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        下肢花斑與重癥急性胰腺炎預(yù)后關(guān)系的臨床研究

        2018-03-30 05:29:02黃旭周發(fā)春
        關(guān)鍵詞:花斑持續(xù)時(shí)間病死率

        黃旭,周發(fā)春

        (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 400010)

        重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是常見的危重疾病,起病急、進(jìn)展快、治療時(shí)間長,且后期并發(fā)癥多、死亡率高。因此,早期準(zhǔn)確地對(duì)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后做出判斷至關(guān)重要。皮膚花斑是皮膚小血管血流減少,皮膚有效灌注不足所致的局部皮膚顏色改變,常呈大理石樣、紫紅色改變。多年前,本研究組開始注意到部分SAP患者早期即可出現(xiàn)下肢大理石樣花斑,以膝蓋及大腿居多,且這類患者預(yù)后往往較差。因此,為了明確SAP早期下肢花斑的出現(xiàn)與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系,對(duì)本院2015年9月至2016年8月納入的76例SAP患者進(jìn)行回顧性分析,評(píng)估下肢花斑的有無、持續(xù)時(shí)間以及花斑面積大小,探討與SAP預(yù)后的關(guān)聯(lián),為早期準(zhǔn)確評(píng)估SAP病情及預(yù)后提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 患者資料

        選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015年9月至2016年8月收治的SAP患者,入選患者均符合《重癥急性胰腺炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除治療時(shí)間<24 h、孕產(chǎn)婦、下肢存在血管病變導(dǎo)致皮膚色澤改變、膚色黝黑影響觀察皮膚花斑的患者。符合標(biāo)準(zhǔn)患者共76例,其中男性58人,女性18人。收集所有患者入院24 h內(nèi)急性生理和慢性健康評(píng)價(jià)指標(biāo)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評(píng)分。入選患者中存活55例,死亡21例,存活和死亡兩組患者在性別、年齡、體重、身高以及重癥急性胰腺炎發(fā)病原因的構(gòu)成等基本情況作組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2 方法

        所有患者入院后均給予常規(guī)治療,包括液體復(fù)蘇、禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸抑酶、預(yù)防性使用抗生素、呼吸支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。根據(jù)患者入院時(shí)下肢有無大理石樣花斑分為花斑陽性組和陰性組;根據(jù)下肢花斑面積大小進(jìn)行評(píng)分:1分:花斑位于膝蓋中心,錢幣大小;2分:花斑面積不超過膝蓋上緣;3分:花斑面積不超過大腿中部;4分:花斑面積不超過腹股溝;5分:花斑面積超過腹股溝。其中評(píng)分1分患者納入Ⅰ組,評(píng)分2~3分患者納入Ⅱ組,評(píng)分4~5分納入Ⅲ組。根據(jù)常規(guī)治療6 h后下肢花斑有無消失分為>6 h組和<6 h組。見表1。統(tǒng)計(jì)28 d病死率。

        表1 根據(jù)花斑大小及持續(xù)時(shí)間的患者分組情況

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        2 結(jié)果

        2.1 皮膚花斑陽性組和陰性組患者28 d病死率

        皮膚花斑陽性組患者共23例,APACHE Ⅱ評(píng)分(18.15+5.31)分,28 d內(nèi)死亡12例,病死率52.2%;陰性組共53例,APACHE Ⅱ評(píng)分(16.47+6.03)分,28 d內(nèi)死亡8例,病死率15.1%。陽性組病死率明顯高于陰性組(P<0.01),兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.2 皮膚花斑持續(xù)時(shí)間>6 h和<6 h組患者28 d病死率

        經(jīng)過早期常規(guī)治療,包括積極液體復(fù)蘇,6 h后花斑持續(xù)存在而未消失的患者即花斑>6 h組患者共14例,統(tǒng)計(jì)28 h內(nèi)死亡11例,病死率78.6%;6 h后花斑消失即花斑<6 h組共9例,28 d內(nèi)死亡1例,病死率11.1%,花斑>6 h組病死率明顯高于花斑<6 h組(P<0.01)。

        2.3 皮膚花斑持續(xù)時(shí)間、花斑面積大小與存活率

        由Log-rank檢驗(yàn)比較,皮膚花斑陽性組和陰性組、皮膚花斑持續(xù)時(shí)間>6 h和<6 h組、不同花斑面積大小組生存曲線均有顯著差異。見圖1、圖2、圖3。

        3 討論

        SAP是臨床上常見的危重疾病,起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長,病死率高。早期評(píng)估SAP病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后有助于盡早識(shí)別死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者,早期將這些患者分診至重癥監(jiān)護(hù)病房,為其選擇特定的干預(yù)措施,改善預(yù)后和病死率。目前,評(píng)估SAP病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有許多指標(biāo),如基于入院時(shí)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),但這些表現(xiàn)和數(shù)據(jù)可能低估其嚴(yán)重程度[2]。另外,有研究表明:高齡[3-4]、肥胖[5]、血尿素氮增高[6]等均可能是SAP預(yù)后較差的因素。Ranson評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分等評(píng)分系統(tǒng)可提示疾病嚴(yán)重程度[7-8],其中APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)具有較高靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值,它能在一定程度上評(píng)估SAP病情程度和預(yù)后[9]。但是,這些評(píng)價(jià)系統(tǒng)較繁瑣,不能在床旁及短時(shí)間內(nèi)獲得。而SAP進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn),因此以一種簡單、快捷、方便的評(píng)價(jià)指標(biāo)來評(píng)估SAP 的嚴(yán)重程度和預(yù)后,并指導(dǎo)治療有非常重要的意義。皮膚花斑是一個(gè)常見且非常重要的臨床表現(xiàn),其出現(xiàn)原因常常是因?yàn)槠つw小血管血流減少、皮膚有效灌注不足所致的局部皮膚顏色改變,常常呈現(xiàn)大理石樣、紫紅色改變[10-11]。多年前本研究組就開始注意到,有一部分SAP患者早期即出現(xiàn)下肢大理石樣花斑,且花斑的大小和面積不一,大部分患者花斑僅集中于膝蓋中央,但有部分患者花斑波及大腿,甚至蔓延至腹股溝,原因可能是SAP患者已出現(xiàn)早期微循環(huán)功能障礙和組織低灌注,而最早以皮膚花斑的征象在膝蓋或大腿表現(xiàn)出來。皮膚是人體最大的器官,而花斑常常提示皮膚出現(xiàn)低灌注,而恰恰由此可能并發(fā)一氧化氮生成增加、內(nèi)皮細(xì)胞損害以及白細(xì)胞激活等改變進(jìn)一步導(dǎo)致微循環(huán)與線粒體功能障礙[12-17],進(jìn)而加重病情,增加病死率。有研究已經(jīng)證實(shí)經(jīng)過6 h復(fù)蘇后,皮膚花斑的持續(xù)存在[18]、高乳酸血癥[19]以及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長[20]均和病死率相關(guān)。

        本資料顯示,入院時(shí)下肢有花斑和無花斑的兩組SAP患者雖然在APACHE Ⅱ評(píng)分方面沒有顯著性差異,但有花斑的患者病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無花斑的患者。另外,在經(jīng)過積極復(fù)蘇及治療6 h后,花斑仍持續(xù)存在的患者病死率顯著高于花斑消失患者。同時(shí)Kaplan-Meier生存曲線顯示:花斑陽性組、花斑持續(xù)時(shí)間>6 h組患者死亡時(shí)間早于相應(yīng)對(duì)照組,且花斑面積越大,死亡時(shí)間越早(Log-Rank檢驗(yàn)P<0.01)。因此,從分析結(jié)果看,對(duì)于SAP患者病程早期下肢是否出現(xiàn)花斑、花斑持續(xù)時(shí)間及花斑的面積大小均與死亡相關(guān)。在臨床上提示我們此類患者可能病情更嚴(yán)重、死亡率更高。

        總之,SAP患者皮膚花斑的評(píng)估是以一種無創(chuàng)、簡便、有效的手段,能更快速反應(yīng)重癥急性胰腺炎患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后,便于臨床的開展。

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