張 強，徐 亮，左 強，蘭曉軍

腹腔鏡手術具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、安全可靠、操作精細、恢復快、患者疼痛輕、術后住院時間短等優(yōu)點[1]，隨著微創(chuàng)理念及腹腔鏡技術的日漸成熟，現(xiàn)腹腔鏡手術在胃腸疾病中普遍開展[2]。但對于腹腔鏡下行全結腸切除術，由于手術操作復雜、切除范圍較廣、涉及周圍重要臟器多、手術時間較長、淋巴結清掃廣泛等問題[3]，國內(nèi)外腹腔鏡全結腸切除術的進展受到一定的限制。本文回顧性分析2015年1月—2017年1月期間我院收治的18例多發(fā)性結腸癌并行全結腸切除術治療患者的臨床資料，對比分析兩組手術方式的安全性及可靠性。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究選取本院胃腸外科自2015年1月-2017年1月收治并行全結腸切除術的多發(fā)性結腸癌患者18例，年齡為35-71歲，每例患者手術前均行腸鏡和病理活檢確定至少兩個及以上的惡性腫瘤包塊。根據(jù)所行手術方式將18例患者分為腹腔鏡手術組(8例)和開腹手術組(10例)。腹腔鏡組患者中男5例，女3例，年齡為(50.25±9.45)歲；開腹組患者中男5例，女5例，年齡為(53.40±10.64)歲。分別對兩組患者性別、年齡、伴隨癥狀、腫瘤數(shù)量等一般資料進行比較分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法

1.2.1腹腔鏡全結腸切除術 若術前無腸梗阻，術前一天口服聚乙二醇瀉藥，并于術前晚行清潔灌腸，術前8小時禁食，術前4小時禁飲，術前30分鐘預防性使用抗生素；采用氣管插管全麻，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾、導尿。建立五孔氣腹，設定腹內(nèi)壓為12mmHg，懸吊膀胱于上腹膜，逐一探查腹腔臟器。按直腸-盲腸逆時針方向游離全結腸；注意保護重要血管、神經(jīng)，先游離乙狀結腸及直腸右緣，充分游離乙狀結腸、直腸右緣后，再游離左側，左右間隙相同后，用腔內(nèi)切割吻合器(愛惜龍)離斷直腸，然后一手提起游離的直腸末端，分別沿結腸旁溝游離左半結腸、橫結腸、右半結腸，注意保護脾臟、肝臟、腎臟、十二指腸、胃等器官。充分游離后，取右下腹部旁正中切口約7cm，以無菌切口保護套保護切口并將結腸標本拖出體外。距回盲部約10cm離斷回腸，移去標本，將回腸末端制成“J”形貯袋，置入28mm法蘭克曼吻合器抵座，重建氣腹，肛門經(jīng)充分擴肛后置入管狀吻合器行回-直腸端端吻合術；用大量溫熱滅菌注射用水沖洗腹腔檢查無出血后，充分吸盡，檢查吻合口張力及吻合腸管顏色；確定無誤后，向腹腔注射3支(30mg)注射用洛鉑溶液行腹腔灌注化療，盆腔放置引流管1根，逐層關腹。

1.2.2開腹全結腸切除術 術前準備與腹腔鏡組相同，患者取截石位，氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾。取腹部正中切口，上切口保護套保護切口，逐一探查腹腔。分離乙狀結腸右間隙后，向上銳性分離，保護左側輸尿管及生殖血管，向下分離至腹膜反折處。同法分離左側至乙狀結腸系膜根部，與右側匯合。分離時注意保護精囊、兩側盆神經(jīng)。用腔內(nèi)切割閉合器離斷直腸。提起末端，逐漸完全游離系膜至結腸脾曲，注意保護脾臟；分離橫結腸至結腸肝曲；逐段游離右半結腸至回盲部。切斷回腸末端，移去標本，將回腸-直腸制作“J” 形貯袋行端端吻合。沖洗腹腔并止血后，創(chuàng)面放入泰綾止血紗，于盆腔留置血漿引流管，向腹腔內(nèi)置入注射用洛鉑；逐層關腹。

1.2.3觀察項目 觀察兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、鎮(zhèn)痛藥使用比例、術后胃腸道功能恢復時間、術后血漿引流管3天總引流量、尿管拔除時間、住院時間、術后大便次數(shù)、術后并發(fā)癥等情況，并分別進行3個月隨訪。

1.3統(tǒng)計學處理 用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以——x±s表示，使用t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，使用χ2檢驗。設P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結 果

2.1術前情況 兩組術前性別、年齡、CEA、BMI、腸鏡及病檢診斷的腫瘤數(shù)目、術前伴隨癥狀等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術前一般情況見表1。

2.2術中情況 18例患者均順利完成手術，其中有一例行腹腔鏡手術患者由于腫瘤較大及粘連嚴重，中轉為開腹。腹腔鏡組的手術時間為(346±34)min，手術時間長于開腹組(226±51)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。腹腔鏡組失血量為(132±25)ml，開腹組失血量為(186±31)ml，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.010)。腹腔鏡組淋巴結清除數(shù)量為(22.00±6.37)個，開腹組的淋巴結清除數(shù)量為(20.00±5.14)個，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.471)。兩組術中均未輸血。見表2。

表1 患者術前一般情況比較

表2 兩組患者術中情況比較

表3 兩組患者術后情況比較

2.3術后情況

腹腔鏡組肛門排氣時間為(76.88±6.73)h，開腹組肛門排氣時間為(82.8±5.73)h，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.061)。腹腔鏡組術后3天血漿引流管總引流量為(55±15)ml，開腹組引流量為(97±17)ml，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。腹腔鏡組尿管拔除時間(4.50±0.93)d，拔除時間短于開腹組(7.80±2.90)d，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007)。腹腔鏡組住院時間為(9.88±1.73)d，明顯短于開腹組住院時間(13.10±1.73)d,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。腹腔鏡組術后大便次數(shù)為(4.88±1.55)次/天，開腹組大便次數(shù)為(5.00±2.16)次/天，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.892)。腹腔鏡組腫瘤大小為(3.58±0.52)cm，開腹組腫瘤大小為(3.92±0.68)cm，差異無統(tǒng)計學意義意義(P=0.109)。腹腔鏡組與開腹組TNM分期差異無統(tǒng)計學意義(P=0.774)。術后兩組患者均采用“注射用洛鉑+替加氟+亞葉酸鈣”方案規(guī)律化療六次，化療劑量根據(jù)患者體表面積計算，術后隨訪三個月，開腹組有一例腫瘤復發(fā)。見表3。

3討 論

腹腔鏡輔助及傳統(tǒng)開腹手術在治療多發(fā)性結腸癌方面各有優(yōu)劣，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及腹腔鏡的并發(fā)癥少、安全可靠、康復快、患者痛苦輕等優(yōu)點，現(xiàn)腹腔鏡手術在外科領域得到了廣泛的應用[4]。但腹腔鏡手術難度較大、手術操作空間有限、解剖層次復雜多變、易損傷周圍臟器，對手術醫(yī)師要求較高。隨著腹腔鏡設備的不斷完善及腹腔鏡手術技術的提高，現(xiàn)行腹腔鏡全結腸切除術的數(shù)量逐漸增加[5]。

結腸癌是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率有逐年上升傾向[6]，占胃腸道腫瘤的第2位[3]；其中，有部分為多發(fā)性結腸癌，多為結腸息肉病惡變而來[6]。發(fā)病年齡在30～60 歲，男性多于女性，其病因尚未十分明確，與飲食習慣、遺傳因素及某些慢性腸疾病均與該病相關。但多發(fā)性結腸癌患者愈后較差，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可提高患者生活質量及延長患者壽命。多發(fā)性結腸癌手術方式主要有①左半結腸切除術；②右半結腸切除術；③右半結腸+乙狀結腸切除術；④結腸次全切除術；⑤全結腸切除術；⑥橫結腸切除術[7]。對于家族性息肉病及多發(fā)性息肉病惡變的多發(fā)性結腸癌及左右半結腸均有腫瘤的患者，由于其復發(fā)率較高，適合行全結腸切除術[8]。

從本組研究中分析，腹腔鏡手術難度較大，手術時間明顯長于開腹組，對于經(jīng)驗不足的醫(yī)生或者不能耐受長時間手術的患者首選開腹手術。腹腔鏡手術時應用超聲刀精確切割及止血作用可以明顯減少術中失血量[4]。腹腔鏡手術的手術切口小、微創(chuàng)、病人術后疼痛輕、患者能夠及早下床活動等優(yōu)點，對于要求美觀的年輕患者更有利。另外，腹腔鏡對腹腔臟器具有放大視野的功能，游離時能抵達狹窄的盆腔，分離乙狀結腸及直腸時可有效的保護盆腔神經(jīng)叢，對患者排尿功能影響較小。腹腔鏡組有一例患者腫瘤較大，與周圍器官緊密粘連，腹腔鏡手術操作空間較小，難度大，而患者年齡較大，考慮到患者的安全性，中轉為開腹行全結腸切除術。其中一例患者年齡較大，腫瘤分期較晚，術后對化療藥物所致嘔吐反應大，患者身體狀況差，導致腫瘤較早復發(fā)。而Ramos等[9-11]同樣報道腹腔鏡結直腸手術患者術后的排氣時間、排便時間、進食時間以及住院時間均短于開腹結直腸切除術，兩者差異有統(tǒng)計學意義。Larson等[12-13]的隨訪研究顯示，在術后并發(fā)癥方面，開腹組與腹腔鏡組比較無統(tǒng)計學意義。但考慮本研究的病例有限及僅關注短期的療效，有待后期增加病例數(shù)及進一步觀察追蹤長期療效。

腹腔鏡手術較開腹手術具有較多優(yōu)點，但考慮其手術難度大，對醫(yī)生要求較高，在分離組織時需重點保護周圍組織器官，注意辨別輸尿管及生殖血管，找準天然組織間隙(如Toldt’s間隙)，減少出血，增加手術視野的清晰度，手術時嚴格按照無瘤操作原則進行手術；對于年輕、身體狀況較好、腹腔粘連較輕、腫瘤較小的患者更適合行腹腔手術治療。

綜上所述，腹腔鏡輔助全結腸切除術治療多發(fā)性結腸癌時具有出血少、創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復快、住院時間短、患者愈合快等優(yōu)點，且安全可靠，在療效方面有一定優(yōu)勢，值得在臨床推廣運用。

[1]KELLERDS,DELANEYCP,HASHEMIL,etal.Anationalevaluationofclinicalandeconomicoutcomesinopenversuslaparoscopiccolorectalsurgery[J].SurgEndosc, 2016, 30(10): 4220-4228.

[2]SHUANGL,HONG-GANGJ,ZHI-HENGC,etal.Meta-analysisofroboticandlaparoscopicsurgeryfortreatmentofrectalcancer[J].WorldJournalofGastroenterology, 2011, 17(47): 5214-5220.

[3]王炳舉, 劉彬, 閆峰, 等. 腹腔鏡輔助結直腸切除術的療效觀察[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2013, 8(31):108.

[4]FANGX,HUT,YINH,etal.DifferencesintelomeraseactivityandtheeffectsofAZTinaneuploidandeuploidcellsincoloncancer[J].InternationalJournalofOncology, 2017, 51(2):525.

[5]劉國禮. 腹腔鏡手術治療胃腸疾病的現(xiàn)狀[J]. 腹部外科,2008,21(1):5-7.

[6]李道娟, 李倩, 賀宇彤. 結直腸癌流行病學趨勢[J]. 腫瘤防治研究, 2015, 42(3): 305-310.

[7]張劍峰, 沈許德, 朱小三, 等. 家族性結腸息肉28例的臨床分析[J].東南國防醫(yī)藥, 2015, 17(6):652-653.

[8]張健鑫, 王可新, 展翰翔, 等. 腹腔鏡全結腸切除術在家族性腺瘤性結腸息肉病及潰瘍性結腸炎中的臨床應用[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2013, 18(4):297-300.

[9]WHITEI,JWNKINSJT,COOMERR,etal.Outcomesoflaparoscopicandopenrestorativeproctocolectomy[J].BritishJournalofSurgery, 2014, 101(9):1160-1165.

[10]ANEELASHAH,HAZARALFURAJIIRONANACAHILL.Symptomaticpneumatosisintestinalis(includingportalvenousgas)afterlaparoscopictotalcolectomy[J].WorldJournalofGastrointestinalEndoscopy,2014,11:564-567.

[11]RAMOSJM,BEATRWJR,GOESR,etal.Roleoflaparoscopyincolorectalsurgery.Aprospectiveevaluationof200cases[J].DisColonRectum, 1995, 38(5):494-501.

[12]LARSONDW,DOZOISEJPIOTROWICZK,etal.Laparoscopic-assistedvs.openilealpouch-analanastomosis:functionaloutcomeinacase-matchedseries[J].DiseasesoftheColon&Rectum, 2005, 48(10):1845-1850.

[13]SHIMADAN,OHGEH,ANOR,etal.Hand-assistedlaparoscopicrestorativeproctocolectomyforulcerativecolitis[J].WorldJournalofGastrointestinalSurgery, 2016, 8(8):578.