng),病情復(fù)雜,治療難以速效,兼之中老年人容易夾雜情志病變,使病證更加復(fù)雜,治療難度增加。故治療過(guò)程中還應(yīng)重視精神調(diào)攝,避免不良情緒刺激,保持心情舒暢;注意生活規(guī)律,可參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)或體育鍛煉,勞逸結(jié)合;晚餐不宜過(guò)飽或過(guò)饑,杜絕飲用興奮性飲料,并創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境,均有助于治療盡早收效及療效的維持。

        2 治法方藥

        鑒于以上辨證思路,治療方法注意在補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整臟腑陰陽(yáng)氣血虛實(shí)的基礎(chǔ)上輔以安神鎮(zhèn)靜,以收全效。

        劉老治療實(shí)證失眠常應(yīng)用丹梔溫膽湯或梔芩溫膽湯加減以清化痰熱,瀉其有余。方中以牡丹皮、梔子、黃芩為君,共清肝膽胃之熱,以除煩安神;半夏辛溫,燥濕化痰,和胃降逆;竹茹取其甘而微寒,清熱化痰,除煩止嘔;半夏與竹茹相伍,一溫一涼,化痰和胃,止嘔除煩之功備,共為臣藥。陳皮辛苦溫,理氣行滯,燥濕化痰;枳實(shí)辛苦微寒,降氣導(dǎo)滯,消痰除痞;陳皮與枳實(shí)相合,亦為一溫一涼,而理氣化痰之力增;茯苓健脾滲濕,以絕生痰之源;均為佐使之藥。另加酸棗仁養(yǎng)心陰,益肝血;夜交藤養(yǎng)心安神;合歡花舒郁柔肝,滋養(yǎng)腎陰。三藥聯(lián)用滋陰、養(yǎng)血、柔肝、安神,是治療失眠的常用藥物。諸藥聯(lián)合虛實(shí)并調(diào),以瀉實(shí)為主,痰熱既清,少陽(yáng)、陽(yáng)明之氣順,樞機(jī)通利,陰陽(yáng)相交之路通暢,神自能安。濕氣較甚者可加入杏仁、白蔻仁、薏苡仁分消三焦?jié)駳猓惶禑彷^盛可聯(lián)用膽南星、黃連;心火較盛時(shí)可加入竹葉、連翹、蓮子心清心除煩;心神不寧時(shí)可聯(lián)用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神;肝陽(yáng)偏亢時(shí)可加入黃芩、梔子清肝熱,以及珍珠母、磁石潛鎮(zhèn)肝陽(yáng);心腎不交可聯(lián)用交泰丸;肝氣郁結(jié)者可加入柴胡、郁金、玫瑰花、綠萼梅等疏肝解郁安神。

        劉老認(rèn)為治療虛證失眠應(yīng)首先立足于治療本虛,常用生脈飲或六味地黃湯加減以養(yǎng)陰安神,培陰涵陽(yáng),恢復(fù)臟腑陰陽(yáng)氣血平衡。生脈飲中用太子參益氣健脾,生津潤(rùn)肺,為君藥;麥門(mén)冬養(yǎng)陰清肺而生津,為臣藥;五味子斂陰,止虛汗,為佐藥。三味藥合用,共成補(bǔ)肺益氣,養(yǎng)陰生津之功。六味地黃湯方中重用熟地黃,滋陰補(bǔ)腎,填精益髓,為君藥;山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎,并能澀精,淮山藥補(bǔ)益脾陰,亦能固精,共為臣藥。三藥相配,滋養(yǎng)肝脾腎,稱(chēng)為“三補(bǔ)”。配伍澤瀉利濕泄?jié)幔⒎朗斓攸S之滋膩戀邪;牡丹皮清泄相火,并制山萸肉之溫澀;茯苓淡滲脾濕,并助淮山藥之健運(yùn);三藥為“三瀉”,滲濕濁,清虛熱,平其偏勝以治標(biāo),均為佐藥。六味合用,三補(bǔ)三瀉,以補(bǔ)為主;肝脾腎三陰并補(bǔ),以補(bǔ)腎陰為主。兩方聯(lián)用,則陰液得充,浮陽(yáng)自斂,夜寐得安。養(yǎng)陰基礎(chǔ)上輔以安神鎮(zhèn)靜,方中也常加入酸棗仁、夜交藤、合歡花三藥養(yǎng)心安神。臨床應(yīng)用時(shí)若見(jiàn)陰虛火旺之候明顯可加入知母、黃柏、龜板滋陰清熱或聯(lián)用天王補(bǔ)心丹;肝氣郁結(jié)者可聯(lián)用丹梔逍遙丸疏肝解郁;心血不足時(shí)可聯(lián)用歸脾湯養(yǎng)血安神;兼有煩躁、心悸等癥可聯(lián)用甘麥大棗湯養(yǎng)心安神;心神不寧時(shí)可聯(lián)用龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神;肝陽(yáng)偏亢時(shí)可加入珍珠母、磁石潛鎮(zhèn)肝陽(yáng);心腎不交可聯(lián)用交泰丸。尚有部分溫病后期陰血耗傷出現(xiàn)失眠者,可聯(lián)用黃連阿膠湯、三甲復(fù)脈湯滋陰安神。

        病例介紹

        患者馬某某,女,47歲,2016年4月就診。訴已夜不能寐1月余,伴有頸腰痛,平素工作不覺(jué)勞累,不畏寒涼,無(wú)其他不適,舌淡紅,苔稍膩,脈細(xì)欠力。劉老認(rèn)為患者不寐伴腰痛,且脈細(xì)無(wú)力,符合腎陰虛表現(xiàn),而工作煩勞不覺(jué)辛苦正是陽(yáng)亢表現(xiàn),病機(jī)屬陰虛不能納陽(yáng),予知柏地黃丸加味:熟地黃20 g,山萸肉 10 g,淮山藥 30 g,龜板(先煎)12 g,茯神 15 g,澤瀉 10 g,牡丹皮 6 g,知母 10 g,炒黃柏 10 g,酸棗仁(杵)30 g,夜交藤 30 g,合歡花 10 g,杜仲 10 g,桑寄生15 g,續(xù)斷 10 g,珍珠粉(分吞)2支。 共3劑,水煎,溫分二服,分別于午后及睡前服用。

        二診:患者訴睡眠較前明顯好轉(zhuǎn),每夜能睡3~4 h,腰酸減輕,頸部仍痛,以晨起時(shí)明顯,考慮夾雜濕氣。原方去知母、黃柏,加用威靈仙15 g,羌活6 g,獨(dú)活6 g,再服5劑,水煎,溫分二服,分別于午后及睡前服用。

        三診:患者訴睡眠繼續(xù)好轉(zhuǎn),每夜能睡5 h許,頸腰仍稍疼,舌苔已退。繼服二診之方5劑,后續(xù)服用中成藥“六味地黃丸”月余,諸癥告愈。

        3 結(jié) 語(yǔ)

        劉老認(rèn)為不寐是各種因素引起臟腑機(jī)能紊亂,氣血、營(yíng)衛(wèi)失和,陰陽(yáng)失交,陰不納陽(yáng),陽(yáng)不入陰而發(fā)。但在失眠的辨證過(guò)程中,陰虛仍是病機(jī)關(guān)鍵,治療過(guò)程也應(yīng)注重從“陰”入手,調(diào)整臟腑陰陽(yáng)氣血,扶陰以制陽(yáng),扶陰以涵陽(yáng),結(jié)合個(gè)體辨證施治,方能收長(zhǎng)久之功。

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