賈意國

(山東省泰山醫(yī)院老年病科，山東 泰山 271000)

長期臥床是患者因部分疾病(如：腦血管意外、神經(jīng)肌肉萎縮、外傷等)致日常生活能力減退，部分或完全需人幫助的一種臨床現(xiàn)象，好發(fā)于老年人。此類患者，易并發(fā)感染，導(dǎo)致死亡，其中，下呼吸道感染是此類患者死亡的主要原因之一[1]。同時(shí)，由于患者長期臥床，特別是老年患者，免疫力低下，反復(fù)使用抗菌藥物，極易導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)，給目前的治療帶來極大的困難。下呼吸道感染耐藥菌檢測(cè)和耐藥分析已有較多研究，但由于細(xì)菌耐藥具有時(shí)間、空間變異的特點(diǎn)，因此有必要對(duì)不同地區(qū)的耐藥菌流行進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)合本地區(qū)耐藥特點(diǎn)，以指導(dǎo)臨床用藥[2-3]。本研究收集本院近3年來，長期臥床并發(fā)下呼吸道感染患者痰液標(biāo)本，對(duì)其進(jìn)行耐藥菌監(jiān)測(cè)和耐藥分析，以期指導(dǎo)對(duì)此類患者的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年6 月至2017年6 月在本院住院的150例長期臥床并發(fā)下呼吸道感染的老年患者，其中，男性81例，女性69例，平均年齡為(76.3±8.2)歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種原因引起的長期臥床患者；(2)符合《2011年歐洲成人下呼吸道感染診治及管理指南》規(guī)定的下呼吸道診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院期間罹患的下呼吸道感染；(2)無法獲得痰液標(biāo)本患者；(3)近期服用免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物；(4)合并有免疫異常疾病

1.3 菌株鑒定和耐藥性檢測(cè)

根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》收集患者痰液標(biāo)本，后予常規(guī)分離并培養(yǎng)細(xì)菌，采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)鑒定菌株。利用紙片擴(kuò)散法(Oxoid，英國)檢測(cè)細(xì)菌耐藥性，藥敏結(jié)果判讀根據(jù)2016年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。以大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213為質(zhì)控菌株。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

150例患者長期臥床病因分布見表1。導(dǎo)致長期臥床常見疾病為：腦血管意外、外傷、嚴(yán)重心肺功能衰竭、神經(jīng)肌肉疾病，其中腦血管意外最為常見，約占55.3%，其次為嚴(yán)重心肺功能衰竭，約占18.6%，這與老年患者易患此2類疾病有關(guān)。

2.2 菌株分布

150例患者共分離出約136株細(xì)菌，常見細(xì)菌菌株分布見表2。從表2可看出，菌株分布依次為：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、鮑氏不動(dòng)桿菌。菌株分布以革蘭陰性桿菌為主，共85株，約占62.5%。

表1 長期臥床病因分布

2.3 革蘭陰性桿菌耐藥率

表3可看出，痰標(biāo)本分離出的革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥率較嚴(yán)重。此四類細(xì)菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢美唑、頭孢噻肟以及左氧氟沙星耐藥率均超過了50%，而對(duì)含β-內(nèi)酰胺抑制劑抗菌藥物和碳青霉烯類抗生素大多保持較高敏感性，提示這些細(xì)菌可能產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。另外，研究發(fā)現(xiàn)，此四類細(xì)菌阿米卡星仍較敏感。

表2 患者痰標(biāo)本中常見耐藥菌分布

表3 革蘭陰性桿菌耐藥率[n(%)]

2.4 革蘭陽性球菌耐藥率

本研究中，主要有3類革蘭陽性球菌被發(fā)現(xiàn)，耐藥率見表4。表4可看出，青霉素及阿奇霉素耐藥十分嚴(yán)重，已不建議使用。苯唑西林、頭孢硫脒及頭孢美唑?qū)θ苎枣溓蚓头窝祖溓蚓幸欢舾行?，但?duì)金黃色葡萄球菌耐藥率較高。頭孢吡肟作為四代頭孢對(duì)此3類細(xì)菌較敏感，可以推薦使用。而本研究尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)替考拉寧和萬古霉素耐藥的陽性球菌。

表4 革蘭陽性球菌耐藥率[n(%)]

3 討論

肺部感染是長期臥床患者常見并發(fā)癥之一，多見于老年患者[5-6]，這與患者長期臥床導(dǎo)致肺底部淤血、水腫以及痰液引流不暢等有關(guān)。同時(shí)，臨床研究還發(fā)現(xiàn)，此類患者由于多為老年人，免疫力低下，同時(shí)很多患者存在誤吸等因素，極易導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生下呼吸道感染，從而增加了抗菌藥物耐藥的可能性，而合理使用抗菌藥物是此類患者治療的關(guān)鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦血管意外和嚴(yán)重心肺功能衰竭引起的長期臥床最為常見，共占73.9%，而這些疾病好發(fā)于老年患者。150例患者痰液標(biāo)本，分離出約136株細(xì)菌，其中以革蘭陰性桿菌最為多見(62.5%)，主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及鮑氏不動(dòng)桿菌。此與國內(nèi)相關(guān)研究一致[7-8]，表明本院長期臥床下呼吸道感染患者的痰標(biāo)本中細(xì)菌以革蘭陰性桿菌為主，因此治療上，應(yīng)首選針對(duì)“陰性桿菌”的治療。

耐藥分析中研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌耐藥較為嚴(yán)重。本研究分離出的4種革蘭陰性桿菌，對(duì)一般β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率大都超過了50%，但對(duì)含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素和碳青霉烯類抗生素較敏感，因此治療時(shí)，可首選此2類藥物。同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)，阿米卡星對(duì)此4類細(xì)菌較敏感，可和其他藥物聯(lián)合使用，增加藥物的抗菌活性。在對(duì)革蘭陽性球菌的耐藥監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)，溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素和阿奇霉素耐藥明顯，不建議使用，而苯唑西林、頭孢硫脒和頭孢美唑有一定敏感性，可根據(jù)藥敏結(jié)果，選擇使用。頭孢吡肟(四代頭孢)、替考拉寧和萬古霉素較敏感，尤其是后2種藥物，尚未發(fā)現(xiàn)有耐藥菌株的產(chǎn)生。

目前已發(fā)現(xiàn)了多種細(xì)菌耐藥機(jī)制，如：細(xì)菌生成生物被膜影響藥物滲透性，耐藥相關(guān)基因的傳播、滅活酶的影響等[9]。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌屬于腸桿菌科，易產(chǎn)生ESBLs酶，水解β-內(nèi)酰胺類藥物[10]，本研究也發(fā)現(xiàn)，此2類細(xì)菌耐藥嚴(yán)重，但對(duì)含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素敏感，提示可能為產(chǎn)ESBLs酶細(xì)菌，需引起重視。銅綠假單胞菌和鮑氏不動(dòng)桿菌屬非發(fā)酵菌，耐藥十分嚴(yán)重，治療上較棘手，臨床治療多推薦聯(lián)合用藥，特別需注意的是，此2類細(xì)菌常定植于呼吸道[11-13]，因此，治療上需注意鑒別是否為致病菌。革蘭陽性球菌耐藥有上升趨勢(shì)，但四代頭孢、替考拉寧及萬古霉素，仍較敏感。值得注意的是，萬古霉素易導(dǎo)致腎功能不全，特別是老年患者，需引起重視[14]。

綜上所述，長期臥床患者下呼吸道感染患者耐藥嚴(yán)重，臨床上對(duì)此類患者治療，應(yīng)注意結(jié)合細(xì)菌藥敏結(jié)果，合理用藥。同時(shí)，應(yīng)注意合理使用預(yù)防措施，如，放置胃管減少誤吸、勤翻身等，減少感染機(jī)會(huì)，避免感染。

[1] 常純，王德河.老年病房下呼吸道病原菌感染現(xiàn)狀[J].臨床薈萃，2012，27(14)：1279-1280.

[2] 傅杰武,王蕊,牟逸晴.下呼吸道感染患者病原菌分布及耐藥性變遷[J].臨床肺科雜志,2012,17(6):1017-1019．

[3] 吳升,鄺志成.呼吸內(nèi)科下呼吸道感染的病原菌譜及耐藥性研究[J].臨床肺科雜志,2014,19(11):1976-1978.

[4] Woodhead M,Blasi F,Ewig S,etal.Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections-full version[J].Clin Microbiol Infect,2011,17(Suppl.6): e1-e59.

[5] 林漢國，覃金玉．老年社區(qū)獲得性肺炎73例臨床分析[J]．廣西醫(yī)學(xué)，2013，3(10):379-380.

[6] 王海燕.強(qiáng)化呼吸道管理在長期臥床伴墜積性肺炎患者中的應(yīng)用效果[J].山東醫(yī)藥，2015,55(17)：33-34.

[7] 林春生，張楠，魏殿軍，等.老年社區(qū)獲得性肺炎患者病原學(xué)及抗菌藥物敏感性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015,18(4)：777-779.

[8] 李磊，王艷景，趙敏，等.社區(qū)獲得性下呼吸道感染患者病原菌及其耐藥性變遷分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(13):2960-2962.

[9] 劉曉蘭.ICU重癥感染患者革蘭氏陰性菌的分布及藥敏特點(diǎn)[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2016,44(4):457-459.

[10] 劉智勇，張波，吳昊，等.2014年某院主要病原菌分布及耐藥監(jiān)測(cè)分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13(9):1233-1236.

[11] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,37 (1):9-15.

[12] 牟娜，李潔，牟佳,等.神經(jīng)外科重型顱腦損傷患者肺部感染鮑曼不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素和耐藥性分析[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2016,33(7):936-940.

[13] 鄧健康，郭曉蘭.1685株鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布及耐藥性研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13(3):304-306.

[14] 陳春燕，朱素燕，周科挺，等.萬古霉素谷濃度預(yù)測(cè)重癥肺炎療效及腎毒性的回顧性分析[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2016,33(9):1188-1194.