李苗，朱依敏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，杭州 310006)

控制性超促排卵(COS)指使用藥物誘發(fā)多個卵泡的發(fā)育和成熟，是輔助生殖技術(shù)(ART)臨床實施中的關(guān)鍵步驟，獲得一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)卵母細胞，是IVF-ET臨床妊娠率的重要保證，同時必須避免因過度使用藥物產(chǎn)生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)等并發(fā)癥。促排卵藥物的不斷發(fā)展，臨床應(yīng)用的逐漸個體化，使新的促排卵方案層出不窮。自2014年開始，促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)方案逐漸在國內(nèi)推廣。GnRH-ant由于和GnRH直接競爭受體，短期內(nèi)快速抑制內(nèi)源性Gn的釋放，尤其是LH、HCG日E2水平低，并以促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)替代HCG扳機，具有使用方便、促排時間短、價格低廉、OHSS發(fā)生率低等優(yōu)點，目前在多數(shù)生殖中心已被認可。但其在不同人群以及不同的移植周期中妊娠結(jié)局報道不一致，及其使用安全性如OHSS發(fā)生率是否優(yōu)于經(jīng)典的激動劑長方案，目前雖研究頗多，但結(jié)論并不一致。本文就GnRH-ant方案與激動劑長方案應(yīng)用的臨床結(jié)局作一綜述。

一、GnRH-ant方案與激動劑長方案的適用人群

1.不同卵巢反應(yīng)人群：卵巢反應(yīng)主要是指在COS過程中，卵巢對于外源性Gn的反應(yīng)能力。主要依據(jù)獲卵數(shù)分為低反應(yīng)(如卵巢功能下降)、正常反應(yīng)和高反應(yīng)[主要為多囊卵巢綜合征(PCOS)]，但目前尚無統(tǒng)一標準去定義卵巢的反應(yīng)。經(jīng)典的激動劑長方案在前一周期黃體期開始使用GnRH降調(diào)節(jié)，有效降低內(nèi)源性LH峰，卵泡發(fā)育同步性好，子宮內(nèi)膜容受性良好，妊娠率可靠。GnRH-ant方案是在卵泡發(fā)育中晚期添加拮抗劑抑制內(nèi)源性LH峰，分為固定方案(使用Gn促排后的5～7 d添加拮抗劑)和靈活方案(根據(jù)卵泡大小和激素水平適時添加拮抗劑)。2018年的一項回顧性隊列研究顯示正常反應(yīng)人群[年齡<35歲、基線 FSH<10 U/L、竇卵泡數(shù)(AFC)≥ 5枚及抗苗勒管激素(AMH)≥1.2 μg/L]使用GnRH-ant方案和長方案在著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、中重度OHSS發(fā)生率等方面均無差異，而拮抗劑組Gn使用量、Gn時間、HCG日E2水平均顯著低于長方案組[1]。2017年一項Meta分析對不同人群使用GnRH-ant方案和長方案的妊娠結(jié)局進行統(tǒng)計分析，結(jié)局顯示正常反應(yīng)人群使用拮抗劑組持續(xù)妊娠率顯著低于激動劑組(23.8% vs. 27.4%)，OHSS發(fā)生率顯著低于激動劑組；在PCOS人群中，拮抗劑組相比長方案組，無論是固定還是靈活方案，持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率均無明顯差異，但OHSS發(fā)生率同樣顯著降低；在低反應(yīng)人群(如卵巢功能減退人群)中得到了與PCOS人群一致的結(jié)果(未進行固定和靈活方案的亞組比較，無OHSS資料)[2]。作者認為正常人群中GnRH-ant方案持續(xù)妊娠率下降可能有以下原因：一是LH峰并未完全被抑制，GnRH-ant方案中早發(fā)LH峰明顯高于激動劑方案，固定方案及靈活方案均如此；二是早期內(nèi)源性Gn的釋放及晚卵泡期GnRH-ant的使用均導(dǎo)致卵泡發(fā)育的不同步，從而導(dǎo)致獲卵率的下降。而另一薈萃分析統(tǒng)計了29個隨機對照研究(RCT)共6 399例正常反應(yīng)人群，卻得出不一樣的結(jié)果：妊娠結(jié)局包括臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率在拮抗劑組和長方案組均無統(tǒng)計學(xué)差異，但OHSS發(fā)生率在拮抗劑組顯著降低[3]。2017年朱潔茹等[4]回顧性分析行IVF/ICSI的737個周期，分為拮抗劑組和激動劑組，基礎(chǔ)資料如年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕時間等兩組間均無明顯差異；拮抗劑組的Gn使用量、Gn使用時間、新鮮移植臨床妊娠率均顯著低于長方案組。進一步按獲卵數(shù)進行亞組分析：b1組(獲卵數(shù)≤5個)，b2組(獲卵數(shù)6～15個)，b3組(獲卵數(shù)>15個)，發(fā)現(xiàn)3個亞組使用兩種方案的臨床妊娠率均沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但b1亞組中胚胎著床率和臨床妊娠率均是激動劑長方案組高于GnRH-ant方案組(26.0% vs.13.1%，P=0.026；36.6% vs. 19.3%，P=0.056)，認為GnRH-ant方案在高反應(yīng)和正常反應(yīng)人群中并不亞于長方案，但對于低反應(yīng)人群，激動劑長方案優(yōu)于GnRH-ant方案。我們推測上述不同實驗得出不同結(jié)果主要是由于納入人群的不一致性，如何更好地界定卵巢反應(yīng)，尤其是正常反應(yīng)需要一個統(tǒng)一的標準。GnRH-ant方案適用于高反應(yīng)和低反應(yīng)人群，對于正常反應(yīng)人群，使用GnRH-ant方案是否優(yōu)于長方案目前仍不明確，因此，臨床工作中應(yīng)全面評估患者情況后合理選擇。

2.不同年齡人群：年齡是衡量IVF成功率的一個獨立因素。忽略年齡去比較臨床結(jié)局結(jié)果往往存在偏差。早分裂胚胎卵裂率是評價妊娠結(jié)局的一個重要指標，與妊娠結(jié)局呈正相關(guān)。早在2007年有國外學(xué)者通過觀察年齡大于35歲的不孕患者發(fā)現(xiàn)，采用GnRH-ant方案促排卵早分裂胚胎卵裂率顯著低于長方案[5]。另一項回顧性研究縱向觀察顯示，長方案中早分裂期胚胎卵裂率隨著年齡增加逐漸下降，較晚分裂期卵裂率能更好地預(yù)測臨床妊娠，而GnRH-ant方案中卻沒有這種趨勢[6]。說明使用長方案人群年齡越大，臨床妊娠率越低，而拮抗劑方案更適用于高齡人群。Check等[7]分析了40～44歲卵巢功能正常和卵巢功能減退的高齡不孕人群，結(jié)果顯示卵巢功能正常高齡女性拮抗劑組和激動劑組臨床妊娠率相似，但卵巢功能減退者長方案臨床妊娠率明顯低于GnRH-ant方案，推薦對于高齡卵巢功能減退人群優(yōu)先選擇GnRH-ant方案促排卵。有研究同時將737個周期依據(jù)年齡38歲為界進行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組比較，拮抗劑方案組HCG日E2、成熟卵母細胞數(shù)、中重度OHSS發(fā)生率顯著低于長方案組，但<38歲亞組兩種方案的種植率和臨床妊娠率無明顯差異，>38歲亞組GnRH-ant方案除種植率略低，臨床妊娠率顯著低于長方案組[4]。提示高齡人群使用拮抗劑促排臨床結(jié)局較差，遺憾的是作者沒有對亞組人群年齡分布進行分析，所以結(jié)果存在一定偏倚。以上研究結(jié)論不一，大部分研究支持高齡人群使用GnRH-ant方案優(yōu)于長方案，但仍需要大樣本、多中心的前瞻性對照研究證實。

3.不同BMI人群：BMI同樣是ART妊娠率的影響因素，對于不同BMI人群，不同促排方案的臨床結(jié)局亦不同。土耳其學(xué)者納入BMI>25的413位不孕患者的572個周期，分為GnRH-ant方案組和長方案組，結(jié)果顯示肥胖人群拮抗劑組促排時間、Gn使用量、HCG日E2水平均明顯低于長方案，但長方案組著床率和持續(xù)妊娠率均高于拮抗劑組，推測原因可能為GnRH-ant和肥胖影響了子宮內(nèi)膜容受性，因為拮抗劑組第3天的優(yōu)質(zhì)胚胎率反而更高[8]。對于合并肥胖或超重的PCOS人群，首先推薦選擇拮抗劑方案，使用長方案需積極預(yù)防OHSS的發(fā)生[9]。

二、GnRH-ant方案與激動劑長方案促排期間激素變化

1.E2的變化：目前大多數(shù)研究均證實HCG日E2水平拮抗劑組顯著低于長方案組[1-4]，這與GnRH-ant方案較少募集卵泡有關(guān)。2017年一項實驗選取25～30歲首次行ART治療的正常反應(yīng)不孕患者進行研究發(fā)現(xiàn)，在促排卵過程中，使用靈活GnRH-ant方案和長方案E2變化趨勢相同，早期由于垂體降調(diào)節(jié)作用，Gn起始日長方案組血清E2水平低于拮抗劑方案，添加外源性Gn后，E2水平均逐漸上升，而拮抗劑組在使用拮抗劑后呈現(xiàn)短期下降趨勢，HCG日、取卵日及移植日血清E2水平均低于長方案組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義[10]，說明GnRH-ant方案與長方案均能有效地促進卵泡發(fā)育。

2.孕酮(P)的變化：晚卵泡期孕酮水平(EP)增高是否影響胚胎質(zhì)量和臨床結(jié)局？有回顧性研究收集2010～2015年所有進行新鮮胚胎移植的拮抗劑周期，評估EP和胚胎利用率的關(guān)系。根據(jù)艾澤日P值分為3組：≤0.50、0.51～1.49、≥1.50 ng/ml組，結(jié)果顯示EP水平隨著女性年齡和獲卵數(shù)增大而增高，第3天可利用胚胎率與EP水平呈線性負相關(guān)，但第5天胚胎利用率僅在≥1.50 ng/ml組顯著下降；在低EP組，隨著獲卵數(shù)的增加新鮮周期活產(chǎn)率緩慢增加；但在高EP組，校正分析后顯示新鮮周期活產(chǎn)率和累積活產(chǎn)率均下降[11]。另一研究同樣發(fā)現(xiàn)艾澤日EP水平(>1.5 ng/ml)明顯降低妊娠率[12]。P/E2是否也預(yù)示著妊娠結(jié)局？Arora等[13]發(fā)現(xiàn)GnRH-ant方案中高EP并不降低第5天(D5)的胚胎移植率，高EP合并高P/E2顯著降低D5胚胎移植率，高EP合并低P/E2能獲得更多卵母細胞。提醒臨床工作中需根據(jù)不同卵巢反應(yīng)人群來區(qū)別對待。

3.LH的變化：卵泡的發(fā)育不僅需要FSH刺激，也需要適宜的LH濃度。過高或過低的LH水平均影響卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜發(fā)育，影響妊娠結(jié)局。有研究報道拮抗劑組使用拮抗劑后LH水平顯著下降，直至HCG日LH水平仍顯著低于長方案組[10]。促排期間LH水平存在一定變化，使用拮抗劑后是否需反向添加LH引起學(xué)者們的關(guān)注。Bosch等[14]分析不同年齡拮抗劑患者添加LH的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)年輕患者添加LH臨床妊娠率無差異，而36～39歲高齡患者添加LH可顯著提高胚胎著床率，部分提高持續(xù)妊娠率，但無顯著性差異。作者推斷補充LH僅適用于部分人群，如卵巢功能減退的高齡患者。但不同的研究結(jié)果并不一致。另一多中心RCT顯示35～43歲患者使用固定GnRH-ant方案添加LH并不能改善妊娠率和持續(xù)妊娠率[15]，認為對于高齡患者，LH的添加并不獲益。關(guān)于拮抗劑方案反向添加LH仍存在較多爭議，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者情況、血清LH水平及卵泡大小等綜合評估，選擇個體化的用藥方案。

三、GnRH-ant方案與激動劑長方案妊娠結(jié)局及OHSS發(fā)生情況比較

1.新鮮胚胎移植：GnRH-ant方案新鮮胚胎移植妊娠率下降一直受到關(guān)注。2013年一項回顧性研究認為長方案臨床妊娠率和足月活產(chǎn)率均優(yōu)于GnRH-ant方案[16]。但隨著臨床醫(yī)生經(jīng)驗的不斷積累，移植后黃體支持方案的優(yōu)化，近來很多研究證實GnRH-ant方案的妊娠結(jié)局與長方案比較并無差異，包括活產(chǎn)率和累積活產(chǎn)率[1-3，10，17]。

2.凍融胚胎移植：拮抗劑方案暫時阻斷GnRH受體，短暫抑制垂體功能，使其可以利用GnRH-a扳機。GnRH-a扳機+全胚冷凍使拮抗劑方案極大地減少了OHSS發(fā)生，甚至達到“零發(fā)生”。多個meta分析及臨床研究顯示無論是一般人群還是PCOS人群，拮抗劑組均顯著降低OHSS發(fā)生率[2-4，14，16-17]。一項大樣本研究隨訪首次行ART、第1個取卵周期后2年內(nèi)所有新鮮胚胎和凍融胚胎至少1次活產(chǎn)的累積活產(chǎn)率，發(fā)現(xiàn)拮抗劑組和長方案組無統(tǒng)計學(xué)差異，但首次獲得活產(chǎn)的時間拮抗劑組明顯短于長方案組(11個月 vs.11.5個月)[18]。PCOS肥胖患者采用拮抗劑促排后凍胚移植，肥胖或超重患者(BMI>24 kg/m2)的著床率、活產(chǎn)率顯著下降，同時流產(chǎn)率明顯升高，進一步分析發(fā)現(xiàn)BMI是影響活產(chǎn)率的唯一因素[19]。

四、GnRH-ant方案與激動劑長方案的黃體支持

由于內(nèi)源性LH峰的抑制，促排期間高雌孕激素水平反饋抑制、取卵時顆粒細胞的抽吸等，GnRH-ant和激動劑方案均存在一定的黃體缺陷。GnRH-ant方案激動劑扳機后持續(xù)抑制內(nèi)源性LH峰，黃體期血清雌孕激素均明顯低于HCG扳機。對于新鮮胚胎移植患者，是否需要加強黃體支持及如何進行黃體支持的同時最大化減少OHSS發(fā)生仍然是臨床中的一個難題，常用方法為加強補充雌孕激素和雙扳機或取卵日添加HCG[20]。一項RCT研究顯示拮抗劑方案高危人群GnRH-a扳機后取卵日注射HCG 1 500 U+雌孕激素補充可以獲得相同的持續(xù)妊娠率，同時顯著降低OHSS發(fā)生[21]。但對于高反應(yīng)人群添加HCG也有可能誘發(fā)嚴重的OHSS[22]，故臨床應(yīng)用中需慎之又慎。國內(nèi)一項提前終止的RCT研究認為GnRH-ant方案采用GnRH-a誘發(fā)卵泡成熟取卵后單純使用雌孕激素無法替代HCG作用，推測GnRH-a對子宮內(nèi)膜和黃體功能影響較大[23]。GnRH-a扳機同時添加小劑量的HCG控制OHSS發(fā)生的同時可以顯著提高妊娠率，俗稱“雙扳機”，雙扳機相比單純HCG誘導(dǎo)排卵可以顯著提高妊娠率。目前多數(shù)觀點認為GnRH-a扳機是否行新鮮移植需結(jié)合艾澤日E2水平、成熟卵泡數(shù)目判斷。雌孕激素補充是否能使拮抗劑人群獲益？2017年一項綜述顯示大部分文獻提示黃體期添加額外雌激素并不能提高妊娠率[24]。GnRH-a作為一種新型的黃體支持藥物，在GnRH-ant方案黃體支持中使用同樣具有爭議。大樣本回顧性研究則認為單純的GnRH鼻腔給藥黃體支持優(yōu)于陰道用黃體酮[25]。

總之，與激動劑長方案相比，GnRH-ant方案具有一定優(yōu)勢，同時使用GnRHa扳機或雙扳機，能有效降低OHSS發(fā)生率，無論鮮胚移植或凍融胚胎移植，均可獲得較好的妊娠結(jié)局，但臨床上需結(jié)合患者情況、獲卵數(shù)、HCG日E2水平、內(nèi)膜情況、優(yōu)化黃體支持等綜合評估。