黃旭,周發(fā)春
(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科,重慶 400010)
重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是常見的危重疾病,起病急、進展快、治療時間長,且后期并發(fā)癥多、死亡率高。因此,早期準確地對疾病嚴重程度及預后做出判斷至關重要。皮膚花斑是皮膚小血管血流減少,皮膚有效灌注不足所致的局部皮膚顏色改變,常呈大理石樣、紫紅色改變。多年前,本研究組開始注意到部分SAP患者早期即可出現(xiàn)下肢大理石樣花斑,以膝蓋及大腿居多,且這類患者預后往往較差。因此,為了明確SAP早期下肢花斑的出現(xiàn)與病情嚴重程度和預后的關系,對本院2015年9月至2016年8月納入的76例SAP患者進行回顧性分析,評估下肢花斑的有無、持續(xù)時間以及花斑面積大小,探討與SAP預后的關聯(lián),為早期準確評估SAP病情及預后提供依據(jù)。
選擇重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2015年9月至2016年8月收治的SAP患者,入選患者均符合《重癥急性胰腺炎診治指南》診斷標準[1]。排除治療時間<24 h、孕產婦、下肢存在血管病變導致皮膚色澤改變、膚色黝黑影響觀察皮膚花斑的患者。符合標準患者共76例,其中男性58人,女性18人。收集所有患者入院24 h內急性生理和慢性健康評價指標Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評分。入選患者中存活55例,死亡21例,存活和死亡兩組患者在性別、年齡、體重、身高以及重癥急性胰腺炎發(fā)病原因的構成等基本情況作組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
所有患者入院后均給予常規(guī)治療,包括液體復蘇、禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸抑酶、預防性使用抗生素、呼吸支持、維持內環(huán)境穩(wěn)定等治療。根據(jù)患者入院時下肢有無大理石樣花斑分為花斑陽性組和陰性組;根據(jù)下肢花斑面積大小進行評分:1分:花斑位于膝蓋中心,錢幣大??;2分:花斑面積不超過膝蓋上緣;3分:花斑面積不超過大腿中部;4分:花斑面積不超過腹股溝;5分:花斑面積超過腹股溝。其中評分1分患者納入Ⅰ組,評分2~3分患者納入Ⅱ組,評分4~5分納入Ⅲ組。根據(jù)常規(guī)治療6 h后下肢花斑有無消失分為>6 h組和<6 h組。見表1。統(tǒng)計28 d病死率。
表1 根據(jù)花斑大小及持續(xù)時間的患者分組情況
皮膚花斑陽性組患者共23例,APACHE Ⅱ評分(18.15+5.31)分,28 d內死亡12例,病死率52.2%;陰性組共53例,APACHE Ⅱ評分(16.47+6.03)分,28 d內死亡8例,病死率15.1%。陽性組病死率明顯高于陰性組(P<0.01),兩組患者APACHE Ⅱ評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
經過早期常規(guī)治療,包括積極液體復蘇,6 h后花斑持續(xù)存在而未消失的患者即花斑>6 h組患者共14例,統(tǒng)計28 h內死亡11例,病死率78.6%;6 h后花斑消失即花斑<6 h組共9例,28 d內死亡1例,病死率11.1%,花斑>6 h組病死率明顯高于花斑<6 h組(P<0.01)。
由Log-rank檢驗比較,皮膚花斑陽性組和陰性組、皮膚花斑持續(xù)時間>6 h和<6 h組、不同花斑面積大小組生存曲線均有顯著差異。見圖1、圖2、圖3。
SAP是臨床上常見的危重疾病,起病急、進展快、并發(fā)癥多、住院時間長,病死率高。早期評估SAP病情的嚴重程度和預后有助于盡早識別死亡風險高的患者,早期將這些患者分診至重癥監(jiān)護病房,為其選擇特定的干預措施,改善預后和病死率。目前,評估SAP病情嚴重程度和預后有許多指標,如基于入院時的臨床表現(xiàn)和實驗室數(shù)據(jù),但這些表現(xiàn)和數(shù)據(jù)可能低估其嚴重程度[2]。另外,有研究表明:高齡[3-4]、肥胖[5]、血尿素氮增高[6]等均可能是SAP預后較差的因素。Ranson評分、APACHEⅡ評分、CT嚴重指數(shù)評分等評分系統(tǒng)可提示疾病嚴重程度[7-8],其中APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)具有較高靈敏度和陰性預測值,它能在一定程度上評估SAP病情程度和預后[9]。但是,這些評價系統(tǒng)較繁瑣,不能在床旁及短時間內獲得。而SAP進展迅速、病情兇險,因此以一種簡單、快捷、方便的評價指標來評估SAP 的嚴重程度和預后,并指導治療有非常重要的意義。皮膚花斑是一個常見且非常重要的臨床表現(xiàn),其出現(xiàn)原因常常是因為皮膚小血管血流減少、皮膚有效灌注不足所致的局部皮膚顏色改變,常常呈現(xiàn)大理石樣、紫紅色改變[10-11]。多年前本研究組就開始注意到,有一部分SAP患者早期即出現(xiàn)下肢大理石樣花斑,且花斑的大小和面積不一,大部分患者花斑僅集中于膝蓋中央,但有部分患者花斑波及大腿,甚至蔓延至腹股溝,原因可能是SAP患者已出現(xiàn)早期微循環(huán)功能障礙和組織低灌注,而最早以皮膚花斑的征象在膝蓋或大腿表現(xiàn)出來。皮膚是人體最大的器官,而花斑常常提示皮膚出現(xiàn)低灌注,而恰恰由此可能并發(fā)一氧化氮生成增加、內皮細胞損害以及白細胞激活等改變進一步導致微循環(huán)與線粒體功能障礙[12-17],進而加重病情,增加病死率。有研究已經證實經過6 h復蘇后,皮膚花斑的持續(xù)存在[18]、高乳酸血癥[19]以及毛細血管再充盈時間延長[20]均和病死率相關。
本資料顯示,入院時下肢有花斑和無花斑的兩組SAP患者雖然在APACHE Ⅱ評分方面沒有顯著性差異,但有花斑的患者病死率遠遠高于無花斑的患者。另外,在經過積極復蘇及治療6 h后,花斑仍持續(xù)存在的患者病死率顯著高于花斑消失患者。同時Kaplan-Meier生存曲線顯示:花斑陽性組、花斑持續(xù)時間>6 h組患者死亡時間早于相應對照組,且花斑面積越大,死亡時間越早(Log-Rank檢驗P<0.01)。因此,從分析結果看,對于SAP患者病程早期下肢是否出現(xiàn)花斑、花斑持續(xù)時間及花斑的面積大小均與死亡相關。在臨床上提示我們此類患者可能病情更嚴重、死亡率更高。
總之,SAP患者皮膚花斑的評估是以一種無創(chuàng)、簡便、有效的手段,能更快速反應重癥急性胰腺炎患者的病情嚴重程度及預后,便于臨床的開展。
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