白夢(mèng)天，康剛勁

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，四川瀘州 646000)

白內(nèi)障是糖尿病最常見的眼部并發(fā)癥之一，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)因術(shù)后屈光狀態(tài)穩(wěn)定、散光少、炎性反應(yīng)輕，是目前最主要的治療手段。然而，由于糖尿病患者本身眼表功能受損、術(shù)中角膜神經(jīng)損傷以及圍術(shù)期藥物使用，部分患者術(shù)后出現(xiàn)干眼或原有干眼癥狀加重[1]。據(jù)報(bào)道，我國干眼發(fā)生率為20.0%～30.0%，高于世界平均水平，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后1周干眼發(fā)生率為70.3%，術(shù)后1個(gè)月為62.5%[1]。糖尿病引起的眼表功能損害亦逐漸得到重視，與一般人群不同，糖尿病性白內(nèi)障患者術(shù)前眼表情況較差，術(shù)后出現(xiàn)眼部燒灼感、異物感更加明顯。有學(xué)者認(rèn)為，糖尿病導(dǎo)致淚液的質(zhì)或量異常對(duì)于淚膜穩(wěn)定性的下降有重要作用[2]。此外，淚液胰島素水平下降與眼表功能障礙可能有關(guān)[3]。黏蛋白與眼表的關(guān)系也越來越成為關(guān)注的焦點(diǎn)，其對(duì)眼表防御功能及維持淚膜穩(wěn)定性有著重要作用。本試驗(yàn)通過比較糖尿病性白內(nèi)障、年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者淚液胰島素并MUC5AC水平，并通過Keratograph 5M眼表綜合分析儀檢測(cè)兩組各項(xiàng)客觀指標(biāo)并進(jìn)行眼表評(píng)分，進(jìn)一步明確糖尿病性白內(nèi)障患者淚液胰島素、MUC5AC水平、眼表功能改變與超聲乳化手術(shù)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年11月至2016年3月在本院行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的糖尿病性白內(nèi)障患者30例(30只眼)，男 14例(14只眼)，女16例(16只眼)，平均年齡(68.57±8.96)歲；年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者30例(30只眼)，男15 例(15只眼)，女15例(15只眼)，平均年齡(66.7±9.00)歲。核硬度Ⅱ～Ⅲ級(jí)。僅選取患者第1次手術(shù)眼，以排除局部藥物及手術(shù)治療的影響?；颊咝g(shù)前均行裸眼遠(yuǎn)視力(UDVA)、矯正視力(CDVA)、眼前節(jié)、散瞳檢查眼底、非接觸眼壓計(jì)、角膜內(nèi)皮功能、黃斑OCT、生物測(cè)量、眼表功能等系統(tǒng)檢查；所有患者由同一位熟練的術(shù)者施行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。所有患者均自愿參與本次試驗(yàn)，并且簽署知情同意書，研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核并通過。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)排除外眼疾病、其他眼前節(jié)疾病及眼底病變；(2)無角膜接觸鏡佩戴史；(3)試驗(yàn)前1個(gè)月內(nèi)未自行使用影響眼表及淚膜穩(wěn)定性藥物：如人工淚液、非甾體類滴眼液、皮質(zhì)類固醇類滴眼液、抗青光眼滴眼液等；(4)無眼部外傷或行眼部手術(shù)者；(5)全身無其他系統(tǒng)性疾病，如高血壓、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

1.2樣本采集方法及檢查項(xiàng)目

1.2.1淚液采集 所有患者均于相應(yīng)檢查日上午 09:00-11:00，早餐后，由同一人于相同條件下，在結(jié)膜囊內(nèi)用吸管收集淚液標(biāo)本10 μL，置于200 μL的EP管中，-80 ℃冰箱保存、備用，使用前按照1∶5的體積比稀釋，確保待測(cè)樣本體積為50 μL。

1.2.2檢查項(xiàng)目 (1)眼表疾病指數(shù)問卷(OSDI)包含3個(gè)部分，總共12個(gè)癥狀評(píng)估項(xiàng)，評(píng)分為0～100分。其中，0～12分為正常，13～21分為輕度干眼狀態(tài)，22～32分為中度干眼狀態(tài)，>32分為重度干眼狀態(tài)。問卷的12個(gè)問題被分為3個(gè)板塊：視覺功能相關(guān)(6個(gè)問題)，眼部癥狀(3個(gè)問題)、環(huán)境因素(3個(gè)問題)。計(jì)算公式如下：OSDI={(總問題數(shù)目×100)/(回答的問題數(shù)目)×4}[5]。(2)Keratograph 5M 綜合眼表分析儀檢查指標(biāo)：中央淚河高度、平均淚膜破裂時(shí)間(TBUT)、鼻側(cè)結(jié)膜充血評(píng)分、鼻側(cè)睫狀充血評(píng)分，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值納入統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。(3)淚液胰島素及黏蛋白5AC(MUC5AC)水平檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定人淚液胰島素及MUC5AC水平，按照試劑盒使用說明進(jìn)行操作。于450 nm處，空白對(duì)照調(diào)零后測(cè)每孔吸光度(A)值。橫坐標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)品濃度，縱坐標(biāo)為A值，將各標(biāo)準(zhǔn)品的坐標(biāo)點(diǎn)連線，繪制成標(biāo)準(zhǔn)曲線，查找對(duì)應(yīng)濃度，并乘以稀釋倍數(shù)后得出相應(yīng)濃度。

2 結(jié) 果

2.1眼表疾病指數(shù)、平均TBUT和中央淚河高度 兩組患者術(shù)后1周OSDI評(píng)分顯著升高，中央淚河高度和TBUT低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組中央淚河高度、TBUT和OSDI評(píng)分持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月才逐漸接近術(shù)前水平；而B組各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后1個(gè)月已接近術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2鼻側(cè)結(jié)膜充血、鼻側(cè)睫狀評(píng)分 A組各時(shí)期鼻側(cè)結(jié)膜充血和鼻側(cè)睫狀充血評(píng)分均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同術(shù)前比較，A、B兩組術(shù)前1周、術(shù)前1個(gè)月評(píng)分改變差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后3個(gè)月兩組已基本恢復(fù)至術(shù)前水平，見表2。

2.3淚液胰島素及MUC5AC水平 A組各時(shí)期淚液胰島素及MUC5AC水平均低于B組(P<0.05)；同術(shù)前比較，兩組于術(shù)后1周水平均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月淚液胰島素水平逐漸向術(shù)前水平恢復(fù)，而淚液MUC5AC水平即同術(shù)前仍具有明顯差異。見表3。

表1 兩組患者OSDI評(píng)分、TBUT和中央淚河高度比較

表2 兩組患者鼻側(cè)結(jié)膜充血、鼻側(cè)睫狀充血評(píng)分比較分)

表3 兩組患者淚液胰島素及MUC5AC水平變化

3 討 論

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)日趨成熟，然而對(duì)于白內(nèi)障患者尤其是對(duì)于糖尿病性白內(nèi)障患者，越來越多的研究者開始關(guān)注如何在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，維持淚膜的穩(wěn)定性、減輕術(shù)后干眼不適癥狀，提高術(shù)后生活質(zhì)量。本試驗(yàn)對(duì)糖尿病性白內(nèi)障和年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)前、術(shù)后的眼表及淚膜狀態(tài)進(jìn)行了多方面的動(dòng)態(tài)、客觀比較，旨在為糖尿病性白內(nèi)障患者圍術(shù)期管理提供指導(dǎo)。

本試驗(yàn)采用的OSDI已用于臨床干眼的診斷和研究[6]。由于傳統(tǒng)方法測(cè)量淚膜破裂時(shí)間(BUT)以及淚液分泌試驗(yàn)(schirmer test)均為篩查試驗(yàn)，且為侵入性檢查，檢查過程中患者可有不適癥狀，導(dǎo)致依從性較差，不適合對(duì)淚膜穩(wěn)定性及眼表狀態(tài)進(jìn)行精確的評(píng)估。故本試驗(yàn)采用了Keratograph 5M非侵入性眼表綜合分析儀對(duì)所有患者眼表狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)。試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，A組患者各時(shí)期OSDI評(píng)分均高于B組，經(jīng)Keratograph 5M分析后發(fā)現(xiàn)，A組各時(shí)期淚膜穩(wěn)定性及眼表狀態(tài)均更差，且術(shù)后恢復(fù)更緩慢。值得注意的是，A組各時(shí)期TBUT均低于B組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但結(jié)合患者主觀感受以及以往的文獻(xiàn)報(bào)道，筆者仍認(rèn)為TBUT對(duì)于維持淚膜穩(wěn)定性具有重要意義[7]。本研究中還發(fā)現(xiàn)，行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后7 d，干眼的嚴(yán)重程度達(dá)到最高峰，此后呈逐漸恢復(fù)的狀態(tài)。本研究結(jié)果表明，糖尿病性白內(nèi)障患者淚膜穩(wěn)定性明顯下降，這可能與淚液基礎(chǔ)分泌量減少，結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量減少，鱗狀化生增多等一系列變換具有密切關(guān)系。由于糖尿病患者存在角膜周圍神經(jīng)并發(fā)癥，加之手術(shù)對(duì)于角膜周圍神經(jīng)的進(jìn)一步損害，角膜知覺可明顯減退，瞬目減少，引起淚液蒸發(fā)過多。此外，由于糖尿病患者切口愈合能力較差，大量炎性因子堆積也可降低角膜敏感性，從而降低淚膜穩(wěn)定性[7-8]。由于淚液分泌量不足，可造成結(jié)膜的慢性炎癥，從而造成結(jié)膜上皮化生，而在糖尿病患者中，淚膜的營養(yǎng)功能失調(diào)，加重了結(jié)膜的慢性炎癥改變。

ROCHA等[8]在淚液中檢測(cè)出胰島素并研究證實(shí)，胰島素在眼表具有促有絲分裂，促進(jìn)愈合的作用。本試驗(yàn)結(jié)果也肯定了淚液胰島素對(duì)于白內(nèi)障患者尤其是糖尿病性白內(nèi)障患者眼表穩(wěn)定作用。胰島素不僅可促進(jìn)如表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)等在眼表的促修復(fù)作用，其受體廣泛存在于角膜上皮。有研究表明，淚腺儲(chǔ)存胰島素能力約為胰島β細(xì)胞的1/100，電鏡已發(fā)現(xiàn)淚腺組織和胰腺組織都含有類似形狀、密度的顆粒聚集區(qū)，糖尿病性白內(nèi)障患者胰島功能障礙通過何種方式影響淚液胰島素的釋放，目前還不得而知[9]。此外，糖尿病性白內(nèi)障患者由于周圍神經(jīng)病變，淚腺功能受損，同樣影響了其對(duì)胰島素的儲(chǔ)存和釋放[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者各時(shí)期淚液胰島素水平均存在明顯差異，即糖尿病性白內(nèi)障患者淚液胰島素水平均低于年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，這可能是引起兩組患者自覺癥狀及客觀評(píng)價(jià)存在差異的原因之一[10]。淚腺釋放胰島素與支配淚腺的神經(jīng)功能有關(guān)，可能并不直接受血糖的調(diào)控，但血糖的波動(dòng)可能會(huì)影響淚腺的分泌功能。

MUC具有穩(wěn)定淚膜、參與眼表上皮細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)以及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等功能。黏蛋白量的減少及糖基化的改變，是眼表功能障礙的重要原因之一。MUC5AC在結(jié)膜杯狀細(xì)胞及淚腺中被發(fā)現(xiàn)，是存在于人類淚膜中主要的分泌型成膠黏蛋白。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，超聲乳化術(shù)后1周，其水平明顯下降，隨時(shí)間的推移，MUC5AC水平會(huì)逐漸上升，但仍未恢復(fù)至術(shù)前水平，但發(fā)現(xiàn)糖尿病性白內(nèi)障患者術(shù)后MUC5AC水平下降更為顯著，并且術(shù)后恢復(fù)更為緩慢。這是否由于術(shù)后引起某些炎性因子水平的改變，某些信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路以及分子構(gòu)象的改變引起，目前還不得而知。MCKENZIE等[11]發(fā)現(xiàn)，MUC2是存在于淚液中另外一種分泌型成膠黏蛋白，但其在眼表的水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于MUC5AC。故本試驗(yàn)選擇檢測(cè)兩組患者術(shù)前1 d，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月淚液中MUC5AC水平的變化。成膠黏蛋白具有親水性的寡糖側(cè)鏈的O-連接，通過半胱氨酸之間的作用形成大量低聚物，有助于形成高度水合的凝膠結(jié)構(gòu)，其可含有超過90%的水分及0.5%～5.0%的成膠蛋白[10]。分泌型成膠黏蛋白與跨膜黏蛋白均帶有負(fù)電荷，它們之間存在的斥力有利于分泌型黏蛋白在眼表面分布[12]。淚液中MUC5AC的電泳遷移率明顯高于結(jié)膜杯狀細(xì)胞中MUC5AC的遷移率，這可能與淚液中糖苷酶引起黏蛋白的糖基化，造成蛋白骨架及碳水化合物組成改變有關(guān)[13]。近年來發(fā)現(xiàn)，另一種成膠黏蛋白MUC19，但淚液中尚未發(fā)現(xiàn)該種蛋白；盡管其在眼表的生物學(xué)功能尚未十分明確，但它很可能與MUC5AC具有類似的功能，而這種黏蛋白在年齡相關(guān)性及糖尿病性白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)前、術(shù)后的變化情況目前還不得而知[14]。

綜上所述，糖尿病性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后自覺癥狀及眼表、淚膜結(jié)構(gòu)功能客觀指標(biāo)改變較年齡相關(guān)性白內(nèi)障更明顯，恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)；白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后干眼的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，如術(shù)前的侵襲性操作，圍術(shù)期局部用藥中所含抗生素、防腐劑及其他成分對(duì)眼表的毒性，術(shù)前麻醉劑、散瞳劑及沖洗液的毒性，術(shù)中的機(jī)械性損傷，眼內(nèi)炎性因子的釋放等。由于糖尿病性白內(nèi)障患者術(shù)前多已經(jīng)存在眼表及淚膜功能的障礙，故對(duì)于此類患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估其眼表及淚膜功能狀態(tài)，并選擇對(duì)眼表毒性較低的麻醉劑、散瞳劑，盡量避免使用藥物進(jìn)行局部沖洗；有條件者，術(shù)前檢查和手術(shù)中局部使用角膜保護(hù)劑，術(shù)中操作輕柔，降低超乳能量、縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后盡量選用對(duì)眼表組織損傷小的滴眼液，以期提高術(shù)后視覺質(zhì)量，并使糖尿病性白內(nèi)障患者在獲得滿意視功能的同時(shí)降低干眼的發(fā)病率，使患者在生理和心理上均達(dá)到更高的滿意度。Keratograph 5M眼表綜合分析儀使用方便，快捷，無創(chuàng)，準(zhǔn)確性較高，可作為糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)前、后進(jìn)行眼表及淚膜功能觀察的常規(guī)手段。

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