周焱冰

（福鼎市醫(yī)院，福建 福鼎 355200）

劉運(yùn)耀主任醫(yī)師1965年畢業(yè)于福建中醫(yī)學(xué)院本科六年制醫(yī)療系，于基層一線(xiàn)從事中醫(yī)臨床工作50余年，積累了大量經(jīng)驗(yàn)，擅治消化系脾胃病及肝膽病，對(duì)中醫(yī)熱證、急癥、婦科病等均有獨(dú)到見(jiàn)解，在本市及周邊地區(qū)享有較高聲譽(yù)，1997年被國(guó)家人事部、衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局選為第二批全國(guó)500名老中醫(yī)藥專(zhuān)家，2013年被福建省衛(wèi)生廳、福建省公務(wù)員局、福建省人力資源開(kāi)發(fā)辦公室評(píng)選為福建省名中醫(yī)。我有幸侍診左右，獲益良多，現(xiàn)將劉老治療失眠經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下：

1 辨證思路

失眠是一種臨床常見(jiàn)病癥，有入睡困難、寐而不酣、時(shí)寐時(shí)醒、醒后不能再寐、甚至徹夜不寐等多種表現(xiàn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠主要病位在心，與肝、膽、脾、胃、腎等臟腑均關(guān)系密切。本病是由于多種原因引起心神失養(yǎng)或心神不安所致的病癥，其病理變化總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。

結(jié)合多年臨床所見(jiàn)，劉老認(rèn)為青壯年所患失眠多因飲食不節(jié)，脾胃受損，宿食停滯，壅遏于中，胃失和降，陽(yáng)氣浮越于上，擾動(dòng)心神而臥寐不安，即“胃不和則臥不安也”；或由于過(guò)食肥甘厚味，釀生痰熱，擾動(dòng)心神而不眠。上述多屬實(shí)證，病機(jī)為陽(yáng)盛不能入于陰。脾胃的升降是全身氣機(jī)的樞紐，中焦不和，心腎上下交泰之通路受阻，亦可成為失眠的原因。

而中老年人所患失眠，正如《難經(jīng)》記載“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也？然，經(jīng)言少壯者，血?dú)馐?，肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行不失于常，故晝?nèi)站共诲灰?。老人血?dú)馑ィ∪獠换?，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也，故知老人不得寐也。”清代《馮氏錦囊·卷十二》亦提出“壯年人腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長(zhǎng)，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”。中老年人失眠與陰虛關(guān)系密切，多因雜病日久耗傷陰液，或病后失于調(diào)養(yǎng)，或因五志過(guò)極、房事不節(jié)、過(guò)服溫燥之品等使陰液暗耗，腎陰虧少，陰衰于下，不能上奉于心，水火不濟(jì)，心火獨(dú)亢；或肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢，火盛神動(dòng)，心腎失交而心神不寧。多屬虛證或本虛標(biāo)實(shí)證，病機(jī)為陰虛不能納陽(yáng)。此外，尚有情志不遂，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，邪火擾動(dòng)心神，心神不安而不寐；或思慮太過(guò)，損傷心脾，心血暗耗，神不守舍；或勞逸太過(guò)傷脾，致脾虛氣弱，運(yùn)化不健，氣血生化乏源，不能奉養(yǎng)于心，以致心神失養(yǎng)而失眠；或年邁體虛，陰陽(yáng)虧虛而致不寐；甚至有少部分患者因體弱陽(yáng)虛、虛陽(yáng)浮越所致的陰陽(yáng)不交而出現(xiàn)失眠。但臨床所見(jiàn)屬于實(shí)熱者較少見(jiàn)，而以中老年人所患之虛證或虛實(shí)并見(jiàn)之失眠多發(fā)，此亦符合中老年臟器功能漸衰之生理特點(diǎn)。而虛證或虛實(shí)夾雜證中尤以陰虛為病機(jī)關(guān)鍵。

失眠因?qū)嵥抡撸〕桃话爿^短，治療收效較快；因虛所致者，病程一般較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，治療難以速效，兼之中老年人容易夾雜情志病變，使病證更加復(fù)雜，治療難度增加。故治療過(guò)程中還應(yīng)重視精神調(diào)攝，避免不良情緒刺激，保持心情舒暢；注意生活規(guī)律，可參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)或體育鍛煉，勞逸結(jié)合；晚餐不宜過(guò)飽或過(guò)饑，杜絕飲用興奮性飲料，并創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，均有助于治療盡早收效及療效的維持。

2 治法方藥

鑒于以上辨證思路，治療方法注意在補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整臟腑陰陽(yáng)氣血虛實(shí)的基礎(chǔ)上輔以安神鎮(zhèn)靜，以收全效。

劉老治療實(shí)證失眠常應(yīng)用丹梔溫膽湯或梔芩溫膽湯加減以清化痰熱，瀉其有余。方中以牡丹皮、梔子、黃芩為君，共清肝膽胃之熱，以除煩安神；半夏辛溫，燥濕化痰，和胃降逆；竹茹取其甘而微寒，清熱化痰，除煩止嘔；半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩之功備，共為臣藥。陳皮辛苦溫，理氣行滯，燥濕化痰；枳實(shí)辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞；陳皮與枳實(shí)相合，亦為一溫一涼，而理氣化痰之力增；茯苓健脾滲濕，以絕生痰之源；均為佐使之藥。另加酸棗仁養(yǎng)心陰，益肝血；夜交藤養(yǎng)心安神；合歡花舒郁柔肝，滋養(yǎng)腎陰。三藥聯(lián)用滋陰、養(yǎng)血、柔肝、安神，是治療失眠的常用藥物。諸藥聯(lián)合虛實(shí)并調(diào)，以瀉實(shí)為主，痰熱既清，少陽(yáng)、陽(yáng)明之氣順，樞機(jī)通利，陰陽(yáng)相交之路通暢，神自能安。濕氣較甚者可加入杏仁、白蔻仁、薏苡仁分消三焦?jié)駳猓惶禑彷^盛可聯(lián)用膽南星、黃連；心火較盛時(shí)可加入竹葉、連翹、蓮子心清心除煩；心神不寧時(shí)可聯(lián)用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；肝陽(yáng)偏亢時(shí)可加入黃芩、梔子清肝熱，以及珍珠母、磁石潛鎮(zhèn)肝陽(yáng)；心腎不交可聯(lián)用交泰丸；肝氣郁結(jié)者可加入柴胡、郁金、玫瑰花、綠萼梅等疏肝解郁安神。

劉老認(rèn)為治療虛證失眠應(yīng)首先立足于治療本虛，常用生脈飲或六味地黃湯加減以養(yǎng)陰安神，培陰涵陽(yáng)，恢復(fù)臟腑陰陽(yáng)氣血平衡。生脈飲中用太子參益氣健脾，生津潤(rùn)肺，為君藥；麥門(mén)冬養(yǎng)陰清肺而生津，為臣藥；五味子斂陰，止虛汗，為佐藥。三味藥合用，共成補(bǔ)肺益氣，養(yǎng)陰生津之功。六味地黃湯方中重用熟地黃，滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，為君藥；山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精，淮山藥補(bǔ)益脾陰，亦能固精，共為臣藥。三藥相配，滋養(yǎng)肝脾腎，稱(chēng)為“三補(bǔ)”。配伍澤瀉利濕泄?jié)幔⒎朗斓攸S之滋膩戀邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之溫澀；茯苓淡滲脾濕，并助淮山藥之健運(yùn)；三藥為“三瀉”，滲濕濁，清虛熱，平其偏勝以治標(biāo)，均為佐藥。六味合用，三補(bǔ)三瀉，以補(bǔ)為主；肝脾腎三陰并補(bǔ)，以補(bǔ)腎陰為主。兩方聯(lián)用，則陰液得充，浮陽(yáng)自斂，夜寐得安。養(yǎng)陰基礎(chǔ)上輔以安神鎮(zhèn)靜，方中也常加入酸棗仁、夜交藤、合歡花三藥養(yǎng)心安神。臨床應(yīng)用時(shí)若見(jiàn)陰虛火旺之候明顯可加入知母、黃柏、龜板滋陰清熱或聯(lián)用天王補(bǔ)心丹；肝氣郁結(jié)者可聯(lián)用丹梔逍遙丸疏肝解郁；心血不足時(shí)可聯(lián)用歸脾湯養(yǎng)血安神；兼有煩躁、心悸等癥可聯(lián)用甘麥大棗湯養(yǎng)心安神；心神不寧時(shí)可聯(lián)用龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神；肝陽(yáng)偏亢時(shí)可加入珍珠母、磁石潛鎮(zhèn)肝陽(yáng)；心腎不交可聯(lián)用交泰丸。尚有部分溫病后期陰血耗傷出現(xiàn)失眠者，可聯(lián)用黃連阿膠湯、三甲復(fù)脈湯滋陰安神。

病例介紹

患者馬某某，女，47歲，2016年4月就診。訴已夜不能寐1月余，伴有頸腰痛，平素工作不覺(jué)勞累，不畏寒涼，無(wú)其他不適，舌淡紅，苔稍膩，脈細(xì)欠力。劉老認(rèn)為患者不寐伴腰痛，且脈細(xì)無(wú)力，符合腎陰虛表現(xiàn)，而工作煩勞不覺(jué)辛苦正是陽(yáng)亢表現(xiàn)，病機(jī)屬陰虛不能納陽(yáng)，予知柏地黃丸加味：熟地黃20 g，山萸肉 10 g，淮山藥 30 g，龜板（先煎）12 g，茯神 15 g，澤瀉 10 g，牡丹皮 6 g，知母 10 g，炒黃柏 10 g，酸棗仁（杵）30 g，夜交藤 30 g，合歡花 10 g，杜仲 10 g，桑寄生15 g，續(xù)斷 10 g，珍珠粉（分吞）2支。 共3劑，水煎，溫分二服，分別于午后及睡前服用。

二診：患者訴睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，每夜能睡3～4 h，腰酸減輕，頸部仍痛，以晨起時(shí)明顯，考慮夾雜濕氣。原方去知母、黃柏，加用威靈仙15 g，羌活6 g，獨(dú)活6 g，再服5劑，水煎，溫分二服，分別于午后及睡前服用。

三診：患者訴睡眠繼續(xù)好轉(zhuǎn)，每夜能睡5 h許，頸腰仍稍疼，舌苔已退。繼服二診之方5劑，后續(xù)服用中成藥“六味地黃丸”月余，諸癥告愈。

3 結(jié) 語(yǔ)

劉老認(rèn)為不寐是各種因素引起臟腑機(jī)能紊亂，氣血、營(yíng)衛(wèi)失和，陰陽(yáng)失交，陰不納陽(yáng)，陽(yáng)不入陰而發(fā)。但在失眠的辨證過(guò)程中，陰虛仍是病機(jī)關(guān)鍵，治療過(guò)程也應(yīng)注重從“陰”入手，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)氣血，扶陰以制陽(yáng)，扶陰以涵陽(yáng)，結(jié)合個(gè)體辨證施治，方能收長(zhǎng)久之功。