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        不同治療方案對IB2-IIA2期宮頸癌患者圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥的影響

        2018-03-30 07:59:05譚建媛吳晶姚紅
        中國生育健康雜志 2018年2期
        關(guān)鍵詞:放化療宮頸癌化療

        譚建媛 吳晶 姚紅

        歐美宮頸癌臨床指南認(rèn)為,F(xiàn)IGO分期IB2-IIA2期患者首次治療推薦采用盆腔外照射+含順鉑同步化療+近距離放療(A點總放射劑量超過85Gy)[1]。但在我國受放療儀器、技術(shù)缺乏及治療費(fèi)用高昂等因素制約,目前仍將手術(shù)切除作為首選治療方案。單純手術(shù)切除可保護(hù)卵巢功能,避免大劑量放療帶來嚴(yán)重并發(fā)癥;但宮頸癌病變位置為重要臟器集中區(qū)域,同時處于骨盆最低點,而IB2-IIA2期患者腫瘤病灶體積較大導(dǎo)致手術(shù)操作空間和視野受限,解剖難度顯著增加,極易導(dǎo)致醫(yī)源性臟器損傷,嚴(yán)重影響手術(shù)療效[2]。近年來,術(shù)前新輔助化療+根治性手術(shù)這一方案開始在亞洲國家得到廣泛應(yīng)用,其中術(shù)前新輔助化療能夠在一定程度上降低腫瘤組織負(fù)荷,提高切緣陰性率及避免遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;但NCCN指南認(rèn)為對于巨塊型宮頸癌患者行該方案治療總控制率不足40%,且無法延長生存時間[3]。而術(shù)前近距離放療含順鉑同步化療+根治性手術(shù)是一種新型宮頸癌綜合治療方案,部分學(xué)者報道通過術(shù)前大劑量、近距離后裝放療,宮頸癌患者完全緩解率顯著增加[4],但缺乏遠(yuǎn)期隨訪相關(guān)研究,故其臨床治療地位仍存在較大爭議。本文旨在探討單純手術(shù)、新輔助化療+手術(shù)及近距離放療+同步化療+手術(shù)三種方案治療IB2-IIA2期宮頸癌的治療效果和安全性差異,為后續(xù)臨床治療提供相應(yīng)依據(jù)。

        資料與方法

        1.臨床資料:研究對象選取本院2010年1月—2012年6月收治IB2-IIA2期宮頸癌患者共120例,以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組及C組,每組各40例。A組患者年齡44~68歲,平均年齡為(55.5±6.1)歲;根據(jù)病理分型劃分,鱗癌29例,腺癌11例;依據(jù)FIGO臨床分期劃分,IB2期14例,IIA期26例。B組患者年齡46~69歲,平均年齡為(55.6±6.2)歲;根據(jù)病理分型劃分,鱗癌38例,腺癌2例;依據(jù)FIGO臨床分期劃分,IB2期15例,IIA期25例。C組患者年齡43~70歲,平均年齡為(55.7±6.2)歲;根據(jù)病理分型劃分,鱗癌37例,腺癌3例;依據(jù)FIGO臨床分期劃分,IB2期12例,IIA期28例。三組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

        2.納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前經(jīng)宮頸TCT及病理活檢確診宮頸癌;符合FIGO臨床分期IB-IIA期[5];宮頸行局部腫塊影像學(xué)測距;年齡40~70歲;研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn);患者及家屬均知情同意。

        3.排除標(biāo)準(zhǔn):放化療禁忌或既往放化療史;重要臟器功能不全;合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤;精神系統(tǒng)疾?。怀鲅约膊?;臨床資料不全。

        4.治療方法:A組患者采用單純手術(shù)治療,術(shù)式選擇廣泛子宮(或附件)切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)前未進(jìn)行輔助性放化療治療;如患者<45歲則根據(jù)自身意愿實施卵巢移位術(shù)。B組患者采用新輔助化療+手術(shù)治療,即患者術(shù)前給予1~2療程化療,化療方案選擇順鉑(云南個舊生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格30 mg,國藥準(zhǔn)字H53021678)30 mg/m2+紫杉醇脂質(zhì)體(南京綠葉思科藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格30 mg,國藥準(zhǔn)字H20030357)55 mg/m2,每周1次靜脈滴注,共行5次;化療結(jié)束后 1周對患者身體機(jī)能進(jìn)行評價后行宮頸癌根治術(shù),術(shù)式同A組。C組患者采用近距離放療+同步化療+手術(shù)方案治療,其中放療采用192 Ir近距離后裝放療,A點單次放射劑量為16 Gy,每周4次,共行2周;同步化療方案為紫杉醇脂質(zhì)體(120 毫克/次)+順鉑(30 毫克/次),每周1次,共行2周;同步放化療完成后 1~2周對患者身體機(jī)能進(jìn)行評價后行子宮切除術(shù),術(shù)式同A組。

        5.觀察指標(biāo):記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間在內(nèi)圍手術(shù)期臨床指標(biāo),計算平均值;記錄患者術(shù)后病理活檢脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、深肌層浸潤及淋巴結(jié)陽性例數(shù),計算百分比;計算患者中位生存時間,記錄術(shù)后1年和3年生存例數(shù),計算百分比;記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù),包括尿潴留、淋巴水腫、輸尿管損傷、腎積水、陰道殘端感染及輸尿管陰道瘺,計算百分比。

        6.統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,其中計量資料采用方差分析,兩兩比較采用SNK檢驗,以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示;計數(shù)資料采用χ2檢驗或確切概率法,以百分比(%)表示;生存分析采用Kaplan-Meier中l(wèi)og-rank檢驗;P<0.05判定為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        結(jié)果

        1.三組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較:C組患者術(shù)中出血量顯著少于A、B組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義;三組患者手術(shù)時間和住院時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

        表1 三組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

        注:與A組比較,△P<0.05;與B組比較,*P<0.05

        2.三組患者術(shù)后脈管侵犯率、神經(jīng)侵犯率、深肌層浸潤率及淋巴結(jié)陽性率比較:C組患者術(shù)后脈管侵犯率、深肌層浸潤率及淋巴結(jié)陽性率均顯著低于A、B組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后三組患者術(shù)后神經(jīng)侵犯率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

        表2三組患者術(shù)后脈管侵犯率、神經(jīng)侵犯率、深肌層浸潤率及淋巴結(jié)陽性率比較 [例(%)]

        組別例數(shù)術(shù)后脈管侵犯率術(shù)后神經(jīng)侵犯率術(shù)后深肌層浸潤率術(shù)后淋巴結(jié)陽性率A4017(42 5) 15(37 5)25(62 5) 15(37 5) B4020(50 0) 12(30 0)22(55 0) 17(42 5) C401(2 5)△?11(27 5)2(5 0)△?1(2 5)△?

        注:與A組比較,△P<0.05;與B組比較,*P<0.05

        3.三組患者中位總生存時間和隨訪生存率比較:A組、B組及C組患者中位總生存時間分別為35.4個月(95%CI:26.3~39.6)、33.8個月(95%CI:25.7~38.8)和34.3個月(95%CI:26.0~39.3);三組患者中位總生存時間、隨訪1年和3年生存率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

        表3 三組患者中位總生存時間和隨訪生存率比較

        4.三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較:三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表4。

        表4 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

        討論

        研究顯示[6],對于IB2-IIA2期宮頸癌患者行大劑量放療能夠有效延長生存時間,但可能并發(fā)會陰水腫、放射性直腸炎及膀胱炎等,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量;而后續(xù)靜脈化療應(yīng)用已被證實總生存時間和無進(jìn)展生存時間并未明顯改善,且卵巢、陰道功能存在喪失風(fēng)險,無法滿足臨床需要[7]。單純宮頸癌根治性手術(shù)盡管可保留卵巢、陰道功能,但腫瘤體積過大且與周圍臟器毗鄰,故術(shù)中出血量常難以有效控制,術(shù)后切緣陽性、醫(yī)源性周圍臟器及組織損傷幾率較高,易出現(xiàn)局部浸潤復(fù)發(fā)。近年來,大量研究顯示[8],術(shù)前新輔助化療及放療盡管在能否提高宮頸癌遠(yuǎn)期生存率方面存在一定爭議,但其在降低腫瘤負(fù)荷,提高病理緩解率,避免局部復(fù)發(fā)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥方面的優(yōu)勢已被廣泛認(rèn)可;同時部分患者卵巢及陰道功能還可獲得保存,有助于改善日常生活質(zhì)量,提高治療依從性。

        相關(guān)前瞻性臨床研究顯示[9],宮頸癌患者術(shù)前新輔助化療應(yīng)用能夠提高腫瘤客觀緩解率,降低手術(shù)并發(fā)癥,但這一療效與用藥劑量呈正相關(guān),且未見明顯生存時間延長;同時部分患者可能出現(xiàn)明顯毒副作用,進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后病情康復(fù)及再行術(shù)后放化療。近距離后裝放療目前在臨床宮頸癌治療已得到廣泛應(yīng)用,具有定位準(zhǔn)確,劑量調(diào)整方便及照射時間短等優(yōu)勢[10];隨著影像學(xué)及放療技術(shù)發(fā)展,通過CT或MRI陰道可獲得有關(guān)腫瘤體積、邊界等方面更為準(zhǔn)確信息,有助于避免A點劑量不一致現(xiàn)象發(fā)生[11];同時三維適形技術(shù)成熟可保證臨床腫瘤靶區(qū)被準(zhǔn)確勾畫,提高該區(qū)域放射線劑量,進(jìn)而避免周圍正常臟器及組織損傷,在保證良好腫瘤控制效果的同時降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率[12]。國外學(xué)者報道顯示[13],IB-IIB期宮頸癌患者行近距離后裝放療后隨訪3年生存率可達(dá)90%,無進(jìn)展生存率亦接近80%,且未見嚴(yán)重放療并發(fā)癥發(fā)生。

        本研究發(fā)現(xiàn),C組患者術(shù)中出血量顯著少于A、B組(P<0.05),三組患者手術(shù)時間和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示近距離放療+同步化療+手術(shù)方案治療IB2-IIA2期宮頸癌可有效降低術(shù)中出血量,降低醫(yī)源性損傷程度,且未對手術(shù)操作和術(shù)后康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生不利影響。有學(xué)者研究顯示[14],術(shù)前放療可能誘發(fā)腫瘤組織變質(zhì)脆,易出血及術(shù)野清晰度較差;而部分研究則顯示[12],同步放化療后患者腫瘤負(fù)荷進(jìn)一步縮小,病灶局部血流灌注降低,進(jìn)而可達(dá)到有效減少術(shù)中出血的目的。同時本研究采用近距離放療劑量僅為16 Gy/8次/2周,同步化療劑量亦降低,故骨髓抑制、放射性直腸炎及膀胱炎等放化療相關(guān)毒副作用均較為輕微,對術(shù)后病情恢復(fù)進(jìn)程亦無明顯影響。

        本研究發(fā)現(xiàn),C組患者術(shù)后脈管侵犯率、深肌層浸潤率及淋巴結(jié)陽性率均顯著低于A、B組(P<0.05),證實IB2-IIA2期宮頸癌患者行近距離放療+同步化療+手術(shù)之一方案治療有助于降低腫瘤浸潤及轉(zhuǎn)移風(fēng)險;而術(shù)后三組患者術(shù)后神經(jīng)侵犯率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,筆者認(rèn)為這可能與入選樣本量較小有關(guān)。近年來,術(shù)前同步放化療方案理論上已獲得廣泛認(rèn)可[15],其中全身靜脈化療藥物具有明確腫瘤細(xì)胞抑殺和放療增敏作用;兩者聯(lián)合可對不同增殖周期腫瘤細(xì)胞發(fā)揮全面抑殺作用,且全身靜脈化療還能夠?qū)Ψρ跄[瘤細(xì)胞進(jìn)行殺滅,從而達(dá)到避免或降低放療后局部復(fù)發(fā)發(fā)生風(fēng)險的目的。已有研究證實,聯(lián)合放化療較單純新輔助化療在降低年輕宮頸癌患者盆腔復(fù)發(fā)風(fēng)險,提高隨訪5年生存率方面具有優(yōu)勢[16];但三組患者中位總生存時間和隨訪生存率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,與以上結(jié)論存在差異的原因可能為入選患者年齡大多超過50歲,且隨訪時間僅為3年有關(guān)。

        本研究結(jié)果中,三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示三種治療方案用于IB2-IIA2期宮頸癌治療在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險方面較為接近,且未導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,安全性符合臨床需要。術(shù)前新輔助化療以往有研究認(rèn)為有助于降低宮頸癌患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率[16],本次研究與此并不一致,筆者認(rèn)為可能與臨床分期、年齡、化療劑量及入選樣本量不足有關(guān),還有待更大規(guī)模臨床研究證實。本研究中C組患者中出現(xiàn)2例輸尿管陰道瘺,這可能與術(shù)前近距離放療有關(guān),故術(shù)后應(yīng)注意密切觀察及對癥治療。

        綜上所述,近距離放療+同步化療+手術(shù)這一方案治療IB2-IIA2期宮頸癌患者,可有效減少術(shù)中出血量,降低術(shù)后局部浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險,且未增加并發(fā)癥發(fā)生幾率,價值優(yōu)于單純手術(shù)、新輔助化療+手術(shù)方案這兩種方案。

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