盧 泓

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣州 510630）

國務(wù)院總理李克強(qiáng)在2014年政府工作報(bào)告中提出，要深化收入分配體制改革，改革機(jī)關(guān)事業(yè)單位工資制度，在事業(yè)單位逐步推行績效工資，健全醫(yī)務(wù)人員等適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度[1]。日前國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，意味著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期。公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥體制改革的重要內(nèi)容，國家高度重視并頒發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》等文件，在保證公立醫(yī)院“公益性”的核心屬性不變的情況下，逐步取消藥品加成，建立雙向轉(zhuǎn)診。因此，公立醫(yī)院的收入水平將受到不小的影響。在城市公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的利益機(jī)制尚不清晰的情況下，如何從公立醫(yī)院自身角度出發(fā)，制定出既保證公平又能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性的績效工資分配方案以適應(yīng)醫(yī)改趨勢(shì)和政策，顯得尤為重要。

近年來，醫(yī)療行業(yè)不斷探索符合其專業(yè)技術(shù)特點(diǎn)的績效分配模式。其中部分醫(yī)院以資源消耗為基礎(chǔ)的價(jià)值評(píng)估系統(tǒng)（Resource-Based Relative Value Scale，以下簡稱 RBRVS）為指導(dǎo)，在醫(yī)務(wù)人員績效獎(jiǎng)金改革方面進(jìn)行了一些有益的探索和嘗試，取得了積極的成果[2]。本文以RBRVS理論結(jié)合醫(yī)院運(yùn)用的體會(huì)，以醫(yī)生的績效工資為例，對(duì)RBRVS在公立醫(yī)院績效分配改革中的應(yīng)用及公平性進(jìn)行探討。

一、績效管理與公平性理論

管理心理學(xué)的激勵(lì)理論認(rèn)為，績效管理必須建立在公平的基礎(chǔ)上，包括績效目標(biāo)和績效指標(biāo)的設(shè)置必須經(jīng)過雙方平等溝通，充分聽取員工的意見，績效考核必須客觀公正等[3]。組織公平感是組織或單位內(nèi)人們對(duì)與個(gè)人利益有關(guān)的組織制度、政策和措施的公平感受。組織中的公平也可劃分為兩個(gè)層面：第一層面，組織公平的客觀狀態(tài)。在這一層面上，人們可以不斷地改善和發(fā)展各種組織制度并建立相應(yīng)的程序和措施來達(dá)到組織公平，但是絕對(duì)的、終極的組織公平是很難實(shí)現(xiàn)的。第二層面，組織公平感，即在組織中成員對(duì)組織公平的主觀感受。這兩者既有聯(lián)系，也存在差別。一個(gè)“公平的制度”如果不被員工所認(rèn)識(shí)和接納，它對(duì)員工行為的影響力就不能得到充分的發(fā)揮。因此，從組織行為學(xué)的角度上講，組織公平感更為重要，它對(duì)公平問題的探討實(shí)際上主要是對(duì)組織公平感的探討。分配公平感是員工組織公平感的主要來源，分配公平感是指員工對(duì)組織報(bào)酬的分配結(jié)果是否公平的感受。分配不公平感導(dǎo)致員工降低其工作績效，減少與同事合作，降低工作質(zhì)量，由此可見分配制度公平的重要性。

二、RBRVS理論在公立醫(yī)院績效分配中的應(yīng)用

（一）RBRVS理論概述

1.起源。哈佛大學(xué)研究相對(duì)價(jià)值比率RBRVS，通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，計(jì)算出每項(xiàng)診療（收費(fèi)）服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)。此系統(tǒng)于1992年初在美國試行后，因其在對(duì)醫(yī)生的支付方面不依據(jù)市場價(jià)格，可以說是以投入成本為基礎(chǔ)而規(guī)定診療行為的單價(jià)，故成為美國抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要舉措之一。在實(shí)際操作中，建立臨床人員的績效工資量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)到每一個(gè)診療項(xiàng)目。對(duì)每一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行成本分析，區(qū)分醫(yī)院投入成本與臨床人員勞務(wù)成本。以此體現(xiàn)績效工資與臨床人員工作量結(jié)合（見圖1）。

圖1 以RBRVS進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目的貢獻(xiàn)評(píng)估過程

2.設(shè)計(jì)原則。平穩(wěn)過渡為原則，薪酬政策涉及醫(yī)院員工切身利益，新舊政策調(diào)整必須進(jìn)行合理過渡，在穩(wěn)定員工的前提下進(jìn)行；向臨床科室傾斜為原則，臨床科室是醫(yī)院的重點(diǎn)，向其傾斜體現(xiàn)醫(yī)改精神；工作量導(dǎo)向?yàn)樵瓌t，工作量是衡量醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)成果的重要依據(jù)，以其為導(dǎo)向符合按勞分配的要求；成本耗用與結(jié)余效益為原則；反映人力成本價(jià)值為原則?？偠灾瑢?shí)行以工作量計(jì)酬為主，根據(jù)不同崗位的責(zé)任、技術(shù)、勞動(dòng)復(fù)雜程度、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的程度、工作量的大小等不同情況，拉開分配檔次，堅(jiān)持向高風(fēng)險(xiǎn)、關(guān)鍵崗位、優(yōu)秀人才、臨床一線傾斜的原則。

3.優(yōu)勢(shì)。通過結(jié)合綜合績效考評(píng)因素，采取工作量考評(píng)、質(zhì)量考評(píng)、責(zé)任考評(píng)、科室目標(biāo)考評(píng)等多種方式并存的分配制度有以下優(yōu)勢(shì)。第一，以醫(yī)療資源要素投入為基礎(chǔ)計(jì)算薪酬，有利于加強(qiáng)科室成本管理，減輕患者負(fù)擔(dān)；第二，通過合理薪酬激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高工作效率和工作熱情，從而優(yōu)化人力資源配置，體現(xiàn)按勞分配原則；第三，通過剝離藥品和耗材與醫(yī)生收入的關(guān)系，使得醫(yī)護(hù)人員更關(guān)注患者的治療效果，從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.計(jì)算流程。從RBRVS的模型特點(diǎn)來看，計(jì)算工作量獎(jiǎng)金，首先，要為醫(yī)師全部服務(wù)項(xiàng)目確定各自的相對(duì)價(jià)值比率（RVS），這是一種通過比較各種服務(wù)成本高低得出的以非貨幣單位表示的比值，可作為醫(yī)生服務(wù)酬金的依據(jù)；其次，根據(jù)已獲得的RVS數(shù)據(jù)，服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，測(cè)算出RVS的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)，即每個(gè)RVS單位應(yīng)折合的金額；再次，用貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)與每項(xiàng)服務(wù)RVS的乘積計(jì)算出該項(xiàng)服務(wù)的酬金價(jià)格；然后將單項(xiàng)服務(wù)酬金價(jià)格乘以服務(wù)量，得出單項(xiàng)服務(wù)的工作量獎(jiǎng)金，匯總所有服務(wù)項(xiàng)目工作量獎(jiǎng)金，即得到科室的工作量收入；最后，減去科室可控成本，得出科室績效工資（見圖2）。

圖2 科室績效工資計(jì)算流程圖

（二）RBRVS理論在公立醫(yī)院績效工資分配中的實(shí)踐

1.確定醫(yī)療收入分類。RBRVS理論在計(jì)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的工作量績效過程中，首先要對(duì)醫(yī)療收入進(jìn)行準(zhǔn)確分類，并根據(jù)不同分類決定是否納入績效核算體系，從而達(dá)到控制藥品比例、減少材料收費(fèi)、開展技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)的目的，例如各科室藥品費(fèi)、收費(fèi)材料收支結(jié)余等不納入獎(jiǎng)金核算（見表1）。

表1 績效核算體系收入項(xiàng)目表

2.設(shè)置相對(duì)價(jià)值比率（RVS）。相對(duì)價(jià)值比率的設(shè)定，在參考哈佛大學(xué)理論數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行測(cè)算。首先，應(yīng)依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》等文件規(guī)范；其次，醫(yī)院應(yīng)組成績效管理專家委員會(huì)，對(duì)核算單元的劃分、手術(shù)項(xiàng)目的評(píng)級(jí)、醫(yī)療項(xiàng)目的規(guī)范、護(hù)理時(shí)數(shù)的確定等進(jìn)行評(píng)議。其次，在績效方案試行的過程中，績效小組應(yīng)深入科室進(jìn)行調(diào)研，與科主任、護(hù)士長、專業(yè)醫(yī)生、值班護(hù)士等座談，讓職工對(duì)方案的設(shè)置及核算方法有清晰的認(rèn)識(shí)。項(xiàng)目相對(duì)價(jià)值比率設(shè)置必須遵循以下原則：必須為臨床人員親自操作的項(xiàng)目，藥品、材料完全排除。技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)要求高，其分配比率亦高[4]，如手術(shù)、介入。以判讀、指導(dǎo)輔助為主的項(xiàng)目，其分配比率相對(duì)較低，如檢查、檢驗(yàn)、放療?；ㄙM(fèi)時(shí)間多者，分配比率高；反之則分配比率低，前者如血管造影，后者如胸部攝片。使用設(shè)備貴，人員多者，分配比率低；設(shè)備便宜，人員少者，分配比率較高，前者如CT，后者如心電圖、腦電圖。以手術(shù)項(xiàng)目為例，依據(jù)技術(shù)難度、手術(shù)過程復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，通常將手術(shù)等級(jí)分為四級(jí)。RBRVS應(yīng)用中根據(jù)手術(shù)的具體操作，設(shè)置不同的手術(shù)項(xiàng)目相對(duì)價(jià)值比例。在手術(shù)項(xiàng)目相對(duì)價(jià)值比率的設(shè)置過程中，需兼顧縱向公平和橫向公平。

（1）縱向公平，即同一科室，不同手術(shù)項(xiàng)目，由于手術(shù)過程中投入的資源、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等各不相同，設(shè)置不同的RVS。以泌尿外科手術(shù)項(xiàng)目的RVS設(shè)置為例（見下頁表2）。

（2）橫向公平，即不同科室，即便同一等級(jí)的手術(shù)，也會(huì)因?yàn)檎w手術(shù)部位、手術(shù)難度的不同，設(shè)置不同的RVS。不同科室RVS設(shè)置依據(jù)手術(shù)等級(jí)的不同而有所差別，但各個(gè)?？圃谕确秶鷥?nèi)的等級(jí)級(jí)差水平基本一致。以泌尿外科、神經(jīng)外科、甲乳外科手術(shù)項(xiàng)目的RVS設(shè)置為例（見下頁表3）。

3.RBRVS應(yīng)用本地化。RBRVS理論是美國醫(yī)保付費(fèi)的重要方法和理論指導(dǎo)，但任何一種方法的引進(jìn)和借鑒，都需要采取一定程度的環(huán)境分析和盡職調(diào)查，因地制宜，將成熟的方法結(jié)合本國國情、醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院性質(zhì)、專業(yè)領(lǐng)域等因素，并不斷完善，以期達(dá)到契合醫(yī)院實(shí)際、提高激勵(lì)作用、強(qiáng)化績效管理的最終目的。

表2 泌尿外科手術(shù)項(xiàng)目RVS設(shè)置范例

表3 泌尿外科、神經(jīng)外科、甲乳外科手術(shù)項(xiàng)目RVS設(shè)置范例

三、結(jié)論

第一，績效分配方案的規(guī)則公平性。美國心理學(xué)家亞當(dāng)斯認(rèn)為，員工的公平感主要來自對(duì)報(bào)酬數(shù)量的公平性的感受。員工總是將產(chǎn)出（即從組織得到的回報(bào)）與自己對(duì)組織的投入（包括個(gè)人擁有的技能、努力、教育、培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)等因素）的比例，與他人的產(chǎn)出和投入比例進(jìn)行對(duì)比。當(dāng)比例不相等時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生不公平感。根據(jù)分配公平感的理論，為了使員工感受到分配的公平，一方面，績效考核標(biāo)準(zhǔn)必須與員工的付出緊密聯(lián)系；另一方面，對(duì)于考核結(jié)果的應(yīng)用，特別是涉及薪酬和晉升，也要注意與員工付出、組織標(biāo)準(zhǔn)相平衡[3]。RBRVS核算方式在規(guī)則的設(shè)計(jì)和實(shí)施方面都符合公平性的原則。設(shè)計(jì)方面，考量醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的資源投入成本，保證投入產(chǎn)出配比，并且全院范圍內(nèi)執(zhí)行同一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所得相同。實(shí)施方面，從啟動(dòng)階段的方案宣傳，到測(cè)算階段的座談?wù){(diào)研，再到試行階段的反饋修正，都必須保證醫(yī)院各層級(jí)對(duì)核算方案的充分理解和接受。

第二，調(diào)節(jié)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。規(guī)范醫(yī)療收入行為，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。藥品、材料收入不作為科室收入，鼓勵(lì)人員回歸臨床工作本質(zhì)。醫(yī)療人員獎(jiǎng)金從掛鉤（獎(jiǎng)金與科室收入掛鉤）走向脫鉤（獎(jiǎng)金與科室收入脫鉤，與工作量掛鉤）[5]的做法符合國家規(guī)定。轉(zhuǎn)變以往追求粗獷性收入，鼓勵(lì)科室進(jìn)一步關(guān)注“績效收入”，即掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)，控制藥品比例，監(jiān)管材料收支平衡。鼓勵(lì)科室加強(qiáng)以技術(shù)性勞動(dòng)含量為主的收入結(jié)構(gòu)調(diào)整。

第三，引導(dǎo)科室發(fā)展方向，鼓勵(lì)科室間合作。利用績效系統(tǒng)，引導(dǎo)鼓勵(lì)科室開展收益高、成本低、勞務(wù)技術(shù)性強(qiáng)、高新技術(shù)等項(xiàng)目。鼓勵(lì)臨床科室之間、臨床與醫(yī)技科室之間開展檢查性治療項(xiàng)目，最大限度地利用現(xiàn)有儀器設(shè)備。

第四，公平分配醫(yī)院資源，加強(qiáng)成本管控。公平分配醫(yī)院資源，包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備的投入、人員的配置等。通過績效核算結(jié)果，向醫(yī)院管理層揭示發(fā)展前景好的專業(yè)和領(lǐng)域，為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略提供數(shù)據(jù)支持。將科室成本管控環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)在費(fèi)用發(fā)生前，培養(yǎng)科室可控成本意識(shí)，責(zé)權(quán)利全部或部分下放科室，自我管控，通過績效系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

第五，公立醫(yī)院要建立公平、有效的績效分配體系，必須充分了解醫(yī)院分配現(xiàn)狀，包括分配方法、目前的績效水平、與行業(yè)之間的差距、醫(yī)院內(nèi)部的分配情況、員工對(duì)現(xiàn)狀的滿意度等[6]，明確改革的方法、路徑、工具，分析利弊，才能使績效激勵(lì)目標(biāo)更明確，調(diào)動(dòng)員工工作積極性，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。透過工作量價(jià)值與分配，體現(xiàn)收入、風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)、質(zhì)量等價(jià)值面向，促進(jìn)醫(yī)院整體發(fā)展。

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