王岫崢，韓娜，南艷，張皓，鄧默，田彥卿

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院結(jié)核科，河北 保定 071000)

肺結(jié)核與糖尿病臨床常合并存在，肺結(jié)核易加重糖尿病代謝紊亂，糖尿病是肺結(jié)核發(fā)病與復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，影響化療藥物治療效果[1-2]。肺結(jié)核合并糖尿病患者病情較為復(fù)雜，臨床治療較為棘手。因此，如何平穩(wěn)控制血糖，最大限度的降低對(duì)肺結(jié)核化療藥物的影響，提高臨床療效是亟待解決的問題。本文針對(duì)不同降糖方案對(duì)肺結(jié)核合并2型糖尿病臨床療效的影響進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2013年1月至2016年6月在本院就診的80例初治涂陽肺結(jié)核合并2型糖尿病患者隨機(jī)分為兩組各40例。對(duì)照組男性21例，女性19例；年齡43～70歲，平均(59.35±7.82)歲；糖尿病病程7～20年，平均(11.96±4.10)年。治療組男性23例，女性17例；年齡39～72歲，平均(58.67±7.50)歲；糖尿病病程5～21年，平均(11.29±3.83)年。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：初治肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[3]確定，符合下列情況之一者：從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治理的患者，或正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者，或不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者；痰涂片抗酸桿菌陽性；2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]確定；18歲≤年齡≤75歲；患者或家屬知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)試驗(yàn)藥物過敏者；患有惡性腫瘤、免疫缺陷、其他肺部及內(nèi)分泌代謝性疾病者；合并精神障礙性疾病或老年癡呆及心腦腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；妊娠或哺乳期女性；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.2 研究方法

初治涂陽肺結(jié)核依據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[3]采用2H3R3Z3E3/4H3R3方案治療，糖尿病依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組采用口服降低血糖藥物(二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲等)治療，具體藥物根據(jù)患者情況選用。治療組采用胰島素皮下注射治療，餐前采用諾和銳R、睡前采用諾和靈N，依據(jù)三餐前后及睡前血糖變化情況進(jìn)行劑量調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前與治療6個(gè)月末空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)等血糖相關(guān)指標(biāo)，開始治療后血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間，治療6個(gè)月末痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率、病灶有效吸收率、低血糖發(fā)生率及臨床療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

血糖達(dá)標(biāo)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]確定：空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L。病灶吸收評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·結(jié)核病分冊(cè)》[5]確定：顯效為治療后病灶吸收≥50%，空洞閉合或阻塞閉合；有效為治療后病灶吸收<50%，空洞直徑縮小≥50%；無效為治療后病灶無明顯改變，空洞直徑縮小或增大<50%。治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《肺結(jié)核門診診療規(guī)范(2012年版)》[6]確定：(1)治愈：涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)兩次涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末的涂片。(2)完成療程：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無痰檢結(jié)果。(3)結(jié)核死亡：活動(dòng)性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。(4)非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。(5)失?。和筷柗谓Y(jié)核患者治療至第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片檢查陽性的患者；涂陰肺結(jié)核患者治療中轉(zhuǎn)為涂陽肺結(jié)核患者。(6)丟失：肺結(jié)核患者在治療過程中中斷治療超過兩個(gè)月，或由結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個(gè)月內(nèi)仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

結(jié)果顯示兩組患者治療前性別、年齡、糖尿病病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較(n=40)

2.2 兩組患者治療前和治療6個(gè)月末血糖相關(guān)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示兩組患者治療6個(gè)月末血糖相關(guān)指標(biāo)較治療前均降低(P<0.05)，治療組治療6個(gè)月末血糖相關(guān)指標(biāo)降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療前和治療6個(gè)月末血糖相關(guān)指標(biāo)比較(n=40)

2.3 兩組患者開始治療后血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間及治療6個(gè)月末低血糖發(fā)生率、痰菌轉(zhuǎn)陰率及閉合率比較

結(jié)果顯示治療組開始治療后血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，治療組治療6個(gè)月末痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率高于對(duì)照組(P<0.05)，治療6個(gè)月末兩組低血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療后痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率及低血糖發(fā)生率比較(n=40)

2.4 兩組患者治療6個(gè)月末病灶有效吸收率比較

兩組患者治療6個(gè)月末病灶有效吸收率比較，結(jié)果顯示治療組病灶有效吸收率高于對(duì)照組(P<0.05)(表4)。

2.5 兩組患者治療6個(gè)月末治療效果比較

兩組患者治療6個(gè)月末治療效果比較，結(jié)果顯示治療組治愈率高于對(duì)照組(P<0.05)(表5)。

表4 兩組患者治療6個(gè)月末病灶有效吸收率比較(n=40)

表5 兩組患者治療后臨床總有效率比較(n=40)

3 討論

肺結(jié)核與糖尿病均是臨床常見病和多發(fā)病，肺結(jié)核可誘發(fā)和加重糖尿病，糖尿病患者肺結(jié)核的發(fā)病率高于非糖尿病者，兩者合并的發(fā)病率逐年升高，但臨床癥狀多不典型，不利于早期診斷[7]。肺結(jié)核與糖尿病相互影響，肺結(jié)核患者存在高代謝狀態(tài)，對(duì)胰島素需求量加大，易誘發(fā)或加重糖尿病，使血糖控制不佳；糖尿病患者糖、脂代謝異常，機(jī)體免疫狀態(tài)受損，為感染結(jié)合分枝桿菌提供了內(nèi)在環(huán)境[8]。兩者合并發(fā)病，為臨床治療帶來了困難，有研究表明血糖控制不佳會(huì)影響抗結(jié)核藥物的血藥濃度，導(dǎo)致抗結(jié)核治療成功率偏低[9-10]。對(duì)于肺結(jié)核合并糖尿病患者而言，在規(guī)范抗結(jié)核治療的同時(shí)必須強(qiáng)化血糖控制。因此，積極探索有效的降糖方案是治療肺結(jié)核合并糖尿病的重要內(nèi)容。臨床治療糖尿病的降糖方案常見于口服降糖藥和注射胰島素?？诜堤撬幘哂泻?jiǎn)單、方便及依從性好的特點(diǎn)，在臨床中使用較為廣泛?？诜堤撬幣c抗結(jié)核藥物之間可相互作用，影響降糖藥及抗結(jié)核藥物的藥效，進(jìn)而不利于血糖控制及抗結(jié)核治療，因此應(yīng)積極采取胰島素注射來控制血糖[11]。胰島素注射是降低血糖最有效的手段，其能夠有效補(bǔ)充外源性胰島素，彌補(bǔ)自身胰島素分泌不足的狀況，促進(jìn)胰島B細(xì)胞功能恢復(fù)[12]。本研究通過對(duì)不同降糖方案治療肺結(jié)核合并2型糖尿病的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用皮下注射胰島素進(jìn)行治療，患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間為(6.17±1.69)d、低血糖發(fā)生率為20.00%，血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間和低血糖發(fā)生率均優(yōu)于口服降糖藥者(P<0.05)，表明應(yīng)用皮下胰島素注射能夠更好的控制血糖，有效縮短血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間，顯著降低低血糖發(fā)生率。在較好控制血糖的同時(shí)，應(yīng)用胰島素皮下注射治療6個(gè)月末的患者痰菌轉(zhuǎn)陰率為45.00%、空洞閉合率為42.50%、病灶有效吸收率80.00%、治愈率為25.00%，均高于口服降糖藥者(P<0.05)，表明應(yīng)

用胰島素皮下注射液有利于較好的控制血糖，提高肺結(jié)核治療的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，皮下注射胰島素與口服降糖藥相比，能夠顯著降低空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血糖蛋白，表明皮下注射胰島素能夠較好的降低血糖，進(jìn)而更好的發(fā)揮抗結(jié)核藥物的治療效果，提高痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率及病灶有效吸收率，促進(jìn)肺結(jié)核的康復(fù)。此外，研究結(jié)果顯示兩種降糖方案導(dǎo)致低血糖的發(fā)生率無顯著性差異。

基于上述研究結(jié)果，筆者認(rèn)為對(duì)于肺結(jié)核合并糖尿病患者的治療而言，規(guī)范的抗結(jié)核治療是基礎(chǔ)，強(qiáng)化血糖控制方案是保障。通過強(qiáng)化血糖控制在有效降低血糖的同時(shí)，有助于改善肺結(jié)核臨床癥狀、影像學(xué)及病原學(xué)表現(xiàn)，提高臨床治療效果。但是，本研究存在觀察周期短及研究病例數(shù)較少等局限性，研究結(jié)果有待于深入探討。

[1] 楊貴發(fā).2型糖尿病合并肺結(jié)核患者治療方案的選擇與評(píng)估[J].臨床肺科雜志，2012，17(7)：1269-1270.

[2] Baker MA，Harries AD，Jeon CY，etal.The impact of diabetes on tuberculosis treatment outcomes:a systematic review[J].BMC Med，2011，9(81)：1-15.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2)：70-74.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中國糖尿病雜志，2014，22(8)：2-42.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南：結(jié)核病分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：49-51.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部.肺結(jié)核門診診療規(guī)范(2012年版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2013，5(3)：73-75.

[7] 閆曉偉.結(jié)核病合并糖尿病患者的臨床分析125例[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014，14(3)：68-71.

[8] 毛曉輝，王勃，曹思哲.糖尿病合并肺結(jié)核的流行病學(xué)及診治現(xiàn)狀[J].臨床肺科雜志，2016，21(12)：2300-2302.

[9] 齊威，李敬新，傅衍勇，等.糖尿病對(duì)肺結(jié)核患者治療效果的影響[J].中國慢性病預(yù)防控制，2015，23(1)：54-56.

[10] 向建軍.糖尿病合并肺結(jié)核90例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2015，20(1)：98-101.

[11] 謝青，李艷靜.康復(fù)新輔助治療肺結(jié)核合并糖尿病的療效及糖化血紅蛋白與T淋巴細(xì)胞亞群相關(guān)性的研究[J].臨床合理用藥雜志，2014，7(1B)：71-72.

[12] 劉永偉.肺結(jié)核合并糖尿病76例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2011，16(7)：1122-1123.