徐 剛，李小飛，邱旭升，史東平，盛路新，宋 波△

(1.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院骨科 222002；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，南京 210008)

肩鎖關(guān)節(jié)損傷主要發(fā)生于年輕患者，通常由運(yùn)動(dòng)損傷引起，在肩部損傷中占約9%～12%[1-4]，受傷原因通常為肩鎖關(guān)節(jié)在前臂內(nèi)收時(shí)受到直接暴力導(dǎo)致。對(duì)重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的保守治療常導(dǎo)致肩部力量下降、肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)范圍受限等后遺癥，因而肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療得到了越來越多臨床醫(yī)生的重視。自1983年SCHMITTINGER提出應(yīng)用鎖骨鉤鋼板(CHP)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位以來，其臨床療效得到了肯定；同時(shí)也有越來越多的臨床報(bào)道顯示，CHP治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位存在鎖骨鉤滑脫、肩關(guān)節(jié)慢性疼痛及活動(dòng)受限、肩峰下骨吸收及內(nèi)固定取出術(shù)后再脫位發(fā)生等后遺癥，同時(shí)需要二次手術(shù)取出。近年來紐扣鋼板技術(shù)已運(yùn)用于臨床，手術(shù)關(guān)鍵在于肩鎖關(guān)節(jié)位置的解剖重建，其固定的生物力學(xué)強(qiáng)度已得到了實(shí)驗(yàn)證實(shí)[3-6]，而對(duì)于此技術(shù)的其臨床療效報(bào)道卻很少。連云港市第一人民醫(yī)院自2012年2月至2015年8月采用紐扣鋼板技術(shù)和CHP分別治療了14例和16例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，并回顧比較兩種治療方式的并發(fā)癥和中期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究共納入30例患者，根據(jù)手術(shù)治療方法的不同分為紐扣鋼板技術(shù)組(14例)和CHP組(n=16)。所有患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)連云港第一人民院倫理委員會(huì)審核并通過。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位(小于3周)；Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；年齡大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位(大于3周)；合并鎖骨、肩胛骨骨折或肩關(guān)節(jié)其他損傷；年齡大于65歲。

1.3手術(shù)方法

1.3.1紐扣鋼板技術(shù)組 采用全身麻醉，取沙灘椅位，于肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)2.0～3.0 cm，沿喙突表面向后側(cè)作斜形切口，暴露喙突及肩鎖關(guān)節(jié)，見喙鎖韌帶及肩鎖韌帶完全斷裂，切除關(guān)節(jié)內(nèi)破碎關(guān)節(jié)盤，2.0 mm克氏針臨時(shí)復(fù)位固定肩鎖關(guān)節(jié)。使用2.5 mm克氏針于鎖骨外側(cè)端內(nèi)側(cè)2.5 cm(前中1/3)處鉆孔；再于鎖骨外側(cè)端內(nèi)4.5 cm(中間位置)處使用導(dǎo)向器指向喙突中央鉆孔，使用直徑4.5 mm空心鉆頭擴(kuò)大開孔。選擇4根二號(hào)愛惜邦線穿過帶袢紐扣鋼板(施樂輝公司)，經(jīng)過喙突孔穿出固定紐扣鋼板于喙突下方。內(nèi)側(cè)孔穿出2根(4股)愛惜邦縫線，將不帶袢的紐扣鋼板固定于鎖骨表面；外側(cè)孔穿出2根(2股)愛惜邦線，直接打結(jié)于鎖骨表面。分別完成錐狀韌帶和斜方韌帶的解剖重建。術(shù)中未修補(bǔ)肩鎖韌帶。

1.3.2CHP組 采用全身麻醉，取沙灘椅位，于肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)取弧形切口，暴露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨外側(cè)端，不探查喙鎖韌帶，選用3孔CHP(創(chuàng)生公司)，將CHP鉤部插入肩峰后下方，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，使用3枚螺釘固定于鎖骨外側(cè)端。

1.4術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后頸腕懸吊帶輔助4周。術(shù)后第2天開始被動(dòng)“擺鐘樣”鍛煉；術(shù)后4周開始肩關(guān)節(jié)限制性活動(dòng)鍛煉，包括外展及前屈(小于90°)、內(nèi)旋(屈肘前臂貼胸)、外旋鍛煉(30°)；術(shù)后6周開始進(jìn)行逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及抗阻力訓(xùn)練；術(shù)后8周開始逐漸負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后2 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及末次隨訪時(shí)攝肩關(guān)節(jié)X線片，觀察肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況及內(nèi)固定物是位置。術(shù)后6個(gè)月、1年及末次隨訪時(shí)采用肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分(CMS評(píng)分)和疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能和疼痛情況。

2 結(jié) 果

2.1隨訪時(shí)間及手術(shù)時(shí)間等 所有患者術(shù)后獲得14～22個(gè)月隨訪，平均(16.3±5.4)個(gè)月。紐扣鋼板技術(shù)組手術(shù)時(shí)間為(45.8±15.3)min，CHP組為(42.2±10.5)min，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CHP組內(nèi)固定物取出時(shí)間為3.0～6.2個(gè)月，中位時(shí)間5.4個(gè)月，紐扣鋼板技術(shù)組均未行內(nèi)固定取出手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果的比較

2.2手術(shù)并發(fā)癥 紐扣鋼板技術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%，CHP組發(fā)生率為18.8%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中紐扣鋼板技術(shù)組發(fā)生1例淺表感染，經(jīng)過傷口換藥后愈合；2例患者術(shù)后第1個(gè)月攝片發(fā)現(xiàn)復(fù)位后松動(dòng)(小于2 mm)，隨后攝片未出現(xiàn)松動(dòng)程度繼續(xù)增加，末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能未受影響，未發(fā)現(xiàn)鎖骨、喙突骨折及肩關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。CHP組發(fā)生1例淺表感染，經(jīng)過換藥后愈合；1例患者術(shù)后出現(xiàn)肩部疼痛，術(shù)后3個(gè)月給予內(nèi)固定取出，肩部疼痛消失；1例患者鉤鋼板取出術(shù)后出現(xiàn)再脫位傾向(小于2 mm)，但隨后復(fù)查攝片未出現(xiàn)松動(dòng)程度繼續(xù)增加，末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能未受影響，未發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤滑脫、鎖骨或肩峰骨折、肩峰下溶骨及肩關(guān)節(jié)慢性疼痛等現(xiàn)象。

2.3肩關(guān)節(jié)功能 CMS評(píng)分：術(shù)后6個(gè)月紐扣鋼板技術(shù)組評(píng)分為(93.0±5.5)分，CHP組為(80.0±6.4)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而術(shù)后1年及末次隨訪，紐扣鋼板技術(shù)組分別為(94.0±5.8)、(95.0±4.8)分，CHP組分別為(93.0±6.2)、(94.0±5.6)分，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VAS評(píng)分：術(shù)后6個(gè)月紐扣鋼板組為(0.8±0.5)分，CHP組為(2.1±0.6)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后1年及末次隨訪，紐扣鋼板技術(shù)組分別為(0.3±0.7)、(0.3±0.6)分，CHP組分別為(0.4±0.7)、(0.3±0.5)分，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié),有著5°～8°的活動(dòng)范圍，其穩(wěn)定性取決于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的完整性。SACCOMANNO等[7]認(rèn)為肩鎖關(guān)節(jié)的橫向穩(wěn)定性主要由AC韌帶提供，縱向穩(wěn)定主要由CC韌帶提供。ROCKWOOD根據(jù)韌帶的損傷情況將肩鎖關(guān)節(jié)損傷分為Ⅰ～Ⅵ型，對(duì)Ⅰ～Ⅱ型進(jìn)行保守治療和Ⅳ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行手術(shù)治療的觀點(diǎn)得到了大多數(shù)學(xué)者的肯定，而對(duì)于Ⅲ型損傷是否進(jìn)行手術(shù)治療尚存在爭(zhēng)論。REID等[1]認(rèn)為對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ損傷的患者通過早期的保守治療干預(yù)，72%的患者可獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能，但目前為止并沒有學(xué)者提出規(guī)范的保守治療流程，而這樣的保守治療本身患者往往很難執(zhí)行。SMITH等[2]通過Meta分析認(rèn)為Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷應(yīng)該保守治療，對(duì)于保守治療而言唯一的劣勢(shì)是其不良的外觀。ROBB等[8]報(bào)道1例Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，經(jīng)過10年隨訪發(fā)現(xiàn)其獲得了良好的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能。而近年來很多學(xué)者認(rèn)為對(duì)于Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行早期手術(shù)可減少疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及畸形外觀的后遺癥，尤其是對(duì)于后期需要肩關(guān)節(jié)負(fù)重的體力勞動(dòng)者或體育愛好者。

對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療，CHP一直是臨床醫(yī)生的首選，其主要優(yōu)點(diǎn)是能對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行非剛性固定，保留了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，更符合生物力學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)也容易手術(shù)置入，但隨之而來的肩峰下溶骨現(xiàn)象、慢性肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限、二次手術(shù)取出等不利因素受到了越來越多臨床醫(yī)生的關(guān)注。對(duì)于肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙及肩峰下溶骨等現(xiàn)象主要由于CHP的長(zhǎng)時(shí)間留置對(duì)肩峰下的干擾引起，但對(duì)于CHP的留置時(shí)間無確切的時(shí)間報(bào)道。DI FRANCESCO等[9]報(bào)道對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位使用CHP治療的患者，3個(gè)月后拆除內(nèi)固定物，術(shù)后MR證實(shí)88%的患者喙鎖韌帶得到疤痕愈合，認(rèn)為喙鎖韌帶的疤痕愈合是肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要基礎(chǔ)，因而CHP可以提供很好的肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本研究組中對(duì)CHP患者內(nèi)固定物取出時(shí)間為3.0～6.2個(gè)月，中位時(shí)間5.4個(gè)月，在CHP治療組中有1例肩關(guān)節(jié)疼痛及肩關(guān)節(jié)明顯外展受限患者，術(shù)后3個(gè)月行內(nèi)固定取出，1例在內(nèi)固定去除術(shù)后攝片發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)呈Ⅱ度脫位，但長(zhǎng)期隨訪并未發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限等癥狀。在本研究中并未出現(xiàn)慢性肩關(guān)節(jié)疼痛及肩鎖關(guān)節(jié)炎癥狀，可能因?yàn)椴⑽撮L(zhǎng)時(shí)間留置CHP，從而減少了肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的干擾。

STRUHL等[6]根據(jù)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建的紐扣鋼板技術(shù)，提出了帶袢紐扣(Endobutton)鋼板，即通過肩鎖韌帶的重建以修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，因其避免了肩峰下的干擾及無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，獲得了越來越多臨床醫(yī)師的青睞。BEAVER等[10]通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于通過單隧道重建肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨外側(cè)段的切除并不影響鎖骨在前后及上下方向的穩(wěn)定性，說明單獨(dú)修復(fù)喙鎖韌帶完全可以恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可達(dá)到早期功能鍛煉的要求。LADERMANN等[11]通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)修復(fù)喙鎖韌帶與聯(lián)合修復(fù)肩鎖韌帶可獲得相似的生物力學(xué)效果，而后者更加接近自然狀態(tài)，并能夠提供更堅(jiān)強(qiáng)的生理穩(wěn)定性，同時(shí)兩者的生物力學(xué)效果優(yōu)于CHP固定。NUCHTERN等[12]認(rèn)為，盡管CHP更接近于正常肩鎖關(guān)節(jié)的垂直剛度，但紐扣鋼板較鉤鋼板的固定更為堅(jiān)強(qiáng)，可允許早期功能鍛煉，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因而從理論上有足夠的證據(jù)證明，重建喙鎖韌帶的連續(xù)性和穩(wěn)定性可修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，并能承受早期功能鍛煉。

本研究中采用雙紐扣技術(shù)重建錐狀韌帶和斜方解剖形態(tài)。MILEWSKI等[13]報(bào)道對(duì)于使用喙突鉆孔和喙突環(huán)重建喙鎖韌帶的手術(shù)并發(fā)癥高達(dá)80%和35%。在手術(shù)過程中對(duì)鎖骨鉆孔時(shí)采用距離肩鎖關(guān)節(jié)分別為2.5 cm和4.5 cm及前后方向錯(cuò)位的方法[4]。同時(shí)避免喙突骨折的方法是盡量減少骨性隧道的直徑，兩隧道間的距離控制至少在2.0～2.5 cm，同時(shí)骨性隧道距離喙突邊緣至少大于1.0～1.5 cm[14-15]，這樣可以避免了鉆孔技術(shù)導(dǎo)致醫(yī)源性鎖骨骨折的發(fā)生。本研究紐扣鋼板技術(shù)組中出現(xiàn)2例(15%)肩關(guān)節(jié)復(fù)位再丟失現(xiàn)象，可能由愛惜邦縫合打結(jié)松弛有關(guān)，但術(shù)后隨訪研究中并未影響患者肩功能恢復(fù)。GLANZMANN等[3]也報(bào)道雙紐扣鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，盡管有32%的患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)位丟失大于2.0 mm，但并未發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等后果。而CHP組中盡管術(shù)后未出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)松動(dòng)病例，但內(nèi)固定去除后仍有1例發(fā)生復(fù)位丟失，考慮為部分患者肩鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶未完全疤痕愈合引起，此結(jié)果的發(fā)生推斷得到了DI FRANCESCO等[9]的影像學(xué)證實(shí)。

綜上所述，紐扣鋼板技術(shù)并不涉及肩峰結(jié)構(gòu)的干擾，避免了早期肩關(guān)節(jié)疼痛、外展受限等并發(fā)癥，可早期功能鍛煉，同時(shí)可避免手術(shù)二次取出內(nèi)固定物，與CHP都是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的理想選擇。

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