翟健，劉佳，陳明

（江蘇省興化市戴南人民醫(yī)院ICU，江蘇 興化 225721）

呼吸相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是進(jìn)行機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，常出現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)病房，是指患者在接受機(jī)械通氣治療48 h后至拔管后48 h所發(fā)生的肺炎[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告[2-3]，VAP發(fā)病率為9%～70%，死亡率為50%～70%。ICU機(jī)械通氣患者一旦發(fā)生VAP會(huì)增加脫機(jī)難度、延長脫機(jī)時(shí)間，給患者帶來一定的痛苦，加重病情。若未及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致患者死亡，威脅著患者的生命安全[4]。為做好ICU機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理，預(yù)防VAP的發(fā)生，降低死亡率，本文旨在探討綜合口腔護(hù)理在預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年10月～2016年9月ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的88例患者，隨機(jī)分為常規(guī)組和綜合組，每組44例。常規(guī)組中男24例，女20例，年齡35～78歲，平均年齡（53.41±5.34）歲，其平均溫度為37.4℃，其平均白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)為（7.96±3.12）×109/L；綜合組中男25例，女19例，年齡34～76歲，平均年齡（52.74±6.23）歲,其平均溫度為37.2℃，其平均白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)為（8.11±3.23）×109/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICU機(jī)械通氣患者；②意識(shí)清醒患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有口腔疾病及特異性口腔感染患者；②有呼吸道感染及慢性阻塞性肺疾病患者；③不愿意配合護(hù)理操作患者；④惡性腫瘤或臨終狀態(tài)患者。兩組患者的臨床資料具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2 護(hù)理方法 對常規(guī)組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括密切觀察患者生命體征、心理護(hù)理、營養(yǎng)護(hù)理及飲食護(hù)理等[14]。

綜合組在常規(guī)組護(hù)理的基礎(chǔ)上對進(jìn)行綜合口腔護(hù)理，內(nèi)容包括[15]：①及時(shí)清除分泌物：在插管期間，由于口腔中分泌物無法自行吐出或吞下易引起細(xì)菌大量繁殖，因此應(yīng)保持口腔清潔，減少細(xì)菌數(shù)。護(hù)理人員給患者翻身前，將患者口腔內(nèi)分泌物吸凈，可降低口腔分泌物在翻身過程中流入下呼吸道的概率。②協(xié)助排痰：通過翻身、拍背等方式幫助患者排痰，用空心掌自下而上，由外向內(nèi)，頻率120～180次/分，空心掌以不引起患者疼痛為宜。患側(cè)肺葉拍1～3 min，拍背避開心臟、脊柱、骨隆突處及拉鏈，使用手腕的力量拍背，使痰液容易排出。對無法咳痰的患者給予相應(yīng)的吸痰技術(shù)為其吸痰，徹底清除呼吸道內(nèi)分泌物保證呼吸道通暢，改善呼吸困難癥狀。③沖洗加擦洗加沖洗法：將患者頭部抬高，使其頭偏向一側(cè)，一位護(hù)理人員往患者口腔內(nèi)注射生理鹽水，另一位護(hù)理人員同時(shí)抽吸出患者口腔內(nèi)的分泌物，反復(fù)操作，直到口腔吸出液變得清潔，最后用生理鹽水沖洗口腔，然后用棉球清潔口腔。④刷洗加沖洗法：無論是擦洗法還是沖洗法，都很難將口腔死角內(nèi)的分泌物清理掉。護(hù)理人員先將軟毛牙刷放入漱口液中浸泡15 s左右（有條件者可使用軟毛的電動(dòng)牙刷），按照外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、咬合面、頰部、舌面的順序刷洗。牙齒內(nèi)外及咬合面由內(nèi)而外輕刷。⑤口腔護(hù)理液的選擇：不同的口腔護(hù)理液對VAP的預(yù)防效果存在差異，氯己定作為口腔護(hù)理液的首選，過氧化氫溶液、碳酸氫鈉的效果較好，滅菌用水優(yōu)于生理鹽水。

1.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者滿足下列兩點(diǎn)即可考慮診斷為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：①體溫升至38℃以上或體溫小于36.5℃；②氣管內(nèi)吸出膿性分泌物培養(yǎng)陽性，菌落數(shù)≥106cfu/ml；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10×109/L或低于4×109/L；④胸部X線片出現(xiàn)持續(xù)性浸潤。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者pH值、血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)，比較其pH值、PaCO2、PaO2、SpO2、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率及病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者pH值、血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)比較 兩組在pH值、血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：綜合組pH值、PaO2、SpO2高于常規(guī)組，綜合組PaCO2低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者pH值、血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者pH值、血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)比較（）

組別常規(guī)組綜合組t值P值例數(shù)44 44 pH值7.13±0.22 7.41±0.16 6.828＜0.001 PaCO2（mmHg）45.72±11.24 34.53±12.17 4.481＜0.001 PaO2（mmHg）78.18±16.42 91.25±18.34 3.522＜0.001 SpO2（%）91.76±5.12 97.14±5.36 4.815＜0.001

2.2 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和病死率比較 兩組在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和病死率比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：綜合組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、病死率均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和病死率比較[n（%）]

3 討論

機(jī)械通氣在ICU患者搶救過程中可改善患者的通氣功能，提高搶救成功率[5]。但易使患者出現(xiàn)VAP等并發(fā)癥，影響治療效果。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，病原微生物侵入機(jī)體的主要途徑是口腔。由于患者長期仰臥，口腔內(nèi)分泌物易進(jìn)入呼吸道加重肺部感染[7]，因此做好口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理對預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP有重要的意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，VAP菌群主要以革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性桿菌為主[8]，且多重耐藥菌比例逐年升高,其原因多為定植菌誤吸、菌群失調(diào)或感染等綜合因素[9]。機(jī)械通氣操作是造成VAP的主要因素及危險(xiǎn)因素[10]，在患者實(shí)施機(jī)械通氣操作48 h后直至拔管后48 h是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率最高的時(shí)間段[11]。VAP應(yīng)以預(yù)防為主，主要護(hù)理措施是最大限度控制和減少呼吸機(jī)的使用、及時(shí)幫助患者清除痰液、防止誤吸和食物反流、預(yù)防細(xì)菌在口腔內(nèi)大量繁殖[12]；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)、增加患者機(jī)體免疫力、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和洗手等[13]。本文對兩組患者pH值、血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，研究發(fā)現(xiàn)，綜合組pH值、PaO2、SpO2高于常規(guī)組，綜合組PaCO2低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，對ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者實(shí)施綜合護(hù)理可有效的提高治療效果，改善患者病情。

近年來臨床實(shí)踐證實(shí)[14-15]，對在ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者實(shí)施綜合口腔護(hù)理的效果較好，可有效地降低其VAP的發(fā)生率。本文通過對兩組ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施護(hù)理前后的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及病死率進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)綜合組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和病死率均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了此觀點(diǎn)。

綜上所述，對ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施綜合口腔護(hù)理可有效提高治療效果、降低患者VAP發(fā)生率和病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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