孫福金 劉南 陳偉偉

[摘要] 目的 了解Ph陰性骨髓增殖性腫瘤（MPN）患者JAK2、CALR或MPL基因突變情況及相關(guān)臨床特癥，加強(qiáng)對(duì)MPN疾病的認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析2014年1月—2017年1月菏澤市立醫(yī)院就診的105例Ph陰性MPN患者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療、預(yù)后情況。結(jié)果 105例 Ph陰性 MPN 患者中，中位發(fā)病年齡65歲，約半數(shù)患者無癥狀，大多首發(fā)以頭痛、眩暈、疲乏、視力障礙、肢端麻木等神經(jīng)癥狀、出血、血栓形成、腹痛、脾大等癥狀為主。39 例真性紅細(xì)胞增多癥（PV）患者中30例JAK2V 617F 突變（突變率77%），42 例原發(fā)性血小板增多癥（ET）患者中22例JAK2V617F 突變（突變率52%），11例 CALR 突變（突變率26%），1例MPL W515L/K突變（突變率2%）。24例原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）患者中18例攜帶有 JAK2 V617F 突變（突變率75%）。PV患者中，JAK2 V617F野生型血小板、白細(xì)胞數(shù)低于JAK2 V617F突變陽性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）； ET患者中JAK2 V617F 突變陽性患者血紅蛋白濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血管事件發(fā)生率、危險(xiǎn)度分層高于CALR突變陽性患者 （P<0.05）。MPN治療主要包括：抗血栓治療，放血療法，細(xì)胞減少治療。并發(fā)癥主要為骨髓造血衰竭及血栓形成、出血等。結(jié)論 JAK2 V617F、CALR、MPL突變基因檢測(cè)對(duì)MPN診斷、分類及預(yù)后有直接影響。對(duì)于PV和PT，治療主要是預(yù)防血栓、出血等并發(fā)癥，減緩疾病的進(jìn)展；PMF治療目標(biāo)是對(duì)生存影響的評(píng)估。

[關(guān)鍵詞] 腫瘤性增殖；骨髓； 原發(fā)；基因；WHO

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）01（b）-0024-04

[Abstract] Objective To know the clinical related features of JAK2， CALR or MPL genic mutation of negative Ph patients with MPN and enhance the awareness of MPN disease. Methods The clinical data， laboratory examination and treatment and prognosis of 105 cases of Ph negative MPN patients diagnosed in our hospital from January 2014 to January 2017 were retrospectively analyzed. Results Of 105 cases with Ph negative MPN patients， the median onset age was 65 years old， and about half of patients had no symptoms and the major symptoms of most patients were headache， dizziness， fatigue， vision disorder， acroanesthesia， bleeding， thrombosis， abdominal pain and splenomegaly， of 39 cases of PV patients， 30 cases were with JAK2V617F mutation （mutation rate 77%）， of 42 cases of ET patients， 22 cases were with JAK2 V617F mutation （mutation rate 52%）， 11 cases were with CALR mutation （mutation rate 26%）， 1 case was with MPL W515L/K mutation （ mutation rate 2%）， of 24 cases of PMF patients， 18 cases were with JAK2 V617F mutation （mutation rate 75%）， of PV patients， the JAK2 V617F wild type platelets and white blood cell count were lower than those of JAK2 V617F mutation positive patients， and the differences were statistically significant（P<0.05）， of ET patients， the hemoglobin concentration， leucocyte count， incidence rate of vascular events and risk stratification of JAK2 V617F mutation positive patients were higher than those of CALR mutation positive patients（P<0.05）， and the major MPN treatment included： antithrombosis therapy， bloodletting therapy and cytopenia therapy， and the major complications were bone marrow hematopoietic failure and thrombosis and hemorrhage. Conclusion The JAK2 V617F， CALR， MPL mutation gene test has a direct effect on MPN diagnosis， classification and prognosis， and the treatment of PV and PT is to prevent the complications such as thrombosis and hemorrhage， relieve the progression of diseases and the PMF treatment goal is the evaluation of survival effect.

[Key words] Neoplastic proliferation； Bone； Primary； Gene； WHO

Ph陰性的骨髓增殖性腫瘤（MPN）是指分化相對(duì)成熟的一系或多系骨髓細(xì)胞克隆性增殖所致的一種腫瘤性疾病。特征為有出血、血栓或向急性白血病轉(zhuǎn)化的可能，最常見的是真性紅細(xì)胞增多癥（PV）、原發(fā)性骨髓纖維化（PMF），原發(fā)性血小板增多癥（ET）。該文主要對(duì)2014年1月—2017年1月于該院就診105例Ph陰性MPN患者的診治進(jìn)行分析，加強(qiáng)對(duì) MPN疾病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院血液科就診的Ph陰性MPN的105例患者，其中PV患者39例、ET患者42例及PMF患者24例，均符合WHO 2008診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除反應(yīng)性骨髓增殖。其中男56例，女49例，中位年齡65（11～89）歲。

1.2 研究參數(shù)

包括年齡、血細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、骨髓涂片細(xì)胞學(xué)、骨髓活檢病理學(xué)等檢查、JAK2 V617F、CALR或MPL基因突變檢測(cè)、治療方案及預(yù)后因素分析等。

1.3 隨訪

中位隨訪時(shí)間20個(gè)月（1～36月），失訪10例（2例PV，3例ET，5例PMF）。隨訪內(nèi)容包括治療、血管栓塞事件發(fā)生及疾病進(jìn)展、生存等情況。

1.4 危險(xiǎn)組分層

根據(jù)患者是否有血栓事件發(fā)生史及年齡[1]：①無血栓事件發(fā)生史，年齡<60歲為低危組；②有心腦血管危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、吸煙、高酯血等），無栓塞事件發(fā)生史，年齡<60歲為中危組；③有血栓事件發(fā)生史，同時(shí)年齡>60歲，或滿足其一者為高危組。ET患者按ET國際預(yù)后積分（IPSET）系統(tǒng)分低、中、高危組[2]。PMF患者按國際預(yù)后分期系統(tǒng)IPSS分低危、中危-1、中危-2、高危組[3]。

1.5 治療

放血療法是PV主要治療。使用阿司匹林治療降低PV和ET患者的血栓的發(fā)生。羥基脲、干擾素降低血細(xì)胞治療。根據(jù)患者危險(xiǎn)組分層，疾病類型等選用治療方案，療效判定依據(jù)國內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。ET患者，有出血癥狀的，給予止血治療，暫?？鼓幬铩MF 患者以激素、羥基脲、骨化三醇、沙利度胺等藥物治療為主。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，多組間比較采用單因素方差分析；危險(xiǎn)分層比較采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)；兩兩對(duì)比應(yīng)用Mann-Whitney法；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

PV患者大多為頭痛、眩暈、多汗、疲乏、健忘、耳鳴、眼花、視力障礙、肢端麻木與刺痛等神經(jīng)癥狀及血流緩慢、組織缺氧等癥狀為主。ET患者以出血及血栓形成為主要表現(xiàn)。PMF患者主要以乏力，左上腹痛、貧血、巨脾引起的壓迫癥狀為主，嚴(yán)重貧血和出血為該癥晚期表現(xiàn)。

2.2 基因突變特點(diǎn)

真性紅細(xì)胞增多癥（PV）患者JAK2 V617F 基因突變率77%（30/39），未檢測(cè)出 JAK2 Exon12、 CALR 、MPL基因突變；原發(fā)性血小板增多癥（ET）患者JAK2 V617F 基因突變率52%，（22/42），CALR 基因突變率26%（11/42），MPL W515L/K基因突變率2%（1/42）；原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）患者 JAK2 V617F 基因突變率75%（18/24），未檢測(cè)出CALR 基因突變。JAK2 V617F 、JAK2 Exon12 、CALR 、MPLW515這4種中突變不同時(shí)出現(xiàn)。

①不同基因突變型對(duì)患者年齡、性別、血細(xì)胞分類計(jì)數(shù)的影響：PV患者JAK2 V617F野生型血小板、白細(xì)胞數(shù)低于JAK2 V617F突變者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.048，0.048<0.05），血紅蛋白濃度二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；ET患者JAK2V617F突變者白細(xì)胞數(shù)高于CALR突變者（P=0.017） 。JAK2 V617F突變者血紅蛋白濃度高于CALR陽性及3種突變均陰性者（P=0.035、0.027<0.05），其余組間血細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1、表2、表3。

②基因突變型與血管事件發(fā)生間關(guān)系：PV患者JAK2 V617F野生組與JAK2 V617F突變組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；ET患者CALR突變組低于JAK2 V617F突變組 （P=0.029<0.05），CALR突變組與2種突變均陰性組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PMF患者組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

③基因突變型與危險(xiǎn)組分層間關(guān)系：PV患者中，JAK2 V617F野生組低危6例，高危3例；JAK V617F突變組低危7例，中危2例，高危21例； JAK2 V617F突變者危險(xiǎn)分層高于JAK2 V617F野生型（P=0.021<0.05）。ET患者中，JAK2 V617F突變組中低危2例，中危4例，高危15例；CALR突變組低危2例，中危6例，高危3例；2種突變均陰性組高危3例，中危2例，低危4例；JAK2 V617F突變陽性組危險(xiǎn)分層高于CALR突變組（P=0.029<0.05）。PMF患者JK2 V617F突變組中，低危1例，中危-1患者4例，中危-2患者5例，高危8例；2種突變均陰性組高危3例，中危-2者1例，中危-1者2例；PMF患者中組間危險(xiǎn)分層差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

④不同基因突變類型對(duì)生存時(shí)間的影響：所有患者均接受規(guī)范診療至隨訪結(jié)束，該組患者均存活。PV、ET和PMF患者中，基因突變類型之間預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 治療

MPN患者的主要致死和致殘?jiān)蚴茄òl(fā)生，因此預(yù)防和治療血栓的發(fā)生是治療該類疾病的主要目的。主要治療方法包括低劑量阿司匹林治療降低PV和ET患者的血栓的發(fā)生。針對(duì)PV患者的放血療法。羥基脲、干擾素α降低血細(xì)胞治療。ET患者，適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥物治療預(yù)防血栓事件發(fā)生，有出血癥狀者，停用抗凝藥，止血藥物治療。羥基脲主要不良反應(yīng)為胃腸道不適癥狀及骨髓抑制，減量或停藥后可減輕和恢復(fù)。干擾素主要不良反應(yīng)為發(fā)熱、肌肉酸痛等癥狀，解熱止痛類藥物可緩解。PMF 患者以糾正貧血、激素、骨化三醇、沙利度胺等治療為主，早期白細(xì)胞高者，可加用羥基脲治療。

2.4 病情轉(zhuǎn)歸

105例患者隨訪無死亡，其中新發(fā)血管事件PV 患者腦血栓2例、ET 患者心肌梗死1例、PMF患者脾梗死1例，無轉(zhuǎn)化急性白血病病例。

3 討論

MPN是一組骨髓過度增殖引起的血細(xì)胞升高的疾病，發(fā)病高峰年齡大多在50～70歲之間，約有一半左右的患者無任何不適癥狀，其余患者主要臨床癥狀包括：乏力、頭痛，頭暈，昏厥，不典型的胸痛，腹痛，肢體末梢的感覺異常，視覺異常、血栓栓塞及出血等癥狀。JAK2突變檢測(cè)已成為ph陰性MPN診斷的重要手段，也是新型靶向藥物治療的靶點(diǎn)[5-6]。Nangalia等[7]檢測(cè)到 CALR 第九外顯子突變，其突變率僅次于JAK-2突變。CALR突變陽性患者JAK2及MPL均為陰性。該研究表明JAK2及MPL 基因突變陰性的ET中CALR 突變率為55%，與國外報(bào)基本一致[8-10]。該組研究CALR的突變率在ET患者為26%，與Rumi等[11]報(bào)道CALR 突變率24%相符；PV患者中，未發(fā)現(xiàn)CALR突變，與國外多數(shù)報(bào)道一致[7]。JAK2 V617F突變率為77%，較國外報(bào)道 的96%～97%低[5，10]。CALR突變陽性者生存時(shí)間更長，血栓事件發(fā)生率低[8]。該臨床資料分析結(jié)果提示，ET患者中，CALR突變陽性組血紅蛋白濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于JAK2 V617F突變陽性組，與國外報(bào)道一致[11]； CALR突變陽性組危險(xiǎn)分層低于JAK2 V617F突變組。JAK2V617F突變陽性組血管事件發(fā)生率高于CALR突變陽性組，與國外報(bào)道一致[6，10]。而在PMF患者中，JAK2 V617F突變陽性組血細(xì)胞計(jì)數(shù)與JAK2 V617F陰性組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未檢測(cè)到CALR基因突變，可能與病例數(shù)少有關(guān)。與國外報(bào)道不一致[8]。在PV、ET、PMF患者中，不同基因突變組間總生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與國外報(bào)道不一致[8]，可能是由于失訪率高以及隨訪時(shí)間不夠長有關(guān)。MPN治療主要包括抗血栓治療，放血療法，細(xì)胞減少治療。新型藥物（JAK2抑制劑）目前正處臨床試驗(yàn)階段[12]。PV和ET的治療目標(biāo)主要延緩病情進(jìn)展，預(yù)防血管事件發(fā)生；PMF治療主要為改善血細(xì)胞減少及肝脾腫大等引發(fā)的臨床癥狀。提高生活質(zhì)量。

綜上所述，Ph陰性MPN患者中老年發(fā)病率高，表現(xiàn)為骨髓過度增殖伴有外周血細(xì)胞數(shù)量不同程度增多。JAK2 V617F、CALR、MPL基因突變的檢測(cè)對(duì)MPN的診斷、分類及預(yù)后有直接影響。按WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷分型、根據(jù)預(yù)后分層和治療反應(yīng)實(shí)施規(guī)范性治療對(duì)提高M(jìn)PN患者的整體療效意義重大。

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（收稿日期：2017-10-08）