高敬輝　楊才德　馬重兵　王雙平　周　勇　李登科　趙　晶　金芝萍　馬列勝

（上接第5期）

高血壓病 (essential hypertension， EH)發(fā)病率逐年增高，對(duì)患者心、腦、腎等靶器官損害嚴(yán)重，是腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等慢性非傳染性疾病的重要危險(xiǎn)因素，致死、致殘率高，預(yù)防和治療高血壓可以有效的使心腦血管病的發(fā)病率和病死率下降[1-3]。目前治療EH主要以長期口服藥物，常用藥物為：利尿藥、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，這些藥物在降壓治療方而取得了顯著的療效。在控制短時(shí)及長時(shí)血壓水平方面，各種降壓藥物都取得了巨大的進(jìn)步，但長期用藥患者會(huì)產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，而且還會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同程度的毒副作用，有著各自的禁忌癥，并且在減少靶器官損害及防止并發(fā)癥方面并沒有取得預(yù)期的目的。針灸治療高血壓療效確切、無毒副反應(yīng)。穴位埋線療法作為針刺療法的延伸，彌補(bǔ)了常規(guī)針刺治療次數(shù)多、作用時(shí)間短的缺點(diǎn)，本研究主要探討和說明穴位埋線療法治療高血壓病的安全性、有效性、可行性，初步揭示穴位埋線療法治療高血壓病的臨床機(jī)理，為治療高血壓病選擇安全、有效、價(jià)廉的治療方法提供臨床及實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 60例高血壓病患者來自于2016年2月—2017年2月蘭州市七里河區(qū)中醫(yī)院及蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)門診及住院病人。60例原發(fā)性高血壓患者隨機(jī)分為兩組：觀察組30例，其中男性14例，女性16例；年齡35~65歲，平均50.3歲；病程最短6個(gè)月，最長20年。對(duì)照組30例，其中男性11例，女性19例；年齡35~65歲，平均51.2歲；病程最短6個(gè)月，最長19年。2組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國高血壓防治指南2005年修訂版，見表1。

表1　高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)?。╩mHg）

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)（l）符合高血壓病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在18~65歲，并獲得知情同意書者，可納入試驗(yàn)病例。（2）高血壓病限于1、2級(jí)的患者，高血壓危險(xiǎn)分層屬于低危。（3）原發(fā)性高血壓，一周內(nèi)不同日三次測量血壓，達(dá)到高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）知情同意，志愿受試患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)（1） 年齡在18歲以下或65歲以上者。（2）繼發(fā)性肥胖病和繼發(fā)性高血壓病患者。（3）合并有心腦腎嚴(yán)重器官損害，或精神病患者。（4）妊娠或哺乳期婦女。（5）符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但未按規(guī)定用藥，無法判斷療效者或其他因各種情況等影響療效判斷者給予剔除。（6）正在接受降壓等相關(guān)治療，可能影響對(duì)效應(yīng)指標(biāo)觀察者。

1.5脫落標(biāo)準(zhǔn)（1）治療期間出現(xiàn)其它并發(fā)癥或疾病者；（2）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他意外，不宜繼續(xù)接受治療者；（3）治療期間還接受其他治療措施的，包括服用藥物治療者；（4）治療期間發(fā)現(xiàn)由于其它個(gè)體原因造成對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)影響干預(yù)較大者；（5）治療期間不愿繼續(xù)接受治療者。

1.6脫落處理 治療期間如出現(xiàn)脫落病例，則研究人員采取電話隨訪等方式與患者聯(lián)系詢問其理由，并記錄最后一次治療時(shí)間及必要信息，以備數(shù)據(jù)處理。

1.7研究終止原則 （1）在研究過程中發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)方案存在重大失誤，并影響其療效評(píng)價(jià)；或干預(yù)方法造成患者身心損失的情況。（2）研究中發(fā)現(xiàn)患者療效較差，無臨床價(jià)值。（3）由于其它不可抗拒原因造成無法繼續(xù)臨床研究的情況。

1.8質(zhì)量控制 （1）本次研究由七里河區(qū)中醫(yī)院和蘭州大學(xué)第一醫(yī)院中西結(jié)合科醫(yī)務(wù)人員參與，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，做到診斷規(guī)范，檢查操作規(guī)范，盡量減少人為因素誤差。（2）穴位埋線治療由楊才德副主任醫(yī)師操作。

1.9治療方法

1.9.1治療組 采用楊才德教授發(fā)明的7#埋線針刀和30 cm長4-0的PGA線以星狀神經(jīng)節(jié)為主埋線治療高血壓病。1.9.1.1治療方案 主穴：雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)、血壓點(diǎn)（C6，7棘突旁2.0 cm處）。配穴：肝陽上亢證加雙側(cè)太沖、肝俞、腎俞、三陰交；陽明火熱證加曲池、足三里、豐隆、合谷；風(fēng)痰上擾證加豐隆、風(fēng)池、百會(huì)、足三里。

星狀神經(jīng)節(jié)操作：體位：常取仰臥位，使枕部與背部處于同一高度或?qū)⒁槐≌碇糜陔p肩下，使頭盡量后仰，以充分暴露頸部。面向上方，頦部抬向前?？谖堥_以減小頸前肌張力，且易觸及第6頸椎橫突。操作者應(yīng)位于病人的右側(cè)。

定位：環(huán)狀軟骨水平，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，中線旁開約1.5 cm，胸鎖關(guān)節(jié)上平約2.5 cm處。

定點(diǎn)：術(shù)者左手拇指在“定位”處接觸皮膚，輕輕按壓，以病人可耐受為度，當(dāng)觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，把頸動(dòng)脈控制在指腹下，將胸鎖乳突肌、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈推向外側(cè)，使之與氣管、食管分開，向下按壓，可觸及明顯的抵抗感，此為C6頸椎橫突前結(jié)節(jié)，標(biāo)記之，此為進(jìn)針點(diǎn)。

穿刺方法：術(shù)區(qū)消毒。戴無菌手套。術(shù)者左手四指與拇指分開，四指抵于薄枕或者緊靠于患者頸部，做卡頸狀動(dòng)作，以確保操作時(shí)押手的相對(duì)穩(wěn)定；拇指在“定位”處再次做“定點(diǎn)”時(shí)的動(dòng)作，以確?！斑M(jìn)針點(diǎn)”的準(zhǔn)確性，然后松開拇指，使拇指輕輕觸及皮膚；右手持針，針斜口面對(duì)拇指，針尖觸及“進(jìn)針點(diǎn)”皮膚，拇指與針尖同時(shí)向下移動(dòng)，拇指將胸鎖乳突肌、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈推向外側(cè)，觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，確認(rèn)已經(jīng)把頸動(dòng)脈控制在指腹下；繼續(xù)向下移動(dòng)，當(dāng)?shù)竭_(dá)C6頸椎橫突前結(jié)節(jié)時(shí)有明顯的抵抗感，稍做停頓后，左手拇指固定，右手向下快速突破，針尖所到之處即為C6頸椎橫突前結(jié)節(jié)；退針0.5 cm，右手持針固定不動(dòng)，左手拇指輕輕抬起，以頸部皮膚隨之而起為度，此時(shí)標(biāo)志穿刺獲得成功；最后，埋線、出針，按壓片刻，創(chuàng)可貼貼敷即可。應(yīng)注意穿刺星狀神經(jīng)節(jié)時(shí)并無異感，故不需尋找異感。療程：3次為1個(gè)療程，每次間隔14日，兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行，共治療2個(gè)療程。

其余腧穴均采用PGA線體對(duì)折旋轉(zhuǎn)埋線法操作：取一段PGA線，放入針的前端，線在孔內(nèi)外的長度基本保持相同，不要針芯，刺入穴位時(shí)，線在針尖處被壓而形成對(duì)折，在確保針孔外的線體進(jìn)入皮膚并獲得針感后，旋轉(zhuǎn)、退出針體，即完成了一次埋線。

療程：2次為1個(gè)療程，每次間隔14日，兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行，共治療2個(gè)療程。

1.9.2對(duì)照組 單純口服卡托普利片，12.5 mg，每天2次。本科研項(xiàng)目使用卡托普利片商品名：開博通，國藥準(zhǔn)字H31022986，生產(chǎn)單位：中美上海施貴寶制藥有限公司。

1.10觀察指標(biāo)

1.10.1 AngⅡ和ALD含量測定 血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮 (ALD)采用雙抗體一步夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA） 測定。

1.10.2療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年5月出版，衛(wèi)生部編)。顯效：（1）舒張壓下降10 mmHg(1.3 kPa)以上，并達(dá)到正常范圍；（2）舒張壓雖未下降到正常，但已下降20mmHg（2.7kPa）或以上，須具備其中1項(xiàng)；有效：（1）舒張壓下降不及10 mmHg（1.3 kPa）以上，但已達(dá)到正常范圍；（2）舒張壓較治療前下降10~19 mmHg（l.3~2.5 kPa），但未達(dá)到正常范圍；（3）收縮壓較治療前下降30 mmHg（4 kPa）以上，須具備其中1項(xiàng)；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.11統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s）表示，若資料服從正態(tài)分布，方差齊，組間比較采用t檢驗(yàn)；方差不齊，采用t檢驗(yàn)。若不服從正態(tài)分布，2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用療效構(gòu)成比的方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間療效構(gòu)成比的檢驗(yàn)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，組間總體有效率的比較采用卡方檢驗(yàn)或者Fishser確切概率計(jì)算法檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)水準(zhǔn)均以P≤0.05作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)，以上數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2　結(jié)果

2.12組臨床療效比較 見表2。如表2所示，治療組總有效率93.3%，對(duì)照組總有效率73.3%，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明星狀神經(jīng)節(jié)為主埋線治療高血壓病的效果明顯優(yōu)于口服卡托普利片。

表2　2組治療后臨床療效比較　[例(%)]

2.22組治療前后AngⅡ和ALD比較 如表3、表4所示，與治療前相比，治療后2組AngⅡ和ALD均明顯降低（P＜0.01）。組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明星狀神經(jīng)節(jié)為主穴位埋線及口服卡托普利片均能降低血清中AngⅡ和ALD含量，其降低作用無明顯差異。

表3　2組治療前后AngⅡ比較?。▁±s，pg/mL）

表4　2組治療前后ALD比較?。▁±s，pg/mL）

3　討論

腎素-血管緊張素-醛固酮是體內(nèi)重要的調(diào)節(jié)水鹽平衡及血壓的系統(tǒng)，其主要組成包括腎素、血管緊張素及醛固酮。腎臟近球細(xì)胞分泌腎素并作用于肝臟合成的血管緊張素原，使其轉(zhuǎn)換為Ang I，后者在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 (ACE)的作用下生成AngⅡ并作用于腎上腺皮質(zhì)球狀帶產(chǎn)生醛固酮。AngⅡ有很強(qiáng)的收縮血管作用，可直接升高血壓；醛固酮主要通過潴鈉排鉀[4]，增加循環(huán)血容量而升高血壓。正常生理狀態(tài)下，人體腎素、血管緊張素及醛固酮處于代謝平衡狀態(tài)，受很多因素包括水、鹽、某些激素與血管活性因子 (如內(nèi)皮素、心鈉素和孕激素等)以及交感神經(jīng)等的調(diào)節(jié)。進(jìn)一步研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮水平增高直接損害內(nèi)皮功能使血管運(yùn)動(dòng)和張力失調(diào)及水鈉潴留，促發(fā)高血壓RASS通過促血管平滑肌、成纖維細(xì)胞增生及膠原合成而介導(dǎo)動(dòng)脈硬化，通過與交感系統(tǒng)兒茶酚胺相互作用，在高血壓發(fā)生發(fā)展的惡性循環(huán)中起關(guān)鍵作用。

星狀神經(jīng)節(jié)是由第6、7頸部神經(jīng)節(jié)構(gòu)成的頸部節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成，有時(shí)還包括了第2胸神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維廣泛分布C3-T12節(jié)段的皮膚區(qū)域。在功能上屬于交感神經(jīng)節(jié)。目前，多認(rèn)為星狀神經(jīng)節(jié)的治療作用主要有中樞神經(jīng)作用和周圍神經(jīng)作用兩方面，其通過調(diào)節(jié)丘腦的維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定機(jī)能而使機(jī)體的植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能和免疫功能保持正常；其周圍神經(jīng)作用是由于節(jié)前和節(jié)后纖維的功能受到調(diào)節(jié)，分布區(qū)域的交感神經(jīng)纖維支配的心血管運(yùn)動(dòng)、腺體分泌、肌肉緊張、支氣管收縮及痛覺傳導(dǎo)也受到調(diào)節(jié)，此周圍作用一直被用來治療頭頸部、上肢、肩部、心臟和肺部的一些疾病。通過星狀神經(jīng)節(jié)可以治療很多種疾病，如原發(fā)性高血壓、失眠癥、排汗異常、皮膚病等全身性的疾病，以及頭痛、面癱、過敏性鼻炎、哮喘、消化性潰瘍、便秘等局部的疾病，對(duì)星狀神經(jīng)節(jié)的干預(yù)也有很多種方法，例如外科手術(shù)、神經(jīng)阻滯、針刺、針刀、穴位埋線等等，除手術(shù)以外的四種方法中，成功穿刺是操作的核心技術(shù)[5]，星狀神經(jīng)節(jié)的穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，針刺和針刀等反復(fù)穿刺也會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)次數(shù)，近年來，星狀神經(jīng)節(jié)穴位埋線廣泛應(yīng)用于臨床，適當(dāng)?shù)幕乇芰松鲜龅娘L(fēng)險(xiǎn)，并且增強(qiáng)了良性刺激的時(shí)間和療效，得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可和使用。星狀神經(jīng)節(jié)支配的組織器官包括腦膜、眼、耳、咽喉、舌、淚腺、腮腺、舌下腺、肩、上肢、心臟、大血管、氣管、支氣管、肺、胸壁以及頭頸部皮膚等。心臟的交感神經(jīng)支配為雙側(cè)性，主要為頸中神經(jīng)節(jié)支配，星狀神經(jīng)節(jié)的傳出纖維主要止于竇房結(jié)及心房。

近年來，有關(guān)星狀神經(jīng)節(jié)的作用機(jī)理的研究很多。研究結(jié)果表明，星狀神經(jīng)節(jié)的治療作用涉及植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，對(duì)上述系統(tǒng)的功能有調(diào)節(jié)作用。該方法有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，使許多植物神經(jīng)失調(diào)性疾病得到糾正。此法用于治療原發(fā)性高血壓，使失調(diào)的機(jī)能趨于正常，取得了較好的效果[7]。星狀神經(jīng)節(jié)埋線治療可抑制交感神經(jīng)興奮傳遞，抑制腎素、醛固酮分泌，松弛小動(dòng)脈的平滑肌，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力而降壓；其次可調(diào)節(jié)植物神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，增進(jìn)機(jī)體內(nèi)部穩(wěn)定狀態(tài)，使興奮水平降低，改善自主神經(jīng)系功能，達(dá)到降壓目的。

刺激星狀神經(jīng)節(jié)能夠解除顱內(nèi)血管痙攣、使血管管徑擴(kuò)張，血管阻力降低，血流速度向正常轉(zhuǎn)化，改善大腦的血液循環(huán)狀態(tài)，調(diào)節(jié)紊亂的植物神經(jīng)功能，使全身異常血管的張力趨向正常，維持血管正常的植物神經(jīng)功能，從而維持人體正常的血壓平衡狀態(tài)，從根本上治療高血壓。既能使血壓恢復(fù)到正常范圍而又不至于造成低血壓，同時(shí)又能改善心、腦、腎臟的血液供應(yīng)，因此又可減少心、腦、腎并發(fā)癥的出現(xiàn)。

尋求合理的綜合降壓方法來提高療效，改善患者的生活質(zhì)量，是目前醫(yī)學(xué)界迫切需要解決的問題。穴位埋線療法是傳統(tǒng)針刺療法的延伸和發(fā)展，包含了針刺效應(yīng)、線體吸收持續(xù)刺激、刺絡(luò)放血等多種療法作用，具有微創(chuàng)、不良反應(yīng)較少、臨床療效肯定等優(yōu)勢，能夠有效減少患者治療次數(shù)，本研究表明，星狀神經(jīng)節(jié)為主埋線能夠安全、有效降低高血壓病患者收縮壓及舒張壓，其機(jī)理可能是通過降低血清中AngⅡ和ALD含量達(dá)到的。本研究只從RASS系統(tǒng)角度研究了星狀神經(jīng)節(jié)為主埋線治療高血壓病的機(jī)理，探討和揭示穴位埋線療法治療高血壓病的機(jī)理需從多角度進(jìn)一步深入研究。

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