張亦心 趙青 郭薇 郭旭芳 張諾 朱序亭 馬婧 高羽 王琇

ZHANG Yixin, ZHAO Qing, GUO Wei, GUO Xufang, ZHANG Nuo, ZHU Xuting, MA Jing, GAO Yu, WANG Xiu.

供精人工授精(artificial insemination with donor sperm，AID) 技術(shù)是通過非性交的方法將精子庫捐精者的精子注入女性生殖道內(nèi)，以期精子與卵子自然結(jié)合，達(dá)到妊娠目的而采用的一種輔助生育技術(shù)。AID因其操作方法簡(jiǎn)便、更加接近生理、安全可靠，且價(jià)格低廉，已被不可恢復(fù)性或無法治療的男性不育或男方染色體異常的夫婦所接受[1]。目前，各生殖中心AID的臨床妊娠率報(bào)道不一，國(guó)外報(bào)道AID 周期妊娠率為14.6%～19.7%[2]，我國(guó)張清健等[3]2017年最新報(bào)道AID臨床妊娠率為21.6%。如何提高AID的妊娠成功率一直是各生殖中心關(guān)注的焦點(diǎn)。為探討影響AID妊娠的卵泡因素，提高AID臨床妊娠率，本文重點(diǎn)分析不同直徑卵泡對(duì)妊娠結(jié)局影響，報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月—2016年12月期間在河北省生殖醫(yī)學(xué)中心接受AID助孕治療的704對(duì)共1 616個(gè)周期不孕癥夫婦。由男科醫(yī)生對(duì)男方詢問病史并進(jìn)行體檢，按照原衛(wèi)生部176號(hào)文件《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范、基本標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則》的要求確定適應(yīng)證,排除禁忌證，完善相關(guān)術(shù)前檢查。女方常規(guī)進(jìn)行有關(guān)術(shù)前檢查和子宮輸卵管造影，輸卵管造影結(jié)果顯示雙側(cè)輸卵管通暢或至少有一側(cè)輸卵管通暢方可進(jìn)行AID。所有接受AID治療的夫婦均自愿接受供精助孕治療，憑雙方結(jié)婚證、身份證、戶口本進(jìn)入AID治療周期。由專職醫(yī)生負(fù)責(zé)AID，操作過程中嚴(yán)格遵守有關(guān)供精助孕的各項(xiàng)法律法規(guī)和倫理原則。術(shù)前與夫婦雙方簽署供精人工授精知情同意書和供精人工授精隨訪、婚前排查知情同意書及婚育證明承諾書，使其充分了解AID治療過程、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、倫理問題及隨訪的重要性，保證配合隨訪，確保隨訪率達(dá)到100%。

二、方法

1.供精來源：精子來源于河北省人類精子庫，遵守有關(guān)AID的各項(xiàng)法規(guī)和倫理原則，采用匿名精子，遵守互盲的原則，即供者與實(shí)施AID醫(yī)務(wù)人員保持互盲；供者與后代保持互盲；供者和受者夫婦保持互盲。按照受者丈夫血型與供精者血型相同，并保證同一精源不能超過5名婦女妊娠。

2.根據(jù)既往月經(jīng)周期、排卵是否正常等選擇自然周期或促排卵周期。

(1)自然周期：適用于月經(jīng)周期規(guī)律，卵泡發(fā)育正常者，于月經(jīng)周期第8～10 天行陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡。

(2)促排卵周期：對(duì)于既往有排卵障礙、自然周期監(jiān)測(cè)無優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，則采用促排卵周期。于月經(jīng)或黃體酮撤退出血第5天開始，來曲唑2.5～5.0 mg，口服，1 次/日×5 d或枸櫞酸氯米芬50～100 mg，口服，1 次/日×5 d，第10天開始卵泡監(jiān)測(cè)，以每周期誘導(dǎo)1～2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)為目的。

(3)排卵監(jiān)測(cè)及授精時(shí)機(jī)：采用陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜情況，并結(jié)合尿促黃體生成素(LH)檢測(cè)試紙監(jiān)測(cè)，綜合判斷排卵時(shí)間并確定授精時(shí)機(jī)，常規(guī)采用排卵前后雙次授精。經(jīng)陰道超聲測(cè)量卵泡最大切面的橫徑和縱徑，取其平均值為卵泡平均直徑，簡(jiǎn)稱卵泡直徑。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡平均直徑≥15 mm時(shí)，開始每日監(jiān)測(cè)卵泡，并測(cè)尿LH；當(dāng)卵泡平均直徑≥16 mm，子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，尿LH峰≥25 U/L時(shí)，當(dāng)日下午進(jìn)行第一次宮腔內(nèi)人工授精(IUI)，術(shù)后12 h后監(jiān)測(cè)卵泡是否破裂，排卵后進(jìn)行第二次IUI。若卵泡直徑≥18 mm，尿LH<25 U/L，給予重組人絨促性素注射液(艾澤，批號(hào)BAO027954，生產(chǎn)日期20160531，BA033373，20160727,默克雪蘭諾有限公司)250 μg，皮下注射，24 h后行IUI，陰道超聲確認(rèn)排卵后給予二次IUI。當(dāng)監(jiān)測(cè)到≥14 mm成熟卵泡≥3個(gè)時(shí)，則取消本周期IUI。如未妊娠，同一婦女可重復(fù)多次進(jìn)行AID治療。

3.精液處理：精液復(fù)蘇后精子濃度、活力等情況按WHO第5版《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊(cè)》[4]的方法檢測(cè)。采用密度梯度離心法處理精液。

4.授精方法：全部采用宮腔內(nèi)人工授精。女方取膀胱截石位，放置窺器，暴露陰道、宮頸后，用1ml注射器與一次性授精管(太平洋康泰科學(xué)儀器(濟(jì)南)有限公司生產(chǎn)，型號(hào)I-1012-N，規(guī)格1.75×100 mm)相連接，吸取密度梯度離心法處理的精子培養(yǎng)液0.4 ml，經(jīng)導(dǎo)管通過子宮頸及宮頸內(nèi)口，沿宮腔方向緩慢輕柔送入，至宮頸內(nèi)口上方約1 cm處，將液體緩慢注入子宮腔，停留3～5 s后退出授精管，取出窺器，抬高臀部，臥床30 min后，離院。

5.隨訪：由專人負(fù)責(zé)AID隨訪。AID術(shù)后14～16 d，測(cè)血、尿hCG了解有無妊娠，妊娠者AID術(shù)后28～35 d經(jīng)陰道B超檢查，若宮腔內(nèi)見孕囊可確診為臨床妊娠，同時(shí)確定孕囊數(shù)、是否異位妊娠等。于孕中期、孕晚期、分娩時(shí)及新生兒1周歲分別隨訪。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

接受AID704例，共1 616周期，女方年齡20～40歲，平均(28.9±4.1)歲，原發(fā)不孕566例，占80.4%，繼發(fā)不孕138例，占19.6%；不孕年限6個(gè)月～20年,平均不孕年限(3.4±3.0)年。

二、妊娠結(jié)局

1 616個(gè)周期AID中，臨床妊娠 477周期，周期妊娠率29.5% ，累計(jì)妊娠率為67.8%(477/704)，流產(chǎn)56周期，占11.7%(56/477)，雙胎9例，占1.9%(9/477)，異位妊娠3例，占0.6%(3/477)。

三、不同直徑卵泡對(duì)妊娠結(jié)局的影響

臨床妊娠率以18 mm≤卵泡直徑<20 mm最高，為31.5%，隨著卵泡增大妊娠率呈下降趨勢(shì)；16 mm≤卵泡直徑<18 mm妊娠率為29.5%，低于18 mm≤卵泡直徑<20 mm，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同卵泡直徑流產(chǎn)率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 不同直徑卵泡對(duì)妊娠結(jié)局的影響

四、治療方案對(duì)不同直徑卵泡妊娠結(jié)局的影響

促排卵周期不同直徑卵泡臨床妊娠率均高于自然周期，自然周期組與促排卵周期組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2治療方案對(duì)不同直徑卵泡妊娠結(jié)局的影響

Table2Pregnancy outcome by different treatment and follicle size

Follicularsize(mm)NaturalcycleNumberofcyclepregnancy rate[n(%)]OvulationcycleNumberofcyclepregnancy rate[n(%)]16≤-<18534149(27 9)6224(38 7)18≤-<20450141(31 3)12443(34 7)20≤-<2221958(26 5)10931(28 4)≥228420(23 8)3411(32 4)Total1287368(28 6)329109(33 1)

五、年齡對(duì)不同直徑卵泡妊娠結(jié)局的影響

年齡≤35歲不同直徑卵泡臨床妊娠率均高于年齡>35歲；18 mm≤卵泡直徑<20 mm、20 mm≤卵泡直徑<22 mm組年齡≤35歲與年齡>35歲組間臨床妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3年齡對(duì)不同直徑卵泡妊娠結(jié)局的影響

Table3Pregnancy outcome by age and different follicle size

Follicularsize(mm)Age≤35yearsNumberofcyclePregnancy rate[n(%)]Age>35yearsNumberofcyclePregnancy rate[n(%)]16≤-<18552168(30 4)458(17 8)18≤-<20526173(32 8)478(17 0)?20≤-<2229086(29 7)343(8 8)?≥2211130(27 0)111(9 1)Total1479457(30 9)13720(14 6)?

*P<0.05,compared with age ≤35 years

討 論

隨著生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，AID正逐漸被不孕夫婦所接受。IUI成功率受多種因素的影響，其中必要的前提是要有排卵，臨床上判斷卵泡成熟的直接方法就是卵泡大小，但是正常成熟卵泡大小范圍目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。研究認(rèn)為，優(yōu)勢(shì)卵泡的個(gè)數(shù)及直徑與IUI妊娠成功率密切相關(guān)[6]。本組資料顯示臨床妊娠率以18 mm≤卵泡直徑<20 mm最高，為31.5%；隨著卵泡增大妊娠率呈下降趨勢(shì)，16 mm≤卵泡直徑<18 mm妊娠率為29.5%，低于18 mm≤卵泡直徑<20 mm，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，雖然卵泡直徑與卵泡成熟度是有關(guān)系的，但只要16 mm≤卵泡直徑<18 mm即有妊娠可能，表明小卵泡排卵仍有臨床妊娠的可能性，但同時(shí)隨著卵泡直徑增大妊娠率呈下降趨勢(shì)。因此，依據(jù)卵泡大小適時(shí)實(shí)施人工授精是提高IUI成功妊娠的關(guān)鍵。

卵泡直徑是預(yù)測(cè)卵母細(xì)胞成熟度和良好黃體功能的重要指標(biāo)，個(gè)體間排卵前成熟卵泡的直徑不盡相同。卵泡大小及功能均不能達(dá)到成熟卵泡水平的現(xiàn)象被稱為卵泡發(fā)育不良，很多文獻(xiàn)也稱之為“小卵泡”， 小卵泡排卵在臨床上雖然較為普遍，但尚無明確定義，且發(fā)病機(jī)制尚不完全明確[7]。近年來，隨著超聲影像技術(shù)和人類輔助生殖技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，小卵泡排卵逐步受到臨床醫(yī)生的重視。有研究認(rèn)為，患者在排卵日卵泡平均直徑小，排出的卵母細(xì)胞可能成熟度低導(dǎo)致不孕，且小卵泡本身質(zhì)量差，形成受精卵后進(jìn)一步分化發(fā)育能力降低，引起自然流產(chǎn)[8]。本組資料顯示不同直徑卵泡流產(chǎn)在16 mm≤直徑<18 mm組為10.2%，低于18 mm≤直徑<20 mm組及20 mm≤直徑<22 mm組的14.4%及12.4%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；卵泡直徑在16～18 mm并不增加流產(chǎn)率，認(rèn)為在實(shí)施人工授精過程中，不要輕易放棄小卵泡(16 mm≤卵泡直徑<18 mm)的周期治療；這樣一方面能提高累計(jì)妊娠率，另一方面可以緩解患者緊張的心理壓力，減少往來醫(yī)院次數(shù)和時(shí)間浪費(fèi)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度和社會(huì)效益，但在實(shí)施人工授精前應(yīng)充分告知和知情。

促排卵與IUI聯(lián)用是不育癥治療中的常規(guī)手段，促排卵治療通過促進(jìn)1個(gè)以上成熟卵泡排出,有利于獲得更大的卵泡、改善卵子質(zhì)量，糾正卵泡未成熟早排卵的現(xiàn)象，從而提高妊娠率[9-10]。有報(bào)道小卵泡排卵的患者周期妊娠率低、流產(chǎn)率高，臨床上監(jiān)測(cè)排卵過程中如發(fā)現(xiàn)小卵泡排卵，一般建議患者取消自然周期，而通過促排卵等方案治療可明顯增加妊娠率，改善妊娠結(jié)局[11]。本組資料顯示促排卵周期不同直徑卵泡臨床妊娠率均高于自然周期，自然周期組與促排卵周期組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果與李冬蘭等[12]及Khalil等[13]報(bào)道的促排卵周期與自然周期IUI妊娠率無明顯差異結(jié)果一致。因此，建議對(duì)于卵巢功能正常、年齡≤35歲、排卵正常者盡量采用自然周期治療，謹(jǐn)慎選擇促排卵方案，預(yù)防多卵泡發(fā)育和卵巢過度刺激，減少多胎妊娠的發(fā)生。

年齡作為一個(gè)獨(dú)立因素，可影響最終的妊娠結(jié)局。女性的生育能力與年齡呈負(fù)相關(guān)。大量的文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，年齡是影響人工授精成功率最重要的因素。隨著年齡的增大，卵巢的儲(chǔ)備下降，小卵泡排卵的發(fā)生幾率增加，生育功能逐步減退，卵子及其所形成胚胎的活性下降，年齡增加是無法改變的影響女性生育能力的重要因素[1]。本組資料顯示年齡≤35歲不同直徑卵泡臨床妊娠率均高于年齡>35歲，18 mm≤卵泡直徑<20 mm、20 mm≤卵泡直徑<22 mm組年齡≤35歲與年齡>35歲組間比較臨床妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明隨著年齡的增加AID臨床妊娠率呈降低趨勢(shì)，應(yīng)重視和重點(diǎn)關(guān)注年齡因素對(duì)人工授精妊娠結(jié)局的影響，對(duì)于年齡≥35歲者尤其是伴有卵巢功能減退者應(yīng)盡快采取積極的輔助生殖技術(shù)助孕。

綜上所述，通過對(duì)不同直徑卵泡妊娠結(jié)局的分析，小卵泡排卵雖屬卵泡發(fā)育不良，可以通過促排卵方式促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)，要警惕和關(guān)注小卵泡排卵這部分群體。因此，筆者建議，一方面對(duì)于卵泡直徑在16～18 mm者不要放棄IUI，尤其對(duì)于年齡≥35歲者，應(yīng)采取積極措施；另一方面對(duì)于卵泡發(fā)育不良未妊娠者在下一周期提前做好防治對(duì)策，選擇個(gè)性化治療方案，適時(shí)給予促排卵治療，以改善卵子質(zhì)量，提高臨床妊娠率。

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