李彥杰

(赤峰市敖漢旗醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024300)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)由于其發(fā)病急，病情進展快而危重，易猝死的特點成為內(nèi)科的急危重癥之一。該病在歐美較為常見，經(jīng)臨床調(diào)查研究表明，在美國，一年大約有一百五十萬人發(fā)生心梗。而隨著生活水平的提升和一些不良生活習(xí)慣的養(yǎng)成，我國每年該病的發(fā)生率也在逐年增加，劇調(diào)查，我國每年大約新加患者約五十萬人，現(xiàn)患者總數(shù)已達到兩百萬人。臨床上AMI表現(xiàn)為胸骨后劇烈而持久疼痛、心肌損傷標(biāo)記物增高、心電圖出現(xiàn)一系列特征性改變。斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成是引起AMI的主要原因[1]，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)是AMI的首選介入治療手段，其通過通暢梗死相關(guān)血管、恢復(fù)血流灌注的方式，挽救瀕死心肌、改善心臟功能，進而挽救患者生命并改善預(yù)后[2-4]。但由于急性心?；颊咝碾娀顒拥牟环€(wěn)定，PCI術(shù)面臨著再灌注心律失常(reperfusion arrhythmia, RA)的問題，因此預(yù)防及正確處理RA是提高動脈介入治療成功率的關(guān)鍵[5]。回顧性分析113例行急診介入術(shù)的AMI患者資料，探討RA的發(fā)生特點及其與相關(guān)梗死動脈的關(guān)系以及有效的治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2013年1月至2016年6月收治的113例行急診介入術(shù)的AMI患者資料。所有病例均符合WHO的AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：即至少滿足典型臨床表現(xiàn)、心電圖動態(tài)改變、心肌酶濃度升高3項中的2項。介入治療的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)胸痛持續(xù)時間>30 min；(2)心電圖顯示至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高“≥0.1 mv”；(3)冠狀動脈造影顯示冠狀動脈呈完全梗死或次全梗死狀態(tài)。患者據(jù)梗死相關(guān)動脈分為：左前降支(LAD)梗死，左回旋支(LCX)梗死和右冠狀動脈(RCA)支梗死；根據(jù)發(fā)病至開通冠狀動脈時間分為<6 h組，6 h～12 h組和>12 h組。113名研究對象包括85名男性(75.22%)和28名女性(24.78%)，平均年齡(52.3±9.7)歲。113例行急診介入術(shù)治療的患者其成功率為100%，手術(shù)中見57例左前降支梗死(50.44%)，24例左回旋支梗死(21.24%)，32例右冠狀動脈支梗死(28.32%)，其中54例患者術(shù)后出現(xiàn)了RA，發(fā)生率為47.79%。RA患者按梗死相關(guān)動脈分為：LAD組29例(53.70%)，LCX組6例(11.11%)，RCA組19例(35.19%)，3組患者在年齡、血糖血鉀、肌酐水平等基本情況及血液指標(biāo)方面的差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組RA患者基本情況及血液指標(biāo)±s)

1.2 研究方法

全部患者于介入術(shù)中行球囊擴張后放入支架，患者術(shù)后TIMI血流分級均達Ⅱ-Ⅲ級。觀察患者介入術(shù)24 h內(nèi)發(fā)生RA的情況，評估標(biāo)準(zhǔn)為介入術(shù)中冠狀動脈再灌注后驟然出現(xiàn)的一過性心律失常，包括緩慢型心律失常和快速型心律失常兩種。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者梗死相關(guān)動脈的RA發(fā)生率比較

根據(jù)梗死相關(guān)動脈分組的RA發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(r=10.44，P<0.05)。3組間緩慢型及快速型心率失常的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.167，P<0.05)，但對其類型的χ2檢驗結(jié)果表明，3組間僅在房室傳導(dǎo)阻滯和頻發(fā)室性早搏的發(fā)生率上比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組梗死相關(guān)動脈的RA發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 患者梗死血管開通時間的RA發(fā)生率比較

根據(jù)發(fā)病至開通冠狀動脈時間分組的RA發(fā)生率比較表明，三組間心率失常的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=39.50，P<0.05)，<6 h組最高，6～12 h組次之，>12 h組最低。梗死血管開通時間僅在室顫的發(fā)生率上比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 梗死血管開通時間的RA發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

AMI是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，它的治療核心是盡早解除冠脈梗阻，最大限度減少心肌壞死，以期快速緩解癥狀，防止心室重塑、變大，從而減少心衰及惡性心律失常的發(fā)生。查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗塞的發(fā)生與冠狀動脈相關(guān)，當(dāng)冠狀動脈急性或者持續(xù)性缺血或者缺氧時，便容易發(fā)生急性心肌梗塞。該病臨床表現(xiàn)多為突發(fā)的胸骨后疼痛，并且疼痛劇烈，有時也會發(fā)生前胸的壓榨性疼痛，部分患者的疼痛區(qū)域位于上腹部。當(dāng)服用硝酸酯類藥物后，疼痛并沒有全部緩解。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)患者心電圖發(fā)生進行性改變。如為前室心肌梗塞，則可引起心律失常，若為下壁心肌梗塞，則可引起房室傳導(dǎo)阻滯。并且心梗還可引起心力衰竭、低血壓及休克，嚴(yán)重時往往威脅到患者的生命。[6]在國內(nèi)外的研究結(jié)果表明急診冠狀動脈介入術(shù)是AMI的常規(guī)治療方法，這一結(jié)論也被廣泛應(yīng)用于臨床，但在開通梗死相關(guān)血管的術(shù)中及術(shù)后可出現(xiàn)RA，嚴(yán)重者會導(dǎo)致患者的死亡[7]。有資料顯示，急診PCI手術(shù)的病死率可達5%～7%，較擇期PCI死亡高20倍[6].目前，RA的發(fā)生機制尚無定論，可能與心肌電活動異常、鈣離子超負(fù)荷、磷酸化障礙等有關(guān)[9-10]。

本研究結(jié)果顯示不同梗死相關(guān)動脈的心律失常發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，RCA組緩慢型心律失常的發(fā)生率較高，可能與冠狀動脈供血部位不同有關(guān)，由于右冠狀動脈梗死可導(dǎo)致竇房結(jié)、房室結(jié)動脈供血不足，或由于刺激導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮性增加，交感神經(jīng)興奮性減弱有關(guān)[11]。本研究亦表明RA在發(fā)病6 h內(nèi)開通梗死部位的患者中發(fā)生率較高，可能與心肌缺血時間長短以及再灌注區(qū)是否存在功能可恢復(fù)的心肌有關(guān)[12]。盡管梗死部位開通時間越早其RA的發(fā)生率越大，但盡早開通梗死部位對于挽救患者瀕死心肌、降低心衰的發(fā)生率有著重要作用[13]。

因此，對于AMI患者，一方面要通過介入術(shù)等有效治療手段盡早恢復(fù)梗死部位血流貫通，一方面對于術(shù)后RA的發(fā)生應(yīng)做好充足的搶救準(zhǔn)備，對于持續(xù)時間較長的室性心動過速患者應(yīng)考慮使用利多卡因或胺碘酮，但由于其對機體的不良反應(yīng)應(yīng)慎重預(yù)防性應(yīng)用；對室顫患者應(yīng)施電除顫；對于嚴(yán)重的緩慢型心率失常，應(yīng)立即注射阿托品并做好心肺復(fù)蘇及心臟起搏準(zhǔn)備[14]?？偟膩碚f，應(yīng)重視對行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)的AMI患者其再灌注心率失常的早期治療，以盡量減少再灌注心率失常帶來的損傷，以控制本院的心血管不良事件發(fā)生率[12]，提高患者的生存率和生存質(zhì)量。

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