黃旭，周發(fā)春

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400010)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是常見的危重疾病，起病急、進(jìn)展快、治療時(shí)間長，且后期并發(fā)癥多、死亡率高。因此，早期準(zhǔn)確地對(duì)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后做出判斷至關(guān)重要。皮膚花斑是皮膚小血管血流減少，皮膚有效灌注不足所致的局部皮膚顏色改變，常呈大理石樣、紫紅色改變。多年前，本研究組開始注意到部分SAP患者早期即可出現(xiàn)下肢大理石樣花斑，以膝蓋及大腿居多，且這類患者預(yù)后往往較差。因此，為了明確SAP早期下肢花斑的出現(xiàn)與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系，對(duì)本院2015年9月至2016年8月納入的76例SAP患者進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估下肢花斑的有無、持續(xù)時(shí)間以及花斑面積大小，探討與SAP預(yù)后的關(guān)聯(lián)，為早期準(zhǔn)確評(píng)估SAP病情及預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 患者資料

選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015年9月至2016年8月收治的SAP患者，入選患者均符合《重癥急性胰腺炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除治療時(shí)間<24 h、孕產(chǎn)婦、下肢存在血管病變導(dǎo)致皮膚色澤改變、膚色黝黑影響觀察皮膚花斑的患者。符合標(biāo)準(zhǔn)患者共76例，其中男性58人，女性18人。收集所有患者入院24 h內(nèi)急性生理和慢性健康評(píng)價(jià)指標(biāo)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評(píng)分。入選患者中存活55例，死亡21例，存活和死亡兩組患者在性別、年齡、體重、身高以及重癥急性胰腺炎發(fā)病原因的構(gòu)成等基本情況作組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入院后均給予常規(guī)治療，包括液體復(fù)蘇、禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸抑酶、預(yù)防性使用抗生素、呼吸支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。根據(jù)患者入院時(shí)下肢有無大理石樣花斑分為花斑陽性組和陰性組；根據(jù)下肢花斑面積大小進(jìn)行評(píng)分：1分：花斑位于膝蓋中心，錢幣大小；2分：花斑面積不超過膝蓋上緣；3分：花斑面積不超過大腿中部；4分：花斑面積不超過腹股溝；5分：花斑面積超過腹股溝。其中評(píng)分1分患者納入Ⅰ組，評(píng)分2～3分患者納入Ⅱ組，評(píng)分4～5分納入Ⅲ組。根據(jù)常規(guī)治療6 h后下肢花斑有無消失分為>6 h組和<6 h組。見表1。統(tǒng)計(jì)28 d病死率。

表1 根據(jù)花斑大小及持續(xù)時(shí)間的患者分組情況

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 皮膚花斑陽性組和陰性組患者28 d病死率

皮膚花斑陽性組患者共23例，APACHE Ⅱ評(píng)分(18.15+5.31)分，28 d內(nèi)死亡12例，病死率52.2%；陰性組共53例，APACHE Ⅱ評(píng)分(16.47+6.03)分，28 d內(nèi)死亡8例，病死率15.1%。陽性組病死率明顯高于陰性組(P<0.01)，兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 皮膚花斑持續(xù)時(shí)間>6 h和<6 h組患者28 d病死率

經(jīng)過早期常規(guī)治療，包括積極液體復(fù)蘇，6 h后花斑持續(xù)存在而未消失的患者即花斑>6 h組患者共14例，統(tǒng)計(jì)28 h內(nèi)死亡11例，病死率78.6%；6 h后花斑消失即花斑<6 h組共9例，28 d內(nèi)死亡1例，病死率11.1%，花斑>6 h組病死率明顯高于花斑<6 h組(P<0.01)。

2.3 皮膚花斑持續(xù)時(shí)間、花斑面積大小與存活率

由Log-rank檢驗(yàn)比較，皮膚花斑陽性組和陰性組、皮膚花斑持續(xù)時(shí)間>6 h和<6 h組、不同花斑面積大小組生存曲線均有顯著差異。見圖1、圖2、圖3。

3 討論

SAP是臨床上常見的危重疾病，起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長，病死率高。早期評(píng)估SAP病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后有助于盡早識(shí)別死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者，早期將這些患者分診至重癥監(jiān)護(hù)病房，為其選擇特定的干預(yù)措施，改善預(yù)后和病死率。目前，評(píng)估SAP病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有許多指標(biāo)，如基于入院時(shí)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，但這些表現(xiàn)和數(shù)據(jù)可能低估其嚴(yán)重程度[2]。另外，有研究表明：高齡[3-4]、肥胖[5]、血尿素氮增高[6]等均可能是SAP預(yù)后較差的因素。Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分等評(píng)分系統(tǒng)可提示疾病嚴(yán)重程度[7-8]，其中APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)具有較高靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，它能在一定程度上評(píng)估SAP病情程度和預(yù)后[9]。但是，這些評(píng)價(jià)系統(tǒng)較繁瑣，不能在床旁及短時(shí)間內(nèi)獲得。而SAP進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)，因此以一種簡單、快捷、方便的評(píng)價(jià)指標(biāo)來評(píng)估SAP 的嚴(yán)重程度和預(yù)后，并指導(dǎo)治療有非常重要的意義。皮膚花斑是一個(gè)常見且非常重要的臨床表現(xiàn)，其出現(xiàn)原因常常是因?yàn)槠つw小血管血流減少、皮膚有效灌注不足所致的局部皮膚顏色改變，常常呈現(xiàn)大理石樣、紫紅色改變[10-11]。多年前本研究組就開始注意到，有一部分SAP患者早期即出現(xiàn)下肢大理石樣花斑，且花斑的大小和面積不一，大部分患者花斑僅集中于膝蓋中央，但有部分患者花斑波及大腿，甚至蔓延至腹股溝，原因可能是SAP患者已出現(xiàn)早期微循環(huán)功能障礙和組織低灌注，而最早以皮膚花斑的征象在膝蓋或大腿表現(xiàn)出來。皮膚是人體最大的器官，而花斑常常提示皮膚出現(xiàn)低灌注，而恰恰由此可能并發(fā)一氧化氮生成增加、內(nèi)皮細(xì)胞損害以及白細(xì)胞激活等改變進(jìn)一步導(dǎo)致微循環(huán)與線粒體功能障礙[12-17]，進(jìn)而加重病情，增加病死率。有研究已經(jīng)證實(shí)經(jīng)過6 h復(fù)蘇后，皮膚花斑的持續(xù)存在[18]、高乳酸血癥[19]以及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長[20]均和病死率相關(guān)。

本資料顯示，入院時(shí)下肢有花斑和無花斑的兩組SAP患者雖然在APACHE Ⅱ評(píng)分方面沒有顯著性差異，但有花斑的患者病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無花斑的患者。另外，在經(jīng)過積極復(fù)蘇及治療6 h后，花斑仍持續(xù)存在的患者病死率顯著高于花斑消失患者。同時(shí)Kaplan-Meier生存曲線顯示：花斑陽性組、花斑持續(xù)時(shí)間>6 h組患者死亡時(shí)間早于相應(yīng)對(duì)照組，且花斑面積越大，死亡時(shí)間越早(Log-Rank檢驗(yàn)P<0.01)。因此，從分析結(jié)果看，對(duì)于SAP患者病程早期下肢是否出現(xiàn)花斑、花斑持續(xù)時(shí)間及花斑的面積大小均與死亡相關(guān)。在臨床上提示我們此類患者可能病情更嚴(yán)重、死亡率更高。

總之，SAP患者皮膚花斑的評(píng)估是以一種無創(chuàng)、簡便、有效的手段，能更快速反應(yīng)重癥急性胰腺炎患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，便于臨床的開展。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南.中華外科雜志[J].2007,45(11)；727-729.

[2] Larvin M.Circulating Mediators in Acute Pancreatitis as Predictors of Severity[J].Scandinavian Journal of Gastroenterology,1996,219(S219):16.

[3] Tenner S,Baillie J,Dewitt J.Corrigendum:American College of Gastroenterology Guidelines:Management of Acute Pancreatitis [J].Am J Gastroenterology,2014,106(2):1400-1415.

[4] Frey CF,Zhou H,Harvey DJ,etal.The incidence and case-fatality rates of acute biliary,alcoholic ,and idiopathic pancreatitis in California ,1994-2001[J].Pancreas,2006,33(4):336.

[5] Martinez J,Johnson CD,Sanchez-paya J,etal.Obesity is a definitive risk factor of severity and mortality in acute pancreas :an updated meta-analysis[J].Pancreatology,2006,6:206.

[6] Wu BU,Johannes RS,Sun X,etal.Early changes in blood urea nitrogen predict mortality in acute pancreatitis[J].Gastroenterology,2009; 137(1):129.

[7] Pavlidis TE,Pavlidis ET,Sakantamis AK.Advances in prognostic factors in acute pancreatitis :a mini-review[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int ,2010,9(5):482-486.

[8] Frossard JL,Steer ML,Pastor CM.Acute pancreatitis[J].Lancet,2008,371(9607):143-152.

[9] Liu TH,Kwong KL,Tamm EP,etal.Acute pancreatitis in intensive care unit patient :Value of clinical and radiologic prognosticators at predicting clinical course and outcome [J].Criti Care Med,2003,31(4):1026-1030.

[10] Duval A,Pouchot J.Livedo:from pathophysiology to diagnosis[J].Rev Med Interne,2008 29(5):380-392.

[11] Hafid AO,Simon B,Mikael A,etal.Alteration of skin perfusion in mottling area during septic shock[J].Ann Intensive Care,2013,3(1):1-6.

[12] Lehr H,Bittinger F,Kirkpatrick CJ.Microcirculatory dysfunction in sepsis:a pathogenetic basis for therapy[J].J Pathol,2000,190(3):373-386.

[13] Brealey D,Brand M,Hargreaves I,etal.Association between mitochondrial dysfunction and severity and outcome of septic shock[J].Lancet,2002,360(9328):219-223.

[14] Elbers PW,Ince C.Mechanisms of critical illness-classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock[J].Crit Care,2006,10(4):221.

[15] Ince C.The microcirculation is the motor of sepsis[J].Crit Care,2005,9(S4):S13-S19.

[16] Spronk PE,Zandstra DF,Ince C.Bench-to-bedside review:sepsis is a disease of the microcirculation[J].Crit Care,2004,8(6):462-468.

[17] Vincent JL,De Backer D.Microvascular dysfunction as a cause of organ dysfunction in severe sepsis[J].Crit Care,2005,9(S4):S9-S12.

[18] Ait-Oufella H,Joffre J,Boelle PY,etal.Knee area tissue oxygen saturation is predictive of 14-day mortality in septic shock[J].Intensive Care Med,2012,38(6):976-983.

[19] Philippe M,Antoine R,Fabrice V.Lactate clearance for death prediction in severe sepsis or septic shock patients during the first 24 hours in Intensive Care Unit:an observational study[J].Ann Intensive Care,2013,3(1):3.

[20] AitOufella H,Bige N,Boelle PY,etal.Capillary refill time exploration during septic shock[J].Intensive Care Med,2014,40(7):958-964.