文 琴，姜 宏，周 云，張文香

目前，體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer,IVF-ET)已成為不孕癥的常規(guī)治療手段。隨著促排卵方案、培養(yǎng)試劑及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，IVF-ET過程中絕大多數(shù)患者均可獲得一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)胚胎，但不同胚胎移植時(shí)機(jī)對(duì)妊娠結(jié)局的影響尚存爭議。目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者多選擇受精后第3天(D3)進(jìn)行新鮮周期卵裂胚移植，但部分患者由于可利用胚胎數(shù)較少，培養(yǎng)至D3往往因胚胎發(fā)育阻滯及質(zhì)量差，導(dǎo)致周期取消率增加，臨床結(jié)局不理想[1]，給患者和臨床醫(yī)師均帶來極大的心理負(fù)擔(dān)。該研究對(duì)部分低可利用胚胎患者選擇D2移植，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1病例資料選擇2015年12月～2017年2月在解放軍105醫(yī)院生殖中心接受體外受精或卵母細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射(invitrofertilization or intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI)治療、年齡<40歲且可利用胚胎數(shù)≤3枚的不孕患者作為研究對(duì)象，共191個(gè)周期；其中受精后D3行胚胎移植92個(gè)周期，受精后D2行胚胎移植99個(gè)周期，并對(duì)其中至少曾行1次D3移植(共50個(gè)周期)的 D2移植組(41個(gè)周期)患者進(jìn)行自身前后對(duì)照，比較D3與D2移植組及D2移植與既往D3移植周期的Gn用量和天數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MⅡ(metaphase Ⅱ)率、優(yōu)胚率、胚胎耗損率(embryo consumption rate，ECR)、胚胎著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率及異位妊娠率。

1.2IVF-ET患者采用的促排卵方案包括GnRH-a長方案、短方案及拮抗劑方案；根據(jù)卵泡發(fā)育速度及血黃體生成素、雌二醇水平酌情調(diào)整Gn用量，當(dāng)2個(gè)以上卵泡直徑≥18 mm時(shí)皮下注射重組人絨促性素(商品名艾澤，德國默克雪蘭諾公司)250 μg，36～38 h行超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵術(shù)。2～4 h后行常規(guī)IVF或ICSI，受精后(44±1)h (D2)或(68±1)h(D3)觀察并評(píng)估卵裂期胚胎。D2或D3選擇2～3枚可利用胚胎進(jìn)行移植，術(shù)后給予常規(guī)黃體支持。

1.3胚胎評(píng)分根據(jù)D2或D3胚胎形態(tài)和碎片將胚胎分為4級(jí)[2]：Ⅰ級(jí)，碎片<5%；Ⅱ級(jí)，5%≤碎片<20%；Ⅲ級(jí)，20%≤碎片<50%；Ⅳ級(jí)，碎片≥50%。以D2卵裂球細(xì)胞數(shù)目≥4的Ⅰ、Ⅱ級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎，D3卵裂球細(xì)胞數(shù)目≥6的Ⅰ、Ⅱ級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。D2卵裂球數(shù)目≥2細(xì)胞Ⅲ級(jí)以上胚胎視為可利用胚胎，D3≥5細(xì)胞Ⅲ級(jí)以上胚胎視為可利用胚胎。ECR(%)=(卵裂數(shù)-移植數(shù))/卵裂數(shù)×100%[3]。

1.4妊娠診斷胚胎移植后14 d血β人絨毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotropin，β-HCG)≥20 mIU/ml為生化妊娠，移植后35 d左右B超下見胚囊確診為臨床妊娠，妊娠12周內(nèi)的流產(chǎn)及胚胎停止發(fā)育診斷為早期流產(chǎn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料符合正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；分類資料或率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者基本情況由表1可見，兩組間患者年齡、不孕年限、不孕因素、曾行IVF/ICSI次數(shù)、體重指數(shù)、基礎(chǔ)黃體生成素(baseline luteinizing hormone，bLH)、基礎(chǔ)雌二醇(baseline estradiol，bE2)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(baseline follicle-stimulating hormone，bFSH)及抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但D2移植組的竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)顯著低于D3移植組(P<0.05)。

2.2兩組臨床結(jié)局比較由表2可見，D2移植組的獲卵數(shù)及ECR均顯著低于D3移植組(P<0.05)，且D2移植組的優(yōu)胚率顯著高于D3移植組(P<0.05)，但Gn用量和天數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度、MⅡ率、移植胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率及異位妊娠率均與D3移植組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3D2移植組自身對(duì)照比較由表3可見，D2移植組Gn用量、Gn天數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、MⅡ率、受精率、移植胚胎數(shù)及可用胚胎數(shù)與既往D3移植組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但D2移植組的ECR及周期取消率均顯著低于既往D3移植組(P<0.05)，且胚胎種植率及臨床妊娠率均顯著高于既往D3移植組(P<0.05)。

表1 兩組患者一般情況的比較

注：*表示秩和檢驗(yàn)結(jié)果Z值

表2 兩組患者臨床結(jié)局的比較

注：*表示秩和檢驗(yàn)結(jié)果Z值

表3 患者D2周期與既往周期自身配對(duì)比較

注：*表示秩和檢驗(yàn)結(jié)果Z值

3 討論

在體外培養(yǎng)過程中胚胎發(fā)育的每一個(gè)階段均可出現(xiàn)發(fā)育阻滯，因此通過延長胚胎體外培養(yǎng)時(shí)間從D2到D3甚至到D5可以通過胚胎的發(fā)育速度及形態(tài)學(xué)挑選出發(fā)育潛能更高的胚胎，改善臨床結(jié)局[4-5]。但多數(shù)胚胎在體外培養(yǎng)環(huán)境下處于應(yīng)激狀態(tài)，只有那些適應(yīng)該環(huán)境的胚胎能夠存活和生長，延長胚胎體外培養(yǎng)時(shí)間將增加胚胎損耗，只有部分D3優(yōu)質(zhì)卵裂胚(30%～50%)可形成囊胚，因未獲得囊胚或囊胚質(zhì)量差導(dǎo)致的周期取消率增高，故囊胚移植多適用于D3優(yōu)質(zhì)卵裂胚較多的患者[6-7]。鑒于胚胎發(fā)育阻滯多發(fā)生于8細(xì)胞前階段，延長體外培養(yǎng)時(shí)間有助于選擇發(fā)育潛能更高的胚胎，且受精后D3移植胚胎較D2更接近胚胎進(jìn)入子宮的生理時(shí)間，獲得更高的種植率，故目前多數(shù)學(xué)者在新鮮周期仍選擇在受精后D3進(jìn)行胚胎移植[1,8]。

由于人類胚胎在8細(xì)胞以前的卵裂取決于卵細(xì)胞的質(zhì)量并受母方貯存信息的控制，而8細(xì)胞之后胚胎本身的基因組轉(zhuǎn)錄被激活，控制胚胎的進(jìn)一步發(fā)育，因此，無論是D2還是D3胚胎，胚胎基因組都尚未完全啟動(dòng)，D3胚胎優(yōu)化篩選效果值得懷疑。有研究[9-11]顯示，延長培養(yǎng)時(shí)間從D2至D3，胚胎評(píng)分明顯降低，且多核卵裂球明顯增多，而多核卵裂球的染色體異常率明顯增高，種植率明顯降低。另有研究[12-14]顯示，D3移植雖有更高的妊娠率，但流產(chǎn)率也相應(yīng)增加,其活產(chǎn)率低于D2移植組，且將體外發(fā)育欠佳的胚胎提前移入體內(nèi)可改善其發(fā)育潛能，表明子宮才是維持胚胎生長發(fā)育的最佳環(huán)境[9]。此外，體外培養(yǎng)時(shí)間與胚胎透明帶、表觀遺傳學(xué)及新生兒性別比的改變密切相關(guān)[15]。

在IVF促排卵過程中常由于高齡、卵巢低儲(chǔ)備及反應(yīng)性降低、促排卵方案或Gn劑量不足等因素導(dǎo)致獲卵數(shù)較少，按國家衛(wèi)生部176號(hào)文件(2003)限定的胚胎移植數(shù)，在D2移植后并無多余胚胎可供進(jìn)一步培養(yǎng)、篩選。體外培養(yǎng)環(huán)境與體內(nèi)環(huán)境尚存在某些未知的差異，延長胚胎體外培養(yǎng)時(shí)間將降低胚胎的發(fā)育潛能，增加胚胎損耗率，減少可移植胚胎數(shù)[16]。此外，在胚胎體外培養(yǎng)過程中，胚胎對(duì)pH值、溫度、滲透壓、電解質(zhì)、必需氨基酸、微量元素、能源物質(zhì)及多種生長因子十分敏感，任何細(xì)微的變化都可能導(dǎo)致胚胎損傷，影響其發(fā)育潛能，增加胚胎損耗率。因此，延長胚胎體外培養(yǎng)時(shí)間并不適用于所有患者，尤其獲卵數(shù)及可利用胚胎少的患者[16]。Shen et al[7]的結(jié)果表明，對(duì)于<40歲且D2移植后無剩余胚胎的患者，選擇D2移植可降低流產(chǎn)率，提高持續(xù)妊娠率。Bahceci et al[16]的RCT研究也證實(shí)，對(duì)于卵巢低反應(yīng)患者，選擇D2移植其臨床妊娠率顯著高于D3移植。本研究結(jié)果也證實(shí)，對(duì)<40歲且D2無多余可利用胚胎的患者(≤3枚)選擇D2進(jìn)行全胚胎移植，在卵巢儲(chǔ)備及獲卵數(shù)均顯著低于D3移植組的條件下，顯著降低了ECR，獲得了與D3移植相似的臨床結(jié)局,再次證實(shí)延長胚胎體外培養(yǎng)時(shí)間，增加了胚胎損耗，并不能改善臨床結(jié)局。通過對(duì)D2周期與既往D3移植周期自身配對(duì)研究，本研究顯示D2移植周期在獲卵數(shù)顯著低于既往 D3移植周期的條件下，ECR及周期取消率均顯著降低，而胚胎種植率和臨床妊娠率顯著增高，表明對(duì)于D2無多余可移植胚胎(≤3枚胚胎)的患者，選擇D2全胚胎移植，可降低ECR及周期取消率，獲得更好的臨床結(jié)局。

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