汪尚田 鄭秋惠

【摘要】成人原發(fā)免疫性血小板減少癥是臨床上最常見(jiàn)的自身免疫性出血性疾病之一。而祖國(guó)醫(yī)學(xué)作為人類的偉大寶庫(kù)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，起著越來(lái)越重要的作用。中醫(yī)辨證論治免疫性血小板減少癥可獲得良好療效。

【關(guān)鍵詞】成人免疫性血小板減少癥；血證論；辨證論治；紫癜

【中圖分類號(hào)】R54 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.28..01

成人原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP），既往被稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種以血小板破壞增加、骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙、血小板生成減少為特點(diǎn)的血小板減少綜合征，約占出血性疾病的30%，是臨床上最常見(jiàn)的自身免疫性出血性疾病之一，該病在任何年齡均可發(fā)病，文獻(xiàn)表明，我國(guó)成人發(fā)病率約為5～10/10萬(wàn)，30～60歲患者以女性為主，60歲以上無(wú)明顯性別差異；發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病原因尚不明確[1]。本文對(duì)近年來(lái)ITP的中西醫(yī)領(lǐng)域治療作一比較。

1 西醫(yī)治療

1.1 ITP的西醫(yī)治療

美國(guó)血液病協(xié)會(huì)（ASH）和英國(guó)血液病標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（BCSH）強(qiáng)調(diào)，成人原發(fā)免疫性血小板減少癥的最主要治療目標(biāo)是提高患者血小板計(jì)數(shù)，降低病死率和避免治療相關(guān)不良反應(yīng)，而非將血小板升至正常值。所以應(yīng)盡量避免過(guò)度治療。成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國(guó)專家共識(shí)（2016版）提出，對(duì)于血小板計(jì)數(shù)高于30×109/L，無(wú)出血表現(xiàn)，且不存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，建議對(duì)于這部分患者暫不進(jìn)行治療，可予以觀察和隨訪。如果患者存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素，則需要提升患者血小板計(jì)數(shù)至50×109/L或正常值。如果患者有出血癥狀，無(wú)論血小板減少程度如何，都應(yīng)該積極治療。另外有嚴(yán)重乏力癥狀的患者，如果治療確實(shí)可以改善患者乏力癥狀，則需要對(duì)患者進(jìn)行治療。共識(shí)中給出的成人原發(fā)免疫性血小板減少癥患者有創(chuàng)檢查及手術(shù)時(shí)血小板計(jì)數(shù)的目標(biāo)值，都只是臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)[2]。

成人原發(fā)免疫性血小板減少癥在治療上尚未有一個(gè)基于隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)提供的治療指南，臨床治療效果還不理想，主要采用免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制劑的治療。目前的一線治療包括糖皮質(zhì)激素和靜脈注射大量丙種球蛋白。在2016版成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國(guó)專家共識(shí)中，把大劑量地塞米松治療放在了常規(guī)計(jì)量潑尼松之前。大劑量地塞米松成為初診成人原發(fā)免疫性血小板減少癥一線治療的首選推薦。抗CD20單克隆抗體是成人原發(fā)免疫性血小板減少癥二線治療的次選推薦。近年來(lái)隨著新藥的涌現(xiàn)，脾切除作為成人原發(fā)免疫性血小板減少癥二線治療的第三推薦，其切除率正在逐步下降。但脾切除仍是治療成人原發(fā)免疫性血小板減少癥非常有效的一種手段。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道脾切除的完全反應(yīng)率可達(dá)66%。

1.2 西醫(yī)治療成人原發(fā)免疫性血小板減少癥的不足之處

成人原發(fā)免疫性血小板減少癥是一種重癥病例和死亡死亡病例均少見(jiàn)的疾病，嚴(yán)重出血發(fā)生率約為3%。雖然應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和（或）免疫球蛋白可獲得較好療效，但在提升血小板的同時(shí)，也會(huì)帶來(lái)繼發(fā)性感染、水鈉潴留、骨質(zhì)疏松、高血糖、高血壓、體型改變及不適主訴增加等相關(guān)的不良反應(yīng)。有調(diào)查顯示，成人原發(fā)免疫性血小板減少癥患者存在抑郁的負(fù)性心理，42.8%的患者存在不同程度的抑郁癥狀，有著相當(dāng)高的發(fā)病率，且受到性別、年齡、文化程度、病程及經(jīng)濟(jì)狀況的影響[3]。

2 中醫(yī)藥辨證論治治療成人原發(fā)免疫性血小板減少癥

成人原發(fā)免疫性血小板減少癥屬于出血性疾病，有皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑以及機(jī)體其他部位出血的臨床外在表現(xiàn)。因而屬于中醫(yī)“血證”“紫斑”等病癥范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家將成人原發(fā)免疫性血小板減少癥中醫(yī)名稱定為“紫癜病”[4]。在辨病的基礎(chǔ)上對(duì)疾病進(jìn)行辨證論治是中醫(yī)治療成人原發(fā)免疫性血小板減少癥的特色所在?！吨兴幮滤幣R床研究指導(dǎo)原則》調(diào)整中醫(yī)辨證分型，將成人原發(fā)免疫性血小板減少癥分為①血熱妄行證；②氣血兩虛證；③陰虛血熱證[5]。而隨著病程的遷延日久而及腎，腎精虧虛遂成為慢性期或慢性型 ITP 常見(jiàn)證型，治療當(dāng)從腎辨治；或繼續(xù)發(fā)展為以脾腎兩虛型為主要辨證分型。辨證施治的有效性近些年來(lái)越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視，并且有許多相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。例如陳信義認(rèn)為，《血證論》提出的治療血證4大原則（止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血）仍為臨床治療血證（成人原發(fā)免疫性血小板減少癥）的基本原則，主用“健脾益氣攝血”之法；止血之后，輔加活血消瘀以為寧血；因其補(bǔ)氣既能攝血，又能補(bǔ)血，不需單立處方，稍加血藥為宜。同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究，組方中適當(dāng)應(yīng)用提高血小板，減少出血的中藥，也是提高 成人原發(fā)免疫性血小板減少癥臨床療效的關(guān)鍵。

3 結(jié) 語(yǔ)

從上述文獻(xiàn)中可以看出，中醫(yī)辨證論治免疫性血小板減少癥可獲得良好療效，其優(yōu)勢(shì)在于：①可有效的改善臨床癥狀，有利于止血；②能夠在一定程度上提高患者外周血小板數(shù)值；③無(wú)明顯的腎上腺皮質(zhì)激素樣不良反應(yīng)或副作用，提高患者生活質(zhì)量。

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本文編輯：李 豆