史艷春

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院檢驗科，北京 101300)

妊娠是育齡期婦女特殊的生理過程。妊娠期間，由于孕婦體內(nèi)激素水平發(fā)生變化，且孕晚期雌激素與孕激素水平均達(dá)到高峰，影響肝臟代謝、合成及分泌功能，導(dǎo)致臨產(chǎn)孕婦處于血液高凝狀態(tài)[1]。這種狀態(tài)雖然有利于分娩過程中的胎盤剝離，預(yù)防圍產(chǎn)期出血，但同時也增加了血栓發(fā)生的風(fēng)險，嚴(yán)重者會發(fā)生產(chǎn)后大出血。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，對分娩前孕婦聯(lián)合檢測凝血功能、血漿D-二聚體(D-D)及纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)能及時了解體孕婦體內(nèi)的凝血及纖溶情況，有助于預(yù)防產(chǎn)后并發(fā)癥。本研究通過分析不同妊娠時期孕婦的凝血功能四項、D-D及FDP指標(biāo)的變化，旨在為臨床預(yù)防產(chǎn)后出血提供更多理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年10月在北京市中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)體檢的孕婦130例為孕婦組，年齡24～38歲，平均(26.7±2.8)歲；初產(chǎn)婦97例，經(jīng)產(chǎn)婦28例；妊娠中期(孕13～28周)48例，妊娠后期(孕29～36周)45例，臨產(chǎn)期(孕37～42周)37例。選取同期在本院體檢中心進(jìn)行體檢的健康非妊娠婦女45例為對照組，年齡23～37歲，平均(27.1±2.6)歲。入組患者既往均無糖尿病、高血壓、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)及凝血功能障礙等疾病，且近期未接觸放射線及止凝血藥物。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

采集所有患者空腹肘靜脈血1.8 mL，置于109 mmol/L枸櫞酸鈉0.2 mL真空抗凝管中，充分混勻后，3 000 r/min離心15 min，取上層血漿，于2 h內(nèi)完成對凝血功能四項、D-D及FDP指標(biāo)的檢測。采用Sysmex CA1500全自動血凝分析儀檢測凝血功能四項指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)；采用ACLTOP700全自動血凝分析儀對D-D及FDP水平進(jìn)行檢測。根據(jù)孕婦產(chǎn)后是否出血分為產(chǎn)后出血組與產(chǎn)后未出血組，比較兩組產(chǎn)前、產(chǎn)后APTT、PT、TT、FIB、DD及FDB的水平，檢測方法與上述相同。所有試劑及校準(zhǔn)品均為配套產(chǎn)品，且操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 孕婦組與對照組凝血功能四項指標(biāo)比較

與對照組比較，妊娠后期及臨產(chǎn)期孕婦APTT、PT、TT明顯縮短，F(xiàn)IB水平明顯升高。妊娠中期至妊娠后期，APTT、TT、FIB水平未見明顯變化(P>0.05)，PT明顯縮短(P<0.05)；妊娠后期至臨產(chǎn)期，APTT明顯縮短，F(xiàn)IB水平明顯升高(P<0.01)，而PT、TT未見明顯變化(P>0.05)。見表1。

表1 孕婦組與對照凝血功能四項指標(biāo)比較±s)

**P<0.01，與對照組比較； #P<0.05，##P<0.01，與妊娠中期比較；△△P<0.01，與妊娠后期比較。

2.2 孕婦組與對照組D-D、FDP水平比較

D-D、FDP水平在妊娠中、后期及臨產(chǎn)期呈進(jìn)行性升高，且均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 孕婦組與對照組D-D、FDP水平比較±s)

**P<0.01，與對照組比較； ##P<0.01，與妊娠中期比較；△△P<0.01，與妊娠后期比較。

2.3 產(chǎn)后出血組與產(chǎn)后未出血組APTT、FIB、D-D、FDP水平比較

產(chǎn)后未出血組產(chǎn)前、產(chǎn)后各指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；產(chǎn)后出血組產(chǎn)前、產(chǎn)后的TT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；產(chǎn)后出血組產(chǎn)后APTT、PT、D-D、FDP水平均明顯高于產(chǎn)前，F(xiàn)IB水平明顯高于產(chǎn)前(P<0.05)；產(chǎn)后出血組產(chǎn)前APTT、PT、D-D、FDP水平明顯高于產(chǎn)后未出血組產(chǎn)前水平(P<0.05)。見表3。

表3 產(chǎn)后出血與未出血孕婦凝血功能四項指標(biāo)與D-D、FDP水平比較±s)

*P<0.05，與同組產(chǎn)前比較； #P<0.05，與產(chǎn)后未出血組同時間比較。

3 討論

人體通過凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡來維持正常的止血和凝血過程。除鈣離子外，體內(nèi)絕大多數(shù)凝血因子由可調(diào)控的中小蛋白質(zhì)組成，正常情況下在血液中處于失活狀態(tài)。凝血酶原通過外源性或內(nèi)源性刺激可被激活，從而發(fā)揮凝血作用[4]。作為人體內(nèi)保護(hù)性生理過程，凝血過程和纖溶過程是維持血液流通，避免出血和滲血的必要條件[5]。

孕婦妊娠晚期體內(nèi)凝血因子水平明顯升高，活性增強(qiáng)，血液往往呈高凝狀態(tài)，為產(chǎn)后快速止血提供生理條件。但因胎盤殘留、羊水栓塞、宮內(nèi)感染等因素，可能導(dǎo)致產(chǎn)中和產(chǎn)后大量出血，造成凝血、纖溶系統(tǒng)改變，易引發(fā)血栓栓塞性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血等凝血異常情況[6-7]。目前，凝血功能四項是臨床最常用的判斷出血性疾病的診斷指標(biāo)[8]，APTT主要反映內(nèi)源性凝血是否正常；PT主要反映外源性凝血是否正常；TT反映纖維蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白原過程中，纖維蛋白原是否異常，纖溶或其降解產(chǎn)物及異?？鼓镔|(zhì)是否增多；作為凝血活化標(biāo)志物，F(xiàn)IB在血液凝固中發(fā)揮重要作用，其在凝血酶作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白單體，并形成纖維網(wǎng)，從而包繞血液有形成分，形成血栓[9]。本研究結(jié)果顯示，妊娠后期及臨產(chǎn)期孕婦APTT、PT、TT較對照組明顯縮短，F(xiàn)IB水平明顯升高，進(jìn)一步證實(shí)妊娠后期及臨產(chǎn)期孕婦體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)。APTT在妊娠中期至妊娠后期未出現(xiàn)明顯變化，而在妊娠后期至臨產(chǎn)期明顯縮短，說明內(nèi)源性凝血功能在妊娠中、晚期改變不明顯，主要作用于臨產(chǎn)期。臨產(chǎn)期孕婦為幫助胎兒在子宮內(nèi)成長、維持胎盤整體功能，同時加速分娩時胎盤剝離面的止血、子宮內(nèi)膜的修復(fù)與再生及產(chǎn)后出血量的減少，人體的凝血與纖溶系統(tǒng)會發(fā)生變化，APTT 是用于反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況的一個指標(biāo)，主要包括凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ及Ⅻ。臨產(chǎn)期若凝血因子大量產(chǎn)生會使得孕婦的血栓類疾病的發(fā)生率是正常人的5倍，一旦發(fā)生胎盤移位、羊水栓塞等危險狀況，機(jī)體進(jìn)入高凝的狀態(tài)，消耗大量的血小板以及凝血因子，大量形成血栓，引發(fā)疾病，同時會激活纖溶系統(tǒng)，造成出血的可能，故APTT在臨產(chǎn)期明顯縮短。TT在妊娠中、晚期及臨產(chǎn)期均無明顯變化，表明妊娠期間雖大量纖溶蛋白原被激活，但同時凝血系統(tǒng)亦被激活，從而重新維持兩者間的平衡；FIB水平在妊娠中期至妊娠后期略有升高，而在妊娠后期至臨產(chǎn)期明顯升高，表明孕婦在妊娠過程中血小板聚集能力有所增強(qiáng)，紅細(xì)胞有所增加，從而維持血液高凝狀態(tài)，使止血功能得以增強(qiáng)[10]。產(chǎn)后出血組產(chǎn)前、產(chǎn)后的APTT、PT及FIB水平差異明顯(P<0.05)，可見上述指標(biāo)水平的改變與產(chǎn)后異常出血密切相關(guān)，故產(chǎn)后APTT、PT及FIB的及時監(jiān)測對提示產(chǎn)后出血具有較大意義。本研究還顯示，產(chǎn)后出血組PT、APTT水平在產(chǎn)前產(chǎn)后均要高于產(chǎn)后未出血組，而FIB只在產(chǎn)后低于產(chǎn)后未出血組，表明產(chǎn)后出血組的血液凝血程度明顯低于產(chǎn)后未出血組水平，處于相對低凝血狀態(tài)，而正常臨產(chǎn)孕婦為了保證在產(chǎn)后機(jī)體能快速而有效地止血，血液應(yīng)呈高凝狀態(tài)，可見產(chǎn)前PT和APTT的異常對產(chǎn)后出血的提示作用要優(yōu)于FIB。

D-D是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)水解后的特異性降解產(chǎn)物，隨著孕期的增加而逐漸升高，可作為血栓繼發(fā)性纖溶的敏感指標(biāo)[11-12]。FDP是反映纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)，其水平升高表明纖溶活性增強(qiáng)，提示體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程[13]。Brenner等[14]發(fā)現(xiàn)，分娩前D-D、FDP水平異常，表明孕婦與非孕婦比較纖溶系統(tǒng)功能活躍，很容易誘發(fā)血栓，增加出血風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，D-D、FDP水平在妊娠中、后期及臨產(chǎn)期呈進(jìn)行性升高，且均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能在于妊娠過程中，由胎兒和胎盤附著面不斷產(chǎn)生的小碎片組織、滋養(yǎng)細(xì)胞等一部分進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，經(jīng)微小動靜脈時凝血系統(tǒng)被激活，從而引起微小管內(nèi)的凝血反應(yīng)，導(dǎo)致小血栓形成[15]；與此同時，繼發(fā)性纖溶反應(yīng)被激活來消除血管內(nèi)血栓，從而導(dǎo)致體內(nèi)D-D、FDP水平呈進(jìn)行性升高。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后出血組的D-D、FDP水平均明顯高于產(chǎn)后未出血組(P<0.05)，提示產(chǎn)后出血組的血液凝固平衡向低凝狀態(tài)轉(zhuǎn)移，可見產(chǎn)前D-Dimer、FDP是早期診斷產(chǎn)后出血的良好實(shí)驗室指標(biāo)。

綜上所述，為減少產(chǎn)后出血，孕婦在妊娠過程中凝血和纖溶功能均會發(fā)生相應(yīng)改變，但同時血栓栓塞性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血等發(fā)生風(fēng)險亦有所增加。而動態(tài)監(jiān)測凝血功能四項、D-D、FDP水平能充分了解孕婦體內(nèi)凝血和纖溶功能的變化，對預(yù)防產(chǎn)中及產(chǎn)后異常出血具有重要臨床意義。

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