陸宗海，朱虎，孫功能

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院消化內(nèi)科；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院介入科，安徽 巢湖 238000)

消化道出血是消化內(nèi)科工作中常見的臨床疾病，消化道出血如果得不到及時診治會嚴(yán)重危及患者生命，死亡率高，因此臨床上控制消化道出血對于挽救患者生命至關(guān)重要。對于內(nèi)科保守治療和內(nèi)鏡下止血無法控制的消化道出血，介入栓塞治療成為首選的治療方法[1]。與外科手術(shù)相比，介入栓塞治療安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低[2]。本研究以安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院收治的15例消化道出血患者為研究對象，分析及探討介入栓塞治療消化道出血的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是來自安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院2014年1月至2017年3月收治的15例消化道出血患者，對15例消化道出血患者開始均經(jīng)禁食、積極補(bǔ)充血容量、抑制胃酸等內(nèi)科保守治療，內(nèi)科保守治療或內(nèi)鏡下治療無效仍繼續(xù)活動性出血患者，采取介入治療。15例消化道出血患者中有11例上消化道出血，4例下消化道出血，年齡28～81歲，平均年齡65.5歲，男性12例，女性3例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)表現(xiàn)為嘔血、黑便或鮮血便的消化道出血患者；(2)內(nèi)科保守治療或內(nèi)鏡下治療無效的患者；(3)不明原因消化道出血患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者；(2)凝血功能障礙患者；(3)近期心肌梗死，嚴(yán)重冠心病，急性心力衰竭患者。

1.2 治療方法

常規(guī)消毒，鋪巾，用2%利多卡因在局麻下右側(cè)股動脈穿刺成功后置入導(dǎo)管鞘，送入5FRH肝管，選擇性插管至腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、胃十二指腸動脈、胃左動脈造影，對DSA造影陽性病例進(jìn)行栓塞治療，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入明膠海綿顆粒和(或)明膠海綿條栓塞出血動脈，栓塞完畢后，將導(dǎo)管退至動脈主干，造影示栓塞部位遠(yuǎn)端不再顯影后拔管，術(shù)畢拔管壓迫、止血、加壓包扎。右側(cè)肢體制動8 h，臥床休息(平臥)24 h；密切關(guān)注穿刺點(diǎn)有無出血、滲血及兩側(cè)足背動脈搏動情況；監(jiān)測生命體征。

1.3 介入栓塞成功止血標(biāo)準(zhǔn)

(1)介入栓塞后立即再次造影出血動脈閉塞，無造影劑外溢；(2)患者生命體征平穩(wěn)，無反復(fù)嘔血黑便，血紅蛋白穩(wěn)定或上升。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，止血率、再出血率、再次栓塞率、缺血壞死率、外科手術(shù)率和30 d死亡率采用百分比(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 消化道出血病例臨床特征

本回顧性研究共納入消化道出血患者15例中，上消化道出血11例，其中胃潰瘍1例，幽門管潰瘍1例，胃Dieulafoy病2例(圖1)，十二指腸球部潰瘍2例，十二指腸降部憩室1例，十二指腸降部病變1例，賁門癌1例，胃癌術(shù)后吻合口出血1例；下消化道出血4例，其中空腸血管畸形1例(圖2)， 不明原因小腸出血1例，小腸間質(zhì)瘤1例，盲腸惡性腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移1例，見表1。

2.2 消化道出血DSA造影表現(xiàn)、出血血管及栓塞材料

11例上消化道出血患者DSA造影發(fā)現(xiàn)4例表現(xiàn)直接陽性征象，6例表現(xiàn)間接陽性征象，1例未見明確出血征象；其中胃左動脈出血4例，胃十二指腸動脈出血6例。4例下消化道出血患者DSA造影發(fā)現(xiàn)1例表現(xiàn)直接陽性征象，2例表現(xiàn)間接陽性征象，1例未見明確出血征象；出血動脈均來自腸系膜上動脈，見表2。

2.3 栓塞病例治療結(jié)果

因15例消化道出血病例中有2例DSA造影未見明確出血征象，故未進(jìn)行栓塞治療；13例DSA造影表現(xiàn)直接或間接陽性征象者均采取栓塞治療，其中10例1次栓塞成功止血，1例兩次栓塞成功止血，住院期間未再復(fù)發(fā)出血，止血率84.6%，再次栓塞率7.7%。2例栓塞后48 h內(nèi)再發(fā)出血，再出血率15.4%，其中1例行外科手術(shù)，最終止血成功，外科手術(shù)率7.7%；1例盲腸惡性腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移患者最終因搶救無效死亡，30 d死亡率7.7%。術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎1例；術(shù)后出現(xiàn)劇烈腹痛1例，臨床懷疑小腸壞死，患者要求到外院就診，隨訪30 d無腸壞死等并發(fā)癥，見表3。

表1 15例消化道出血病例臨床特征

表2 15例消化道出血DSA造影表現(xiàn)、出血血管及栓塞材料

出血病因例數(shù)造影表現(xiàn)出血血管栓塞材料上消化道出血 胃潰瘍1血管增粗，紊亂胃左動脈明膠海綿顆粒 幽門管潰瘍1動脈分支增多，紊亂胃十二指腸動脈明膠海綿顆粒 胃Dieulafoy病2血管增粗，紊亂胃左動脈明膠海綿顆粒 十二指腸球部潰瘍2血管異常，造影劑外溢胃十二指腸動脈明膠海綿顆粒+適量明膠海綿條 十二指腸降部憩室1造影劑外溢胃十二指腸動脈明膠海綿顆粒+適量明膠海綿條 十二指腸降部病變1血管未見異常征象 胃癌1造影劑積聚胃十二指腸動脈明膠海綿顆粒 賁門癌伴腹腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1動脈增粗，分支增多胃左動脈明膠海綿顆粒 胃癌術(shù)后吻合口出血1造影劑外溢胃十二指腸動脈明膠海綿顆粒下消化道出血 空腸血管畸形1異常血管團(tuán)，造影劑積聚腸系膜上動脈明膠海綿顆粒 不明原因小腸出血1血管未見異常征象 小腸間質(zhì)瘤1造影劑外溢腸系膜上動脈明膠海綿顆粒 盲腸惡性腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移1血管豐富異常腸系膜上動脈明膠海綿顆粒

表3 13例栓塞病例治療結(jié)果(%)

3 討論

盡管大部分上消化道出血通過內(nèi)科保守治療和內(nèi)鏡下止血可以得到有效治療，但是仍有部分上消化道出血臨床上處理起來非常棘手，少數(shù)特殊病例通過以上方法無法得到有效控制[3]。介入栓塞是一種微創(chuàng)治療，能有效地控制出血，降低再出血率、手術(shù)率及風(fēng)險[4]。從本次研究結(jié)果來看，研究所選取的11例上消化道出血患者，10例立即止血，僅1例出現(xiàn)再出血，最終手術(shù)成功止血。上消化道有多條動脈供血，如胃十二指腸動脈、胃左動脈、肝動脈等，由于血管豐富且側(cè)枝循環(huán)多，一般不存在介入栓塞壞死的現(xiàn)象[5]。本研究僅1例十二指腸降部憩室介入栓塞后出現(xiàn)輕癥急性胰腺炎，無穿孔壞死等并發(fā)癥。提示上消化道出血介入栓塞治療安全，有效。

下消化道出血常見病因有結(jié)直腸腫瘤、腸息肉、各種腸炎(炎癥性、缺血性和放射性)、憩室和血管畸形。80%～85%下消化道出血可自發(fā)停止，無需緊急檢查和處理。反復(fù)活動性下消化道出血，無論是否合并血液動力學(xué)改變，需要明確診斷和治療[6]。結(jié)腸鏡檢查是下消化道出血首選的診斷方法，特別對活動性或近期出血病變的診斷率高[7]。文獻(xiàn)報道結(jié)腸鏡檢查對本病的診斷率為72%～86%[8]。通過結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶后，可以方便使用各種止血器材。但是結(jié)腸鏡檢查需要提前腸道準(zhǔn)備，這對于生命體征不平穩(wěn)的下消化道大出血患者來說存在困難，且結(jié)腸鏡檢查無法觀察全段小腸，選擇性血管造影及血管栓塞是一種不錯的選擇。通過血管造影發(fā)現(xiàn)出血血管后，可以在選擇性血管造影下用明膠海綿等栓塞劑栓塞出血的血管。當(dāng)下消化道出血動脈出血量>1 mL/min時，選擇性血管造影特異性100%[9]，與放射性核素顯像相比，選擇性血管造影出血點(diǎn)定位相對準(zhǔn)確，在造影診斷的同時就可進(jìn)行血管栓塞治療，特別適用于內(nèi)科保守治療效果不佳，原因不明的生命體征不穩(wěn)定的下消化道大出血患者。國外Pham等[10]對下消化道出血進(jìn)行選擇性血管造影及介入治療，結(jié)果顯示止血率100%、再出血率19%、再次栓塞率6%、缺血壞死率0%、外科手術(shù)率0%和30 d死亡率0%，本研究顯示止血率84.6%、再出血率15.4%、再次栓塞率7.7%、缺血壞死率0%、外科手術(shù)率7.7%和30 d死亡率7.7%。止血率低于國外報道，但與國內(nèi)趙玉山等[11]報道的止血率相一致。需要注意的是，當(dāng)前有研究顯示介入栓塞可以引起腸壞死等并發(fā)癥，而這些情況在以往也較為常見。例如在羅海軍等[12]研究中顯示，介入栓塞治療可能會導(dǎo)致腸壞死、再次出血等情況。而合理選擇栓塞劑的大小和用量，能夠較好的避免各類并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究中未出現(xiàn)并發(fā)癥患者例數(shù)，這可能和納入患者數(shù)量較少和研究時間較短有關(guān)。本研究中，在對患者實(shí)施臨床治療時即著重關(guān)注到了如何合理選擇栓塞劑，從根本上避免了腸壞死等情況；同時為了避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，我們在實(shí)際的治療中也對患者可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行針對性的處理，保證到了手術(shù)的正常實(shí)施。

綜上所述，介入栓塞治療是可行、安全、有效的微創(chuàng)止血方法，減少了消化道反復(fù)出血和外科手術(shù)干預(yù)止血的風(fēng)險，若能夠?qū)Ω黝惒l(fā)癥進(jìn)行分析，保證手術(shù)的治療效果以及安全性，則臨床上值得推薦。

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