梅龍勇，李小玲，吳曉麗，馬 錚，陳 萍，戴富強

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院胸外科，重慶 400042)

外科手術(shù)是早中期食管癌主要的治療方式[1]。但是外科手術(shù)同時會帶來較高的并發(fā)癥和病死率，導致住院時間的延長和住院費用的增加[2]。故需要加強食管癌患者圍術(shù)期的管理，促進患者的恢復。

有研究較早提出并介紹了加速康復外科的概念[3-4]。它是指結(jié)合多種改良技術(shù)，規(guī)范圍術(shù)期管理流程，以達到減輕患者的應激反應，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復，改善短期生活質(zhì)量的管理手段[5]。目前，加速康復外科已在結(jié)直腸手術(shù)、胸外科手術(shù)等中應用[6-7]。從2015年1月起，筆者對胸段食管癌需要行手術(shù)治療的患者，采用較為統(tǒng)一的圍術(shù)期管理措施-加速康復，并評價其安全性和有效性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性的統(tǒng)計從2012年1月至2016年6月本院胸外科住院診斷為胸段食管鱗癌，同一手術(shù)組行胸腹腔鏡微創(chuàng)食管癌切除、胃食管左頸部吻合、二野淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。共納入249例，其中2012年1月至2014年12月，采用食管癌圍術(shù)期傳統(tǒng)常規(guī)處理措施(傳統(tǒng)組)156例，2015年1月至2016年6月，聯(lián)合麻醉科醫(yī)生、護理組、胸外科醫(yī)生共同制訂方案，采用加速康復措施(加速康復組)93例。

1.2方法 兩組患者的圍術(shù)期處理具體措施如下，傳統(tǒng)組：進行術(shù)前教育，告知患者圍術(shù)期處理措施安排；手術(shù)當日保持氣管插管回胸外科病房，呼吸機輔助呼吸，并臨時給予鎮(zhèn)痛藥，臥床休息，4 h后護士協(xié)助翻身；術(shù)后第1天，全靜脈營養(yǎng)，拔除氣管插管，臥床，協(xié)助翻身；術(shù)后第2天臥床，協(xié)助床上活動；術(shù)后第3天經(jīng)空腸造瘺管輸入500 mL糖鹽水，60 mL/h，并自行床上活動；術(shù)后第4天經(jīng)空腸造瘺管輸入500 mL腸內(nèi)營養(yǎng)液，60 mL/h，拔除尿管，自行下床床旁活動；術(shù)后第5天經(jīng)空腸造瘺管輸入1 000 mL營養(yǎng)液，80 mL/h，自行下床病房內(nèi)活動；術(shù)后第6天經(jīng)空腸造瘺管輸入1 500 mL營養(yǎng)液，100 mL/h，自行病房內(nèi)活動；術(shù)后第7天，經(jīng)空腸造瘺管輸入2 000 mL營養(yǎng)液，100～120 mL/h；術(shù)后第8天停胃腸減壓，觀察反酸情況，觀察吻合口情況；術(shù)后第9天如無吻合口瘺的表現(xiàn)，則行上消化道碘水造影檢查，證實無瘺，則拔除胃管，進食溫水100 mL，拔除胸腔縱隔引流管，拔除頸部引流管；術(shù)后第10天繼續(xù)進食溫水，空腸造瘺管補充營養(yǎng)；術(shù)后第11天繼續(xù)流質(zhì)飲食；術(shù)后第12天流質(zhì)飲食逐漸恢復至普通飲食，并制訂出院計劃；術(shù)后第13天出院，空腸造瘺管繼續(xù)輔助補充飲食，每月隨訪1次；術(shù)后3～6個月根據(jù)患者營養(yǎng)狀況、飲食情況，拔除空腸造瘺管。在加速康復組中，進行術(shù)前教育，制訂加速康復計劃；手術(shù)當日術(shù)中預防低體溫的措施，盡可能拔除氣管插管，送回胸外科病房，心電監(jiān)護，患者自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，4 h后護士協(xié)助患者自行床上活動；術(shù)后第1天經(jīng)空腸造瘺管輸入500 mL糖鹽水，60 mL/h，自行床上活動3～4次，主動咳嗽排痰，肺活量的鍛煉；術(shù)后48 h后，停鎮(zhèn)痛泵，經(jīng)空腸造瘺管輸入500 mL腸內(nèi)營養(yǎng)液，60 mL/h，拔除尿管，下床床旁活動3～4次，每次10 min；術(shù)后第3天經(jīng)空腸造瘺管輸入1 000 mL營養(yǎng)液，80 mL/h，如果沒有明顯的出血，拔除頸部負壓引流管，自行下床病房內(nèi)活動3～4次，每次10 min；術(shù)后第4天經(jīng)空腸造瘺管輸入1 500 mL營養(yǎng)液，100 mL/h，拔除胸腔縱隔引流管，無漏氣，無乳糜，無出血時，自行病房內(nèi)活動3～4次，每次30 min；術(shù)后第5天經(jīng)空腸造瘺管輸入2 000 mL營養(yǎng)液，100～120 mL/h，停胃腸減壓，觀察患者反酸情況；術(shù)后第6天繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，可根據(jù)患者胃腸道反應調(diào)節(jié)速度，如果沒有頸部吻合口瘺的表現(xiàn)，則拔除胃管，經(jīng)口進食溫水100 mL；術(shù)后第7天行上消化道碘水造影檢查，觀察吻合口，如無瘺，則行流質(zhì)飲食，空腸造瘺管輔助補充飲食；術(shù)后第8天軟食逐漸恢復至普通飲食，空腸造瘺管輔助補充飲食，制訂出院計劃，包括飲食計劃、鍛煉、隨診；術(shù)后第9天出院，空腸造瘺管繼續(xù)輔助飲食，每月隨訪1次；術(shù)后3～6個月根據(jù)患者營養(yǎng)狀況、飲食情況，拔除空腸造瘺管。所有患者均在術(shù)前行相關檢查，包括：無痛胃鏡，超聲胃鏡，上消化道鋇餐，胸部CT，腹部CT，肺功能，心電圖，血液學檢查等。收集每例患者的臨床數(shù)據(jù)，包括ID號，性別，年齡，BMI，Charlson合并癥指數(shù)，ASA評分，腫瘤大小，腫瘤分段，腫瘤分化程度，腫瘤病理分期，術(shù)后第1、3、7天疼痛評分，骶尾部皮膚損傷，腸道排氣時間，再次手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥，病死率，住院時間，是否再次入院等。

患者的合并癥采用Charlson Comorbidity Index來評估[8]。術(shù)后并發(fā)癥采用并發(fā)癥通用標準來記錄，并評估其嚴重等級[9]。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)0～10分來評估患者的術(shù)后疼痛情況，在術(shù)后第1天、第3天、第7天由并不知曉實驗內(nèi)容的主管護士評價并記錄。術(shù)后病死率定義為本次住院期間死亡或者術(shù)后30 d以內(nèi)死亡。術(shù)后所有患者均臨床隨訪半年，每月1次。

2 結(jié) 果

2.1臨床信息 本研究共納入249例患者，傳統(tǒng)組156例，加速康復組93例。加速康復組與傳統(tǒng)組相比較，年齡分布、男女比例、BMI、合并癥指數(shù)、ASA評分、腫瘤分段、腫瘤病理分期無明顯差異。加速康復組的腫瘤直徑較傳統(tǒng)組更大(P=0.037)。見表1。

a:ASA評分的統(tǒng)計符合計數(shù)資料單向有序，采用秩和檢驗

表2 患者的術(shù)后結(jié)果

ARDS：急性呼吸窘迫綜合征

2.2術(shù)后結(jié)果 加速康復組的術(shù)后VAS評分均低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。加速康復組術(shù)后腸道排氣更早。術(shù)后并發(fā)癥方面，加速康復組較傳統(tǒng)組更少出現(xiàn)肺炎、骶尾部皮損。而其他的術(shù)后并發(fā)癥，如肺不張、ARDS、再次氣管插管、頸部吻合口瘺、房顫、再次手術(shù)，在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后病死率兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。加速康復組住院時間明顯短于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

食管癌發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤的前列，且食管癌手術(shù)涉及頸部、胸部、腹部組織器官，創(chuàng)傷較大，恢復緩慢，術(shù)后并發(fā)癥和病死率高[10-11]。而加速康復外科理念在胸外科及其他學科的成功應用，能減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，減少應激反應，促進恢復，縮短住院時間。故本科室應用一系列的加速康復措施，減輕患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，同時并不增加患者的吻合口瘺、再次手術(shù)、再次住院等不良后果的發(fā)生率。

在1998年，BRODNER等[12]報道了應用多種聯(lián)合處理措施加強食管癌手術(shù)患者術(shù)后恢復。之后，隨著對加速康復外科的進一步研究，WIND等[13]于2006年綜述了手術(shù)快速康復的流程，指出加速康復是圍術(shù)期多種處理手段相結(jié)合、加強多學科聯(lián)合，以期達到保存患者功能，促進機體功能恢復的目的。河南省腫瘤醫(yī)院胸外科李印教授團隊在總結(jié)食管癌加速康復的基礎上[14]，于2014-2015年開展了McKeown 微創(chuàng)術(shù)后早期經(jīng)口進食的隨機對照臨床研究，得出了“免管免禁”理念下的加速康復不增加患者的術(shù)后并發(fā)癥，同時縮短住院時間[15-16]。

本研究對胸段食管癌患者圍術(shù)期實施加速康復措施，在術(shù)前制定出的加速康復計劃，向患者及其家屬宣教，指導其在圍術(shù)期各個階段的認真配合執(zhí)行。有研究顯示，手術(shù)前晚睡前及術(shù)晨的進食可以提高患者對手術(shù)的耐受力，增加患者的舒適度,減輕胰島素抵抗，且并不增加麻醉插管的風險[17]。筆者前期并沒有采用術(shù)前不禁食的方案，希望聯(lián)合麻醉科在下一步的研究中完善，并避免患者出現(xiàn)誤吸等麻醉意外。

術(shù)中麻醉科配合預防低體溫，術(shù)后患者復蘇后即拔除氣管插管，并送回胸外科監(jiān)護病房。SHEWALE等[18]研究顯示，加速康復食管癌術(shù)后即刻拔出氣管插管，其再次插管率為4%，是明顯低于常規(guī)組。在本研究中，加速康復組患者送回病房后，再次行氣管插管的5例(5.4%)，與傳統(tǒng)組的再次插管9例(5.8%)差異無統(tǒng)計學意義。這5例患者中，1例是由于高齡，拔除氣管插管后1 d內(nèi)出現(xiàn)呼吸乏力，4例是由于術(shù)后3～7 d出現(xiàn)的肺部感染，呼吸功能衰竭所致。

鼓勵并協(xié)助患者術(shù)后早期活動，在術(shù)后4 h，即由護士及家屬協(xié)助患者床上活動，隨后每天逐漸增加活動量。早期的活動能減輕術(shù)后應激反應，促進機體的恢復[19]；而且有利于增加肺功能及組織氧化能力，減少靜脈淤滯及血栓形成。同時術(shù)后早期坐起、叩背、指導患者深呼吸、咳嗽，也為提前拔除各種引流管提供了條件，而各種管道的拔除又為早期下床活動創(chuàng)造了有利條件。

疼痛不僅可以導致患者心動過速、心律失常，還增加患者的不適感，阻礙了患者積極配合治療的主動性，甚至阻礙了咳嗽排痰，加速康復組采用頸內(nèi)靜脈置入導管，予自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，明顯減輕了患者術(shù)后的疼痛，術(shù)后第1、3、7天的VAS評分均明顯低于傳統(tǒng)組?；颊咝g(shù)后的疼痛并不由于早期的活動而增加，可能是術(shù)后第1天由于術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用，術(shù)后第3、7天由于管道的拔除對傷口疼痛的影響。FINDLAY等[20]在2014年對加速康復外科的系統(tǒng)評價中亦推薦了術(shù)后常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛。

本研究中，加速康復并不增加患者的術(shù)后并發(fā)癥、病死率和再次入院率。相反，加速康復組的肺部感染、骶尾部皮膚損傷的發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)組。術(shù)前對于肺部感染、術(shù)后鼓勵其咳嗽排痰等教育，會減輕患者的緊張和焦慮。術(shù)后早期的活動，疼痛控制良好下患者咳嗽排痰能力的提高，都能減少肺部感染的發(fā)生[18]，這可能也和加速康復措施能通過機體免疫系統(tǒng)有效地減少炎性因子的釋放有關[21]。

早期的腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以保持腸道黏膜細胞的結(jié)構(gòu)和功能，維持腸道機械化學和生物屏障，提高腸道活性，促進其分泌吸收功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢已被大家接受，它可使患者更加舒適，并發(fā)癥更少，而且費用更低。食管癌術(shù)后早期給予靜脈營養(yǎng)，在24 h后給予腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時可以使用免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑[22]。常規(guī)采用空腸造瘺管行術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)，減輕了患者術(shù)后鼻腔內(nèi)兩根管道的不適，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)更方便，并持續(xù)維持到患者輔助化療后，在很大程度上緩解了患者術(shù)后營養(yǎng)的不足。另外，目前有研究包括李印團隊的研究建議早期經(jīng)口進食[14,16]，在術(shù)后即經(jīng)口攝入流質(zhì)飲食，隨后逐漸增加進食量，這種方案是安全有效的，擬在下一步的研究中采用早期經(jīng)口進食的方案。

本研究顯示，加速康復組較傳統(tǒng)組能縮短患者的住院時間,但是平均住院時間長于一些其他研究[23-26]?？赡艿脑驗?，患者術(shù)前需要2～3 d完善相關檢查，術(shù)后開始經(jīng)口進食的時間稍長(6～7 d)，這些都是需要在下一步研究中改進和完善的。另外患者需要在切口完全愈合，經(jīng)口進食良好后再出院，而本研究沒有社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院等的門診護理隨訪情況。本研究沒有對患者的滿意度、術(shù)后生活質(zhì)量進行評估，而且本研究一個回顧性觀察分析，以后計劃設計隨機對照試驗，并完善患者的滿意度、術(shù)后生活質(zhì)量及長期隨訪觀察。

綜上所述，單個醫(yī)療組中進行加速康復外科的研究，經(jīng)過多種加速康復措施對胸段食管癌切除手術(shù)的患者圍術(shù)期的干預，可減輕患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。因此加速康復在食管癌手術(shù)中應用是安全有效的。

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