李 貞，李倫蘭，劉安琪，查婷婷，倪秀梅，戴 晴，王 婷

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)研究生院，合肥 230032)

臨床實(shí)習(xí)是把理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的過(guò)程，也是護(hù)生鞏固理論知識(shí)、提高工作能力和職業(yè)綜合素質(zhì)形成的重要階段[1]。實(shí)習(xí)初期(≤3個(gè)月)是護(hù)生臨床實(shí)踐的關(guān)鍵時(shí)期，是護(hù)生正確理念及職業(yè)素養(yǎng)形成的重要時(shí)期，該階段的實(shí)習(xí)經(jīng)歷將會(huì)對(duì)護(hù)生后期的實(shí)習(xí)產(chǎn)生極大影響[2-3]。隨著護(hù)理本科教育逐漸成為護(hù)理教育體系的核心，本科護(hù)生逐漸成為臨床護(hù)理工作的中堅(jiān)力量，其臨床實(shí)踐能力和職業(yè)倫理素養(yǎng)將會(huì)直接影響未來(lái)護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)和護(hù)理事業(yè)的發(fā)展[2]。臨床實(shí)踐能力(clinical practice ability)是指在臨床真實(shí)護(hù)理情境下，護(hù)理人員為解決臨床實(shí)際問(wèn)題而表現(xiàn)出來(lái)的知識(shí)、技能及內(nèi)部動(dòng)力的總和[4]。職業(yè)倫理素養(yǎng)(professional ethics accomplishment)是指從事專(zhuān)業(yè)工作應(yīng)具備的道德態(tài)度和行為能力，它是在工作中所體現(xiàn)出的道德修養(yǎng)[5]。目前我國(guó)關(guān)于護(hù)生臨床實(shí)踐能力和職業(yè)倫理素養(yǎng)方面的研究主要集中在各自的現(xiàn)狀和影響因素研究，兩者之間的關(guān)系研究極少。本文擬了解本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期職業(yè)倫理素養(yǎng)與臨床實(shí)踐能力的現(xiàn)狀，探討護(hù)生職業(yè)倫理素養(yǎng)與臨床實(shí)踐能力之間的關(guān)系，為提高護(hù)生的臨床實(shí)踐能力提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2015年12月至2016年3月安徽省某三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院處于實(shí)習(xí)初期的所有本科護(hù)生為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)時(shí)間小于或等于3個(gè)月；專(zhuān)業(yè)為護(hù)理學(xué)；在讀學(xué)歷為本科；知情同意且自愿參與本研究。共收集有效問(wèn)卷275份，其中男26名，女249名，平均年齡(21.80±1.00)歲。本科252名，專(zhuān)升本23名；學(xué)制5年88名，4年165名，3年22名；已完成兩個(gè)實(shí)習(xí)科室的28名，已完成一個(gè)實(shí)習(xí)科室的163名，尚在當(dāng)前科室實(shí)習(xí)的84名。

1.2研究方法

1.2.1研究工具 (1)一般資料調(diào)查問(wèn)卷：采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理本科生一般資料調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。主要包括年齡、性別、學(xué)歷、學(xué)制、所在實(shí)習(xí)科室、已完成實(shí)習(xí)科室等。(2)護(hù)理本科生臨床實(shí)踐能力自評(píng)量表(clinical performance self-rating scale of undergraduate nursing students)：采用蔣艷[6]編制的護(hù)理本科生臨床實(shí)踐能力自評(píng)量表測(cè)量。該量表共43個(gè)條目，7個(gè)維度，分別是批判性思維(條目2、16、23、24、25、26、33、36、40)、臨床護(hù)理(條目5、11、13、15、30、43)、教學(xué)指導(dǎo)(條目1、8、9、12、18、27、37、42)、管理(條目3、17、20、21、34、39)、專(zhuān)業(yè)和自我發(fā)展(條目19、22、28、29、35、38)、溝通交流(條目7、10、14、41)以及科研(條目4、6、31、32)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“非常不好”到“非常好”分別記1～5分，量表得分取條目均分，得分大于或等于3分說(shuō)明臨床實(shí)踐能力處于中等偏上水平，得分越高，臨床實(shí)踐能力越好，此量表的Cronbach′s α為0.91。本研究中Cronbach′s α為0.969。(3)護(hù)生職業(yè)倫理素養(yǎng)調(diào)查表(nursing students′ ethical qualities questionnaire)：采用王博[5]設(shè)計(jì)的護(hù)生職業(yè)倫理素養(yǎng)調(diào)查量表，該量表包括32個(gè)條目，3個(gè)維度，分別是職業(yè)價(jià)值觀(條目4、10、11、18、22、23、29、31)、職業(yè)倫理認(rèn)知(條目2、13、14、16、17、20、21、25、27、30、32)、職業(yè)行為(條目1、3、5、6、7、8、9、12、15、19、24、26、28)，其中條目4、18、29、31為反向計(jì)分。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“非常符合”到“非常不符合”分別記5～1分，量表取條目均分，得分在3分以上說(shuō)明職業(yè)倫理素養(yǎng)較好，此量表的Cronbach′s α為0.784。本研究中Cronbach′s α為0.918。

1.2.2資料收集方法 在護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的前3個(gè)月內(nèi)，由課題負(fù)責(zé)人在對(duì)全院處于實(shí)習(xí)初期的護(hù)生進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后在同一時(shí)間段各自攜帶問(wèn)卷進(jìn)入被試者所在科室，集中護(hù)生到會(huì)議室，在知情同意并自愿的原則下采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)護(hù)生填寫(xiě)問(wèn)卷，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)當(dāng)場(chǎng)收回，確保問(wèn)卷質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1問(wèn)卷回收情況 該醫(yī)院現(xiàn)階段處于實(shí)習(xí)初期的護(hù)生共275人，收集有效問(wèn)卷275份，回收率100%。

2.2本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期臨床實(shí)踐能力得分 本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期臨床實(shí)踐能力總均分(3.72±0.48)分，其中批判性思維(3.73±0.49)分，臨床護(hù)理(3.64±0.57)分，教學(xué)指導(dǎo)(3.71±0.52)分，管理(3.77±0.51)分，專(zhuān)業(yè)和自我發(fā)展(3.95±0.53)分，溝通交流(3.74±0.57)分，科研(3.40±0.64)分，各維度得分均大于3分。見(jiàn)表1。

表1 本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期臨床實(shí)踐能力得分分)

2.3本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期職業(yè)倫理素養(yǎng)得分 本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期職業(yè)倫理素養(yǎng)總均分(4.01±0.40)分，其中職業(yè)價(jià)值觀(3.30±0.41)分，職業(yè)倫理認(rèn)知(4.26±0.49)分，職業(yè)行為(4.24±0.49)分，各維度得分均大于3分。見(jiàn)表2。

2.4本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期職業(yè)倫理素養(yǎng)與臨床實(shí)踐能力相關(guān)性分析 職業(yè)倫理素養(yǎng)總分與臨床實(shí)踐能力總分呈正相關(guān)(r=0.398)，與各個(gè)維度均呈正相關(guān)。其中，科研、臨床護(hù)理、教學(xué)指導(dǎo)、溝通交流、批判性思維、管理及專(zhuān)業(yè)和自我發(fā)展維度r分別為0.123、0.311、0.349、0.380、0.385、0.406、0.490，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期職業(yè)倫理素養(yǎng)得分分)

表3 本科護(hù)生職業(yè)倫理素養(yǎng)與臨床實(shí)踐能力相關(guān)性分析(n=275)

a：P<0.05；b：P<0.01

2.5本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期職業(yè)倫理素養(yǎng)與臨床實(shí)踐能力回歸分析 以臨床實(shí)踐能力總分為因變量，以職業(yè)倫理素養(yǎng)各維度為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果職業(yè)倫理素養(yǎng)各維度均進(jìn)入回歸方程(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 本科護(hù)生職業(yè)倫理素養(yǎng)對(duì)臨床實(shí)踐能力影響的回歸分析(n=275)

r2=0.369，F(xiàn)=18.434，P<0.05

3 討 論

3.1本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期臨床實(shí)踐能力處于中等偏上水平 隨著我國(guó)護(hù)理專(zhuān)業(yè)教育的不斷發(fā)展，本科護(hù)士逐漸成為護(hù)理崗位的骨干群體，培養(yǎng)他們具備優(yōu)秀的臨床實(shí)踐能力對(duì)提升服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展具有重要意義[7]。本研究顯示臨床實(shí)踐能力總均分為(3.72±0.48)分，其中批判性思維(3.73±0.57)分，臨床護(hù)理(3.64±0.57)分，教學(xué)指導(dǎo)(3.71±0.51)分，管理(3.77±0.51)分，專(zhuān)業(yè)和自我發(fā)展(3.95±0.53)分，溝通交流(3.74±0.57)分，科研(3.40±0.64)分，均高于其中位數(shù)3分，綜合判斷本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期臨床實(shí)踐能力處于中等偏上水平，這與陳瑞霞等[8]的研究一致，說(shuō)明本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期臨床實(shí)踐能力總體較好，原因可能與護(hù)生實(shí)習(xí)前的集中強(qiáng)化培訓(xùn)有關(guān)。

本研究中，專(zhuān)業(yè)和自我發(fā)展領(lǐng)域得分最高，科研領(lǐng)域得分最低，這與蔣艷[6]的研究結(jié)果一致。說(shuō)明護(hù)生對(duì)自己的專(zhuān)業(yè)較為認(rèn)可，對(duì)自己該做的事認(rèn)知較為明確，原因可能與護(hù)生本科教育期間的課程設(shè)置較為全面有關(guān)。但護(hù)生的科研能力相對(duì)不足，原因可能是護(hù)生在校期間科研課程往往被設(shè)置成考查課，學(xué)時(shí)較少且不受護(hù)生重視，科研意識(shí)和科研思維培養(yǎng)不足；臨床帶教教師往往較重視護(hù)生的臨床動(dòng)手能力，對(duì)科研能力的培養(yǎng)重視不夠；實(shí)習(xí)初期護(hù)生初入臨床，處于角色模糊期，對(duì)于臨床上需研究的問(wèn)題還沒(méi)有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，獨(dú)立科研的能力較差[8]。這提示護(hù)生在校學(xué)習(xí)期間護(hù)理教育者在注重護(hù)生專(zhuān)業(yè)發(fā)展的同時(shí)，也應(yīng)注重護(hù)生科研意識(shí)和科研思維的培養(yǎng)，可以將科研知識(shí)貫穿在每次授課過(guò)程中，增加科研課時(shí)，設(shè)置為必修課程，提高護(hù)生對(duì)科研的重視程度；護(hù)理管理者應(yīng)注重科研人才的引進(jìn)，促進(jìn)護(hù)士的全面發(fā)展；臨床帶教教師在護(hù)生入科后予以積極引導(dǎo)，使其盡快完成自身的角色轉(zhuǎn)變，在關(guān)注人才實(shí)用性的同時(shí)，積極培養(yǎng)護(hù)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力，提升其科學(xué)素養(yǎng)，促進(jìn)護(hù)生臨床實(shí)踐能力的全面發(fā)展。

3.2本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期職業(yè)倫理素養(yǎng)整體較好 護(hù)理職業(yè)倫理素養(yǎng)是護(hù)士在工作中體現(xiàn)出來(lái)的道德修養(yǎng)，是護(hù)士從事臨床護(hù)理須具備的基本素養(yǎng)，無(wú)論是對(duì)個(gè)人還是護(hù)理事業(yè)的發(fā)展都起著重要推動(dòng)作用[9]。本研究結(jié)果顯示，本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期職業(yè)倫理素養(yǎng)總均分為(4.01±0.40)分，大于其中位數(shù)3分，說(shuō)明本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期職業(yè)倫理素養(yǎng)整體較好。其中職業(yè)倫理認(rèn)知(4.26±0.49)分，得分最高，職業(yè)行為(4.24±0.49)分，稍低于職業(yè)倫理認(rèn)知維度，這與王博[5]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明護(hù)生在實(shí)習(xí)初期擁有一定的倫理意識(shí)，知道保護(hù)患者隱私、知情同意及慎獨(dú)等的重要性，但在臨床實(shí)際護(hù)理中并未很好地體現(xiàn)出來(lái)，護(hù)理倫理的理論教學(xué)與臨床實(shí)踐教學(xué)之間還存在一定的差距。原因可能是護(hù)生在校期間護(hù)理倫理的理論知識(shí)較為扎實(shí)，但臨床實(shí)踐接觸較少，倫理的理論教學(xué)與臨床實(shí)際存在脫節(jié)現(xiàn)象，學(xué)生還未能完全將倫理知識(shí)轉(zhuǎn)化成一種自覺(jué)行為。

有研究表明，職業(yè)倫理素養(yǎng)是職業(yè)倫理決策能力的前提,將對(duì)今后護(hù)理工作的質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[10]，學(xué)生積極地使用倫理框架參與案例討論是倫理教學(xué)有效的特征之一[11]；另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分護(hù)生的倫理問(wèn)題與護(hù)理人員的行為有關(guān)[12]。因此學(xué)校教育者應(yīng)重視護(hù)生倫理實(shí)踐能力的培養(yǎng)，增加倫理情景教學(xué)，引導(dǎo)護(hù)生積極討論、學(xué)以致用，使護(hù)生對(duì)護(hù)理倫理有更直觀的認(rèn)識(shí)；臨床帶教教師可以充分發(fā)揮帶教示范作用，時(shí)刻規(guī)范自身行為，理論聯(lián)系實(shí)踐，指導(dǎo)護(hù)生正確處理實(shí)習(xí)中遇到的各種護(hù)理倫理問(wèn)題，使其參與到倫理實(shí)踐中來(lái)，倫理認(rèn)知與職業(yè)行為相結(jié)合，以提高護(hù)生的護(hù)理倫理決策能力。

良好的職業(yè)價(jià)值觀既是護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)的基礎(chǔ)[13]，也是護(hù)士提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的基石[14]。護(hù)生只有具備良好的職業(yè)價(jià)值觀，并在臨床實(shí)踐中將良好的倫理認(rèn)知轉(zhuǎn)化為自覺(jué)的職業(yè)行為，才能促進(jìn)自身臨床實(shí)踐能力的全面發(fā)展。本研究中職業(yè)價(jià)值觀維度(3.30±0.41)分最低，這與張正馨等[15]的研究一致。表明護(hù)生在實(shí)習(xí)初期對(duì)護(hù)理職業(yè)的認(rèn)識(shí)不足，職業(yè)認(rèn)同感和職業(yè)態(tài)度有待進(jìn)一步提高。這可能與目前的醫(yī)療體制及社會(huì)對(duì)護(hù)理職業(yè)的認(rèn)識(shí)存在偏差、護(hù)生的職業(yè)態(tài)度受當(dāng)前社會(huì)環(huán)境的影響較大有關(guān)[5]。研究表明，本科護(hù)生實(shí)習(xí)后，選擇繼續(xù)從事護(hù)理工作的比例明顯低于專(zhuān)科護(hù)生，從事非護(hù)理工作的比例明顯高于專(zhuān)科護(hù)生[16]。相當(dāng)數(shù)量的護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)后職業(yè)價(jià)值觀有所下降，不想再?gòu)氖屡R床護(hù)理工作，專(zhuān)業(yè)思想非常不穩(wěn)定[14]。護(hù)生實(shí)習(xí)后發(fā)現(xiàn)護(hù)士工作繁忙、工作壓力大等，與內(nèi)心期望形成巨大反差，對(duì)護(hù)理職業(yè)認(rèn)同感下降，繼續(xù)從事護(hù)理事業(yè)的決心也隨之動(dòng)搖。護(hù)生作為護(hù)理事業(yè)的接班人，其職業(yè)價(jià)值觀會(huì)直接影響到護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定，學(xué)校教育者、醫(yī)院管理者及臨床代教教師都應(yīng)重視護(hù)生職業(yè)價(jià)值觀的培養(yǎng)，根據(jù)護(hù)生職業(yè)價(jià)值觀多元化的特點(diǎn)，進(jìn)行多元化的職業(yè)價(jià)值觀教育，同時(shí)緊隨社會(huì)發(fā)展潮流及時(shí)更新教育內(nèi)容和教育方式，開(kāi)展多種形式的職業(yè)價(jià)值觀教育，如講座、學(xué)術(shù)活動(dòng)及護(hù)理名人榜樣學(xué)習(xí)活動(dòng)等，指導(dǎo)護(hù)生辯證地看待當(dāng)前護(hù)理職業(yè)環(huán)境和職業(yè)特點(diǎn)，樹(shù)立積極的職業(yè)價(jià)值觀；臨床代教教師還應(yīng)積極關(guān)注護(hù)生實(shí)習(xí)期間的心理變化，給予心理輔導(dǎo)，并進(jìn)行正確的引導(dǎo)，展示護(hù)理前景，使其看到護(hù)理職業(yè)神圣和優(yōu)越性的一面，樹(shù)立積極的職業(yè)價(jià)值觀，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感，促進(jìn)良好職業(yè)行為及臨床實(shí)踐能力的全面發(fā)展。

3.3職業(yè)倫理素養(yǎng)對(duì)本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期臨床實(shí)踐能力的影響 職業(yè)倫理素養(yǎng)是護(hù)士從事護(hù)理工作須具備的首要品質(zhì)，倫理實(shí)踐是護(hù)士核心能力的重要組成部分[5]，培養(yǎng)和發(fā)展符合倫理的實(shí)踐是護(hù)理教育的一個(gè)重要方面[12]。本研究結(jié)果表明，職業(yè)倫理素養(yǎng)是本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期臨床實(shí)踐能力的重要影響因素(P<0.05)，提高護(hù)生的職業(yè)倫理素養(yǎng)能夠促進(jìn)臨床實(shí)踐能力的提高。實(shí)習(xí)初期是護(hù)生樹(shù)立觀念的重要時(shí)期，在此期間職業(yè)倫理素養(yǎng)的培養(yǎng)至關(guān)重要[17]。具備良好的職業(yè)倫理素養(yǎng)能夠使護(hù)生在后期實(shí)習(xí)中處處本著倫理的原則開(kāi)展實(shí)踐活動(dòng)，減少臨床實(shí)踐錯(cuò)誤的發(fā)生率，增強(qiáng)自信心，促進(jìn)臨床實(shí)踐能力的提高。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，臨床情境能夠使護(hù)生意識(shí)到倫理、關(guān)愛(ài)及生命的意義[18]；而管理者在培訓(xùn)中不斷強(qiáng)調(diào)倫理的作用，能夠使護(hù)士的倫理意識(shí)得到強(qiáng)化，從而影響實(shí)踐行為，促進(jìn)個(gè)人及護(hù)理事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展[19]。因此，學(xué)校教育者應(yīng)科學(xué)地設(shè)置倫理課程體系，加強(qiáng)人文教育，采用多種教學(xué)方式，在授課和培訓(xùn)的過(guò)程中不斷強(qiáng)化護(hù)生的倫理意識(shí)，培養(yǎng)護(hù)生的倫理敏感性；改革教學(xué)目標(biāo)，從理論傳授向能力和素質(zhì)的提高轉(zhuǎn)變；緊跟臨床發(fā)展的步伐，及時(shí)更新教學(xué)案例；鼓勵(lì)護(hù)生及臨床帶教教師積極參加護(hù)理倫理方面的學(xué)術(shù)活動(dòng)和培訓(xùn)，拓展倫理知識(shí)的途徑，如開(kāi)展文獻(xiàn)檢索方面的培訓(xùn)、講座等。研究表明，護(hù)生初入臨床，在發(fā)揮自身倫理決策能力的同時(shí)將面臨很多實(shí)際的倫理困境[12]，積極主動(dòng)參與式的教學(xué)方法更有助于培養(yǎng)護(hù)生的倫理核心能力[20]，有效的溝通則是促進(jìn)護(hù)生倫理道德操守的重要策略[21]。因此，臨床帶教教師在帶教的過(guò)程中應(yīng)將倫理教育貫穿到實(shí)踐教學(xué)中，與護(hù)生加強(qiáng)溝通，指導(dǎo)護(hù)生主動(dòng)關(guān)注日常護(hù)理中存在的護(hù)理倫理問(wèn)題，使護(hù)生更好地把護(hù)理倫理認(rèn)知與具體護(hù)理行為結(jié)合起來(lái)，主動(dòng)尋求解決臨床倫理問(wèn)題的方式方法，更好地面對(duì)臨床上的倫理困境，促進(jìn)臨床實(shí)踐能力的提高。

綜上所述，本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期臨床實(shí)踐能力處于中等偏上水平，但發(fā)展不平衡；職業(yè)倫理素養(yǎng)是影響本科護(hù)生實(shí)習(xí)初期臨床實(shí)踐能力的重要因素。因此，學(xué)校和臨床教師在教學(xué)中應(yīng)對(duì)護(hù)生進(jìn)行積極的引導(dǎo)，培養(yǎng)護(hù)生良好的職業(yè)倫理素養(yǎng)，增強(qiáng)對(duì)護(hù)理倫理道德及護(hù)理職業(yè)的認(rèn)同感，促進(jìn)臨床實(shí)踐能力的全面發(fā)展，確保臨床實(shí)習(xí)的順利進(jìn)行。

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