姚菲 繆華章 祝新紅 陳水蓮 董青青 吳云濤 李兵 趙慶國

YAO Fei, MIAO Huazhang, ZHU Xinhong, CHEN Shuilian, DONG Qingqing, WU Yuntao, LI Bing, ZHAO Qingguo.

出生體重是反映新生兒健康狀況的重要指標之一。新生兒出生體重曲線是臨床醫(yī)生必備工具，可為孕期保健提供依據及對探究慢性疾病病因等提供參考價值。不同孕周新生兒出生體重有差異。相應孕周平均出生體重相差過大或者過小是新生兒潛在患病的一個重要臨床特征,同時也是新生兒未來死亡和生長遲緩的危險因素之一[1]。既往國內曾對新生兒出生體重和胎齡進行橫斷面分析, 如1992年15市新生兒體格發(fā)育組對我國15個城市的新生兒體格發(fā)育進行調查[2], 產生了一些不同胎齡新生兒出生體重經驗百分位數及曲線, 但尚未發(fā)現(xiàn)關于雙胎妊娠的百分位數曲線的報道。雙胎妊娠屬于高危妊娠范疇，國內外報道顯示，雙胎妊娠相對單胎妊娠，出生體重較輕，并發(fā)癥較多，如早產發(fā)生率、新生兒窒息率及病死率等[3]。雙胎的絨毛膜性是指雙胎的絨毛膜和羊膜的組成形式，分為雙羊毛膜雙羊膜囊、單羊毛膜雙羊膜囊和單羊毛膜單羊膜囊。絕大多數的雙絨膜性雙胎是雙卵雙生，而幾乎所有的單絨毛膜性雙胎是單卵雙胎，雙胎的絨毛膜性決定了雙胎妊娠的圍產兒結局，絨毛膜性的確認是雙胎妊娠管理中的首要任務[4]。因此，根據絨毛膜性分組制定雙胎出生體重曲線，識別高危雙胎，對于研究有關不良妊娠結局和預測新生兒發(fā)病率和死亡率都至關重要。本研究利用廣東省出生證信息系統(tǒng)中不同孕齡新生兒出生體重數據，利用GAMLSS(generalized additive model for location scale and shape, GAMLSS)軟件包進行建模得出廣東省出生體重曲線，以了解目前廣東省雙胎新生兒出生體重現(xiàn)況，繪制適合廣東省地區(qū)的雙胎新生兒出生體重參考曲線。其次，細致制定孕周-體重生長曲線，對比雙卵雙胎和單卵雙胎男女性別間出生體重曲線，有助于臨床醫(yī)生對新生兒的發(fā)育進行科學分組及針對某一人群中各孕周新生兒出生體重隨時間變化的趨勢進行科學比較，具有重要的臨床意義。

資料與方法

一、資料來源

1.資料：所有出生數據來自廣東省出生醫(yī)學證明管理信息系統(tǒng),收集了在廣東省所有獲準具有助產技術服務資質的醫(yī)療機構出生的嬰兒信息,所有資料均經過該醫(yī)療機構專業(yè)人員核實。

2.對象：廣東省2014年1月1日—2016年12月31日期間，所有獲準開展助產技術服務的醫(yī)療機構接產的活產兒，剔除單胎、新生兒出生缺陷及出生體重、胎齡不詳者后共有72 030例雙胎活產新生兒納入本次研究分析。

二、方法

胎齡評估按照母親末次月經時間、孕早期超聲檢查、出生后胎齡評估相結合的方法，單位為周；絨毛膜性的判斷通過妊娠早期(7～9周或11～13周)超聲學檢查判斷絨毛膜性，超聲資料無法明確絨毛膜性時，轉診至區(qū)域性產前診斷中心或胎兒醫(yī)學中心進一步診斷。出生體重為新生兒出生后立即測量所獲得的體重，單位為克。

1.截取指標：在不同孕周所對應的10th、50th、90th分別代表小于胎齡兒(SGA)、適于胎齡兒(AGA)、大于胎齡兒(LGA)。

2.樣本量估計：根據Cole等[5]的報道，利用GAMLSS技術擬合曲線，樣本量在符合log(n)>3條件(n>1 000)下可采用對曲線平滑要求較為嚴格的Schwarz貝葉斯標準(Schwarzbayesian criterion，SBC)來判斷模型的優(yōu)劣，保證模型平滑度與精確度，即在樣本量n>1 000的情況下已可達到擬合要求。

GAMLSS在LMS法的基礎上以(μ，σ，υ，τ )的特定分布形式[5]，本研究使用了Box-Cox t(BCT)將出生體重建模，結合Box-Cox-Cole-Green(BCCG)[6]與Box-Cox-power-exponnential(BCPE)[6- 7]分布，兼顧資料的偏度和峰度，表達預測變量的值，讓模型殘差得到更好修飾、曲線形狀進一步趨于平滑。模型選擇是基于的關于廣義Akaike信息標準(GAIC)并選擇GAIC值最小的模型。

應用R軟件(3.3.2版本)繪制新生兒出生體重百分位數曲線圖。采用GAMLSS方法，該方法允許對各種峰態(tài)非對稱分布進行建模并估計光滑的百分位數。根據雙胎類型對雙胞胎分類后，以性別分組，按照胎齡別擬合單卵雙胎及雙卵雙胎新生兒的出生體重百分位數模型[8]。

結 果

一、基本情況

本研究共納入72 030例雙胎活產25～43孕周新生兒數據，其中2014年雙胎數為24 484例,2015年雙胎數23 249例,2016年雙胎數24 297例。2014年平均胎齡為(36.6±0.0)周，2015年為(36.4±0.0)周，2016年降至(36.2±0.0)周；2014—2016年平均出生體重由(2 448±3.0)g降至(2 403±2.9)g，其中單卵雙胎新生兒平均出生體重為(2 400.6±439.4)g，雙卵雙胎新生兒平均出生體重為(2 463.5±477.8)g。胎齡<37周早產兒30 821名，占總數的42.8%(30 821/72 030)。見表1、表2。

依據表1給出的數據，孕周、出生體重、早產和低出生體重三年間的差異均有統(tǒng)計學意義，進一步分析得出，2014、2015、2016三年的雙胎新生兒出生孕周、早產比例兩兩之間差異均有統(tǒng)計學意義。2014年雙胎新生兒平均出生體重和低出生比例分別與2015年和2016年比較，差異均有統(tǒng)計學意義。

表2得出72 030例雙胎活產新生兒單卵雙胎及雙卵雙胎平均出生體重之間差異有統(tǒng)計學意義，雙卵雙胎嬰兒平均出生體重比單卵雙胎嬰兒重63 g。單卵雙胎和雙卵雙胎間的早產比例和低出生體重新生兒比例差異有統(tǒng)計學意義。進一步分析得出，單卵雙胎男性、單卵雙胎女性、雙卵雙胎男性及雙卵雙胎女性新生兒的出生體重兩兩對比，差異均有統(tǒng)計學意義。其中，雙卵雙胎中的男嬰平均出生體重比單卵雙胎中的男嬰重79 g，雙卵雙胎中的女嬰平均出生體重比單卵雙胎中的女嬰重45 g。

表1 2014—2016年雙胎活產25～43孕周新生兒體重及早產情況

Note:* indicatesP<0.05 compared with 2014; # indicatesP<0.05 compared with 2015

表272 030例單卵雙胎及雙卵雙胎25～43孕周活產新生兒的體重及早產情況

Table2Birth characteristics of live twins live twins delivered between 25 and 43 gestational weeks by types of placental chorionicity

VariableNumberofcasesBirthweight(g)Group?MCDA479262400±439DCDA241042463±478Gender?MCDA(male)#250442435±450DCDAs(male)#125462514±485MCDA(female)#228812362±424DCDA(female)#115572408±463Prematurebirth?MCDA20304(42 3)2153±430DCDA10505(43 6)2192±449Lowbirthweight?MCDA25433(53 1)2083±317DCDA11635(48 3)2085±329

MCDA=monochrionic diamniotic twins；DCDA=dichorionic diamniotic twins； * indicatesP<0.05; # indicatesP<0.05，compared with the other three group.

二、不同胎齡別初產新生兒出生體重百分位數參考值及曲線

根據雙胎類型對雙胞胎分類后，以性別分組，按照胎齡別擬合單卵雙胎新生兒的出生體重百分位數模型，百分位數中的3rd、10th、25th、50th、75th、90th、95th的具體參考數值見表3、表4。不同胎齡別單卵雙生男嬰、女嬰出生體重百分位數曲線見圖1。隨著胎齡增加，出生體重相應增加。單卵雙胎男嬰及單卵雙胎女嬰平均出生體重增長最快分別在32周≤～<33周及36周≤～<37周，分別為202 g和208 g。

三、不同胎齡別雙卵雙生新生兒出生體重百分位數參考值及曲線

按同樣方法分別列出雙卵雙胎男嬰和女嬰出生體重百分位數參考值和繪制出生體重百分位數曲線，見表5、表6及圖2。隨著胎齡增加，出生體重相應增加。雙卵雙胎男嬰、雙卵雙胎女嬰平均出生體重增長最快分別在35周≤～<36周及34周≤～<35周，分別為202 g和197 g。相同胎齡，雙卵雙胎男嬰平均出生體重比單卵雙胎男嬰重約11～552 g,而相同胎齡的雙卵雙生女嬰比單卵雙生女嬰重約8～332 g。

表3 廣東省不同胎齡別單卵雙胎(男)新生兒出生體重百分位數參考值(g)

表4 廣東省不同胎齡別單卵雙胎(女)新生兒出生體重百分位數參考值(g)

圖1 廣東省不同胎齡別單卵雙生新生兒出生體重百分位數曲線圖Figure 1 The birth weight curve of monochrionic diamniotic twins in different gestational age in Guangdong province

Gestationalweeks(weeks)Numberofcases3rd10th25th50th75th90th95thMSD25≤～<264618686750825923106913788206426≤～<2719696773845926102811661425110612127≤～<2822784871951104011441274148210243728≤～<29668819801069116512741398157711791929≤～<307798310951195130114161540170513091930≤～<31105108812151328144515691697185814622231≤～<32171119713411468160017341870203315921632≤～<33296130914731617176519152062223217781533≤～<34444142716121774194121072268245019351234≤～<35770156617671946213023142490268621271135≤～<36119417421949213623322529271729232329936≤～<37229919262129231825192723291831322524737≤～<38375120392242243626462861306932972653538≤～<39192120722289250227372983322234872740939≤～<40769208123282575285431483438376028981640≤～<41375208623712660299133423689407329682741≤～<4272210324272759314135483947438833306542≤～<43122127248728593290374841994692319817743≤～<44321442540295234313944444649932917159

表6 廣東省不同胎齡別雙卵雙胎(女)新生兒出生體重百分位數參考值(g)

圖2 廣東省不同胎齡別雙卵雙生新生兒出生體重百分位數曲線圖Figure 2 The birth weight curve of dichorionic diamniotic twins in different gestational age in Guangdong province

討 論

近年來，由于輔助生殖技術的發(fā)展，雙胎妊娠率持續(xù)上升[9]。雙胎相對于單胎，出生體重較低，并發(fā)癥及不良妊娠結局比率較高，而出生體重作為新生兒健康指標之一，可協(xié)助診斷異常出生體重病例，對于加強妊娠期及分娩期管理意義重大。到目前為止，雙胞胎的胎齡別出生體重百分位數標準在一些國家和地區(qū)已經公布和更新，如澳大利亞、加拿大、日本、中國臺灣等[10-13]。雙胞胎屬于高危妊娠，處于最佳孕齡和有效干預出生體重可以減少90%的嬰兒死亡率[14]。由于直接使用各胎齡別數據的百分位數構建參考曲線較為簡略，所以應用非參數方法或參數方法進行曲線平滑，從擬合優(yōu)度以及小于胎齡兒( SGA) 、大于胎齡兒( LGA) 的識別能力看，GAMLSS 構建的胎齡別新生兒出生體重百分位曲線比三次樣條和LMS 方法估計精度更高[15],對此本課題組利用GAMLSS技術對廣東省出生證數據進行分析。GAMLSS技術是LMS法在應用上的進展與延伸。廣義可加模型(GAMLSS )基于位置、尺度和形狀參數，能對中位數、標準差、偏度系數和峰度系數等四階矩進行建模，能夠極大地提高估計的精度；它可以對胎齡、性別、產次等其他協(xié)變量進行建模，從而能在一個模型中使用全部數據，獲得樣本量較小分組的分布曲線的穩(wěn)健估計[16]。中國新生兒協(xié)作網、英國、印度等[16-18]利用廣義可加模型(GAMLSS)進行各地方不同胎齡別出生體重繪制。

本研究分析數據顯示，廣東省雙胞胎2014年平均胎齡為(36.6±0.0)周，2015年為(36.4±0.0)周，2016年降至(36.2±0.0)周；2014—2016年平均出生體重由(2 448±3)g降至(2 403±2.9)g，隨著時間的推移，相同胎齡的雙胞胎平均出生體重明顯的下降。2014年雙胞胎早產兒出生發(fā)生率是40.5%而2016 年是45.6%，平均胎齡減少和雙胞胎早產率的增加可能歸因于在早期妊娠改進分娩期生存狀況、妊娠早期產科干預和輔助生殖技術增加。雙胎類型中分雙卵雙胎及單卵雙胎，胎盤絨毛膜性對新生兒各方面發(fā)育的影響比較大，因此，對于雙胎妊娠，胎盤絨毛膜性應在研究范圍內[19]。然而，中國范圍內尚缺乏對雙胎進行分類的胎齡別出生體重曲線研究，雙胎妊娠中，同卵雙生及異卵雙生出生體重差異性較大[20]，因此，有必要對雙胞胎進行分組分析，確定不同的胎齡別出生體重曲線。印度有研究表明，單卵雙生平均出生體重2 054 g，雙卵雙生平均出生體重為2 138 g，雙卵雙生嬰兒出生體重重于單卵雙生[18]。本研究中，雙卵雙胎嬰兒平均出生體重比單卵雙胎嬰兒重63 g。比利時雙生子研究也同樣得出，雙卵雙胎中的男嬰平均出生體重比單卵雙胎中的男嬰重78 g。本文進一步分析得出，雙卵雙胎中的男嬰平均出生體重比單卵雙胎中的男嬰重79 g，雙卵雙胎中的女嬰平均出生體重比單卵雙胎中的女嬰重45 g相同胎齡，雙卵雙胎男嬰平均出生體重比單卵雙胎男嬰重約11～552 g,而相同胎齡的雙卵雙生女嬰比單卵雙生女嬰重約8～332 g。成因考慮是與雙卵雙生相比，單卵雙生雙胞胎胎盤間存在血管吻合，分享同一胎盤內的營養(yǎng)物質[19]；因此，體重不及雙卵雙胎的嬰兒。單卵雙胎新生兒低出生體重率高于雙卵雙胎，國內外研究均顯示，單卵雙胎圍產期不良妊娠結局均比雙卵雙胎要高[21]。

美國的雙胎妊娠研究表明，不同于單胎妊娠，雙胎妊娠體重增長最快在32～34周[19]。到目前為止，國內外雙胎體重增長速率研究較少，Ruth等[22]研究表明雙胎體重增長最快在32～36周，每周約156 g。從本研究的胎齡別出生體重百分位數看出，雙卵雙胎男嬰、雙卵雙胎女嬰、單卵雙胎男嬰及單卵雙胎女嬰兒平均出生體重增長最快分別在35周≤～<36周、34周≤～<35周、32周≤～<33周及36周≤～<37周，數值約為197～208 g,這提示對于雙胎妊娠孕產婦，確定雙胎類型，不同孕周胎兒體重增長情況可作為監(jiān)測妊娠宮內發(fā)育情況、營養(yǎng)狀況的指標之一。

本研究存在一定的局限性。第一，橫斷面出生體重數據不能完全反映縱向宮內胎兒生長發(fā)育情況；過早出生的嬰兒的出生體重可能會受到導致早產的病理過程的影響，因此可能與在子宮內發(fā)育狀況不同；有學者[23]認為，早產兒應該使用超聲估計胎兒體重而不是出生體重百分比圖進行評估，因為早產新生兒受胎兒生長限制的影響，出生體重不同于足月嬰兒。然而，澳大利亞超聲醫(yī)學協(xié)會[24]的立場是：“沒有已經達到了準確計算胎兒體重的方法，使我們能夠推薦使用?！痹谶@種情況下，本研究提出的基于人群的廣東省雙胞胎出生體重百分位數圖表，為臨床醫(yī)師的預后評估提供了寶貴的參考。第二，出生證系統(tǒng)信息覆蓋了各個地市不同醫(yī)院出生的嬰幼兒，在對孕婦孕周估計方面可能會有偏倚。但鑒于本研究基于人群，樣本量大，能一定程度上降低統(tǒng)計偏倚。下一步將在本研究基礎上，將出生體重的影響因素納入研究范圍之內，更好地完善符合我國國情的雙胞胎出生體重標準。

綜上所述，以不同孕周新生兒出生體重為基礎建立的生長曲線及百分位值，是檢測胎兒存在宮內生長不良及高風險的有效工具[10]。因此，建立適用于廣東省地區(qū)的雙胎胎齡別出生體重百分位數曲線具有現(xiàn)實意義，同時也為臨床醫(yī)生客觀分析胎兒生長發(fā)育趨勢提供重要的依據。

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