張斌，程翔，李昌坤

(江油市人民醫(yī)院骨科，四川 江油 621700)

骨質(zhì)疏松癥是一種退行性骨骼病變，致病機(jī)制復(fù)雜，可由多種因素引起。骨質(zhì)疏松癥的主要特征表現(xiàn)為骨骼內(nèi)單位體積組織量降低，易出現(xiàn)疼痛以及骨折等[1]。椎體壓縮性骨折是中老年骨質(zhì)疏松癥最為常見，也是最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥疾病，不僅會(huì)導(dǎo)致如腰背疼痛、脊柱后凸、畸形，損傷心肺功能等嚴(yán)重并發(fā)癥，喪失中老年患者的勞動(dòng)能力，同時(shí)會(huì)伴有劇烈疼痛癥狀，影響日常生活質(zhì)量[2]。目前，臨床可以通過手術(shù)和非手術(shù)的方式治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，以降低患者脊柱后凸角度，改善畸形程度，緩解疼痛癥狀為主要目標(biāo)。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)非手術(shù)方式治療周期長，治愈困難，且容易出現(xiàn)藥物依賴及并發(fā)癥，無法滿足患者需求。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是近些年剛剛成熟的新型脊柱微創(chuàng)治療技術(shù)，通過借助超聲、X線等影像學(xué)檢測設(shè)備，在體外將骨成形水泥經(jīng)皮穿刺注入患者椎體組織，以到達(dá)治療目的[3]。但該手術(shù)效果與非手術(shù)保守治療的差異，在基層醫(yī)院報(bào)道很少，本研究就本院經(jīng)皮椎體成形術(shù)與非手術(shù)治療骨質(zhì)疏松造成椎體壓縮骨折的療效進(jìn)行探討分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2015年1月在本院接診的90例中老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者作為研究對象，按照治療方式的不同進(jìn)行分組。對照組中，男性21例，女性24例，年齡57～86歲，平均(66.91±7.93)歲，選用非手術(shù)方式治療；觀察組中，男性20例，女性25例，年齡57～87歲，平均(67.04±8.03)歲，采用經(jīng)皮椎體成形外科手術(shù)治療。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)癥狀符合中老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>57周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并伴有嚴(yán)重的細(xì)菌感染、高血壓、血栓與急性腎功能障礙；(2)心肺功能障礙。(3)精神異常、認(rèn)知功能障礙；(4)依從性差，不能主動(dòng)配合治療[5]?；颊咴谛詣e、年齡與骨折分型等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用臥床休養(yǎng)、口服鈣劑、骨肽類藥物，無痛物理運(yùn)動(dòng)等非手術(shù)方式治療，具體如下：(1)臥床休養(yǎng)：取仰臥位，絕對臥床休養(yǎng)，時(shí)間：2～4周，視康復(fù)情況決定；4周以后，如果病情恢復(fù)良好，可以采取半臥床的姿勢進(jìn)行休養(yǎng)，時(shí)間周期：4～8周。(2)口服鈣劑、骨肽類藥物：給予患者服用碳酸鈣D3片(鈣爾奇)(惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950029)，1片/次，2次/d，4個(gè)月/療程。同期，給予患者靜脈滴注骨肽(云南南詔藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H53022164)，取10 mL骨肽注射液，溶于200 mL濃度為0.9%的醫(yī)用生理鹽水中，進(jìn)行靜脈滴注治療，1次/d，30 d/療程。(3)待患者病情恢復(fù)良好時(shí)，可以視情況給予一定量的無痛物理運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括在護(hù)腰輔助下的站立、行走等練習(xí)，以促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。

1.2.2 觀察組 采用外科經(jīng)皮椎體成形手術(shù)方式治療，具體以腰1椎體為例：(1)讓患者取俯臥位，應(yīng)用碘伏進(jìn)行皮膚消毒，鋪單。(2)在X線透視輔助下對腰1椎弓進(jìn)行投影，并進(jìn)行必要標(biāo)記。(3)取濃度為1%的利卡多因(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140098)給予患者皮下、骨膜浸潤麻醉。(4)于標(biāo)記位置行0.5 cm切口，并以內(nèi)聚15°，尾向10°位置進(jìn)行椎弓跟外緣穿刺。(5)取出穿刺針芯，插入導(dǎo)針達(dá)患者椎體前沿位置，拔出刺針外套，并取出導(dǎo)針。(6)選用絲攻爪工具開通患者骨道，清理骨道，并將球囊放置于患者的椎體中，擴(kuò)張球囊壓力(15 kp)，取出球囊，將拉絲后期的骨水泥注入患者椎體中。(7)確保骨水灌注良好且無外漏后，待骨水泥完全硬化后，抽出工作通道，紗布止血并縫合手術(shù)傷口。(8)手術(shù)完成后給予患者相應(yīng)常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，促進(jìn)患者康復(fù)。

1.3 療效評價(jià)

對比兩組治療前、后的VAS、損傷椎體的遠(yuǎn)期相對前緣高度以及臨床療效。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：總分：0～10分，其中得分越高，表示術(shù)中承受的疼痛程度越高。椎體遠(yuǎn)期相對高度=前緣高度/前緣高度平均值×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療前后VAS評分比較

治療前，兩組患者VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，所有患者的VAS均改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后VAS評分比較±s，分)

2.2 治療前、后損傷椎體的遠(yuǎn)期相對前緣高度比較

治療前，椎體前緣相對高度值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者損傷椎體的遠(yuǎn)期丟失高度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2及圖1。

2.3 兩組臨床療效的對比

觀察組有效率(95.56%)高于對照組(66.67%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 治療前、后損傷椎體的遠(yuǎn)期相對前緣高度比較±s，mm)

表3 兩組臨床療效對比[n(%)]

組別治愈顯效進(jìn)步無效總有效對照組(n=45)12(26．67)8(17．78)10(22．22)15(33．33)66．67觀察組(n=45)21(46．67)16(35．56)6(13．33)2(4．44)95．56χ2值12．256P值0．003

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種退行性骨科疾病。年齡、長時(shí)間制動(dòng)、神經(jīng)肌肉疾病、藥物作用以及遺傳等多種因素是導(dǎo)致中老年患者骨質(zhì)量和密度下降的重要原因。人體正常的骨質(zhì)微結(jié)構(gòu)平衡被破壞，骨質(zhì)脆性增加，從而導(dǎo)致全身性骨質(zhì)疏松疾病的高發(fā)[6-8]。 2015年，我國有超過7 000萬人患有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，其中因骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致椎體壓縮性骨折病例超過68萬人次[9]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病情復(fù)雜，癥狀明顯，患者一旦發(fā)病，首先會(huì)感覺后背的劇烈疼痛，隨之而來的是椎體由于遭受長期持續(xù)性的壓縮所產(chǎn)生的脊柱骨骼畸形，出現(xiàn)比較明顯的脊柱后凸癥狀[10]。不僅如此，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折還可能會(huì)誘發(fā)肺功能下降、正?；顒?dòng)能力受限，致使患者喪失疾病勞動(dòng)和生活自理能力，嚴(yán)重影響心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。因此，降低脊柱后凸角度，改善脊柱畸形程度，緩解和消除疼痛成為治療中老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中最主要的三大目標(biāo)[11]。

目前，臨床治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折主要有非手術(shù)(臥床+藥物+物理康復(fù))以及外科手術(shù)兩組方式，均有一定的治療效果[12]。其中常規(guī)保守療法治療周期漫長、見效緩慢，且費(fèi)用高昂。不僅如此，保守治療中，長時(shí)間的臥床和服藥容易產(chǎn)生下肢靜脈血栓以及肌力萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，另外長期服用藥物也會(huì)增加藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于中老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，非手術(shù)保守療法并不是一個(gè)合理的選擇。手術(shù)治療方式中又可分為開放式手術(shù)和經(jīng)皮椎體微創(chuàng)手術(shù)[13]。其中傳統(tǒng)開放性手術(shù)由于創(chuàng)傷大、出血量多、醫(yī)源性傷害大等缺點(diǎn)，無法適用于中老年患者。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種新型的脊柱微創(chuàng)治療技術(shù)，其主要是通過借助當(dāng)前成熟的影像學(xué)檢測技術(shù)(彩色多普勒超聲、X線等)，在患者體外將骨水泥成形材料經(jīng)皮穿刺注射到病變的椎體位置，從而達(dá)到恢復(fù)脊柱椎體高度、降低脊柱后凸角度，改善脊柱畸形程度以及緩解疼痛的治療目的。其優(yōu)點(diǎn)主要有：(1)手術(shù)創(chuàng)傷較低，主要通過經(jīng)皮穿刺方式完成手術(shù)，術(shù)中切口尺寸小，出血量少，最大程度避免醫(yī)源性損傷。(2)生物力學(xué)強(qiáng)度高，直接作用于患者被壓縮的椎體，效果更佳。(3)術(shù)后康復(fù)快，減少長期臥床所導(dǎo)致的并發(fā)癥疾病。與此同時(shí)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)通常只需在局部麻醉下進(jìn)行，通過強(qiáng)化注入骨水泥成形材料，恢復(fù)患者椎體力學(xué)強(qiáng)度，從而起到固定脊柱，改善脊柱畸形程度的作用。另外，臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)不僅僅能夠強(qiáng)化椎體骨骼強(qiáng)度，同時(shí)還具有較高的止痛效果。其止痛機(jī)制表現(xiàn)為：(1)手術(shù)中注入的骨水泥成形材料分為主要為聚甲基丙烯酸甲酯，一旦注入到患者的椎體病變位置會(huì)產(chǎn)生熱效應(yīng)(溫度高達(dá)近70 ℃)，從而可使病變椎體內(nèi)部的疼痛神經(jīng)變性、壞死，減輕疼痛癥狀。(2)聚甲基丙烯酸甲酯能夠顯著增強(qiáng)患者病變椎體骨骼的穩(wěn)定性和強(qiáng)度，降低脊柱對于疼痛神經(jīng)末梢的刺激程度。

研究結(jié)果顯示，治療后，所有患者的VAS均改善，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明經(jīng)皮椎體成形術(shù)能夠顯著緩解中老年患者的疼痛癥狀，有利促進(jìn)預(yù)后康復(fù)進(jìn)程。治療后，觀察組椎體遠(yuǎn)期丟失高度相較對照組更低(P<0.05)，說明經(jīng)皮椎體成形術(shù)能夠有效預(yù)防中老年骨質(zhì)疏松性骨折患者椎體組織的進(jìn)一步壓縮，提高治療效果。觀察組療效相較于對照組療效更加顯著(P<0.05)，說明同非手術(shù)治療方式相比，經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療中老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效更佳。這是因?yàn)榕c傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)皮椎體成形術(shù)創(chuàng)傷小、生物強(qiáng)度高，術(shù)后康復(fù)速度快，臨床治療效果更加顯著。

綜上所述，中老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者給予經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療能夠降低顯著患者疼痛癥狀，預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折患者椎體組織的進(jìn)一步壓縮，療效確切，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1] 王清澤，王相利，張金鋒，等.椎體成形術(shù)與非手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折安全性的Meta分析[J].脊柱外科雜志，2016，14(5)：306-311.

[2] 王兵站，譚洪宇，劉屹林，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效比較[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35(24)：7121-7123.

[3] 徐建成，白靖平，錫林寶勒日，等.注入骨水泥椎體成形與非手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的Meta分析[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(13)：2366-2370.

[4] 徐超，李國華，亞力坤，等.高粘度與低粘度骨水泥PVP治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的療效和并發(fā)癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2014，24 (10)：900-905.

[5] Wang C,Fan S,Liu J,etal.Basivertebral foramen could be connected with intrave Rtebral cleft:a potential risk factor of cement leakage in percutaneous kyphoplasty[J].Spine J,2014,14(8):1551-1558.

[6] 劉伯昊，黎澤森，李美軍，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(5)：357-358，361.

[7] Zhang L,Wang J,Feng X,etal.A comparison of high viscosity bone cement and low viscosity bone cement vertebroplasty for severe osteoporotic vertebral compression fractures[J].Clinical neurology and neurosurgery,2015,129(24):10-16.

[8] 楊劍鋒，孫春漢.經(jīng)皮椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的療效比較[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014,25(19)：4359-4361.

[9] 婁玉健，王秀會(huì)，陸耀剛，等.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折椎體后凸成形術(shù)與非手術(shù)治療的臨床對照研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014， 29(1)：15-17.

[10] 古勁雷.手法聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016，37(2)：367-368.

[11] 董繼勝，董力軍，閆兵勇，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2015，23(8)：748-751.

[12] Rotter R,Schmitt L,Gierer P,etal.Minimum cement volume required in vertebral body augmentation-A biomechanical study comparing the permanent SpineJack device and balloon kyphoplasty intraumatic fracture[J].Clinical Biomechanics,2015,30(7):720-725.

[13] 戴楠.經(jīng)皮椎體成形術(shù)與非手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折臨床效果的 Meta 分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22(15)：11-15,19.