張曉茜，黃成亮，范賢明

哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD，簡(jiǎn)稱慢阻肺)均為臨床常見、多發(fā)氣道阻塞性疾病，兩者病因及發(fā)病機(jī)制存在明顯差異，但臨床表現(xiàn)相似，且在炎癥特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素等方面均有重疊，鑒別困難[1]。且隨病情進(jìn)展，患者可能出現(xiàn)哮喘慢阻肺并存狀態(tài)，稱為哮喘慢阻肺重疊綜合征(ACOS)，常表現(xiàn)為不完全可逆性氣流受阻，伴逐漸增加可逆性阻塞性癥狀與體征，有吸煙史及長(zhǎng)病程哮喘患者常發(fā)，中老年群體多見，明顯增加疾病治療難度[2]。相較單純COPD患者，ACOS患者肺功能下降更為明顯，大部分生活質(zhì)量差，醫(yī)療資源消耗大，預(yù)后差[3]。基于此，為提高臨床對(duì)ACOS的認(rèn)識(shí)，為ACOS臨床防治提供依據(jù)，現(xiàn)對(duì)醫(yī)院收治的48例ACOS患者及60例COPD患者的臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異性展開分析，報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1臨床資料 收集2015年7月～2016年12月醫(yī)院收治的48例ACOS患者(ACOS組)及60例COPD患者(COPD組)的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：COPD患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)通過的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，ACOS符合慢阻肺哮喘-慢阻肺重疊綜合征指南中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；入院后均完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定；心肝腎功能基本正常；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺膿腫、活動(dòng)性肺結(jié)核者；合并嚴(yán)重精神疾病者；合并自身免疫性疾病者；合并腦血管疾病者；病例資料不完善者。

1.2方法 ①病例資料收集。回顧性分析ACOS、COPD患者臨床資料，包括人口學(xué)資料、既往史、吸煙史、臨床表現(xiàn)、癥狀及體征、肺部聽診及CT結(jié)果、肺功能測(cè)定結(jié)果、炎癥指標(biāo)水平、血?dú)庵笜?biāo)、臨床輔助指標(biāo)等資料。②肺功能及氣道炎癥指標(biāo)檢查。肺功能檢查均采用德國聊格公司172400Diffusion326400型肺功能儀測(cè)定1秒用力呼吸容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC。采用無錫尚沃醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的Sunvou-P100型納庫倫呼出氣一氧化氮(FeNO)測(cè)定儀檢測(cè)FeNO水平。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查。入院后均留取空腹外周靜脈血標(biāo)本，離心后取血清，采用德國西門子BN2全自動(dòng)特種蛋白分析儀測(cè)定血清總免疫球蛋白E(IgE)水平，采用免疫比濁法測(cè)定血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，采用美國貝克曼庫爾特LH750型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血中性粒細(xì)胞比率、血嗜酸性粒細(xì)胞水平。④血?dú)庵笜?biāo)檢查。采用Abbott Point of Care Inc生產(chǎn)的300-G型手持式血清分析儀進(jìn)行血?dú)夥治觯涗浹醴謮?PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、酸堿值(pH)水平。

2結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 ACOS組性別、病程、體重與COPD組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ACOS組年齡高于COPD組，吸煙史所占比例低于COPD組，過敏史所占比例高于COPD組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，(±s)]

2.2兩組臨床癥狀及體征比較ACOS組首發(fā)癥狀為氣促所占比例、肺部體征伴干濕啰音所占比例高于COPD組(P<0.05)，肺部濕羅音所占比例、肺部CT見肺氣腫、肺大皰所占比例低于COPD組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床癥狀及體征比較[n(%)]

2.3兩組肺功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、氣道炎癥指標(biāo)比較ACOS組FEV1、FEV1/FVC、PaO2、pH值低于COPD組，PaCO2、FeNO高于COPD組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較ACOS組總IgE、hs-CRP、WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、嗜酸性粒細(xì)胞水平均高于COPD組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組肺功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、氣道炎癥指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

3討 論

支氣管哮喘、COPD兩者發(fā)病機(jī)制存在差異，但具備相同臨床表現(xiàn)。目前認(rèn)為，哮喘與COPD在炎癥表現(xiàn)、臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素等方面均存在交叉[6]，統(tǒng)計(jì)研究[7,8]發(fā)現(xiàn)，COPD患者中約有10%～43%的患者均存在哮喘。鄧玎玎等[10]表示，ACOS約占全部氣道阻塞性疾病的1/4，其中老年患者群體超過50%。韓國敬等[11]研究發(fā)現(xiàn)，50歲以下群體ACOS患病率低于10%，而80歲以上超高齡群體ACOS患病率超過50%，認(rèn)為ACOS發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。一般認(rèn)為COPD發(fā)病與吸煙、氣道高反應(yīng)性、大氣污染、呼吸道感染、遺傳等因素有關(guān)，而哮喘病因包括過敏、呼吸道感染、家庭遺傳因素等，兩者存在共同的危險(xiǎn)因素，包括環(huán)境因素、基因易感性等，均可導(dǎo)致氣道炎癥反應(yīng)，引起COPD或哮喘發(fā)病。但COPD與ACOS臨床表現(xiàn)相似，臨床鑒別存在一定的困難。COPD系一組以氣道、肺血管、肺實(shí)質(zhì)炎癥為特點(diǎn)的不完全可逆性氣流受限疾病，患者常見肺部T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞聚集，引起小氣道炎癥病變，造成肺實(shí)質(zhì)破壞。哮喘則為由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞共同參與的氣道慢性炎癥疾病，患者常伴氣道反應(yīng)性上升，表現(xiàn)為廣泛、多變化性可逆性氣流受限，且隨病程進(jìn)展可能出現(xiàn)氣道重構(gòu)。既往研究[12,13]發(fā)現(xiàn)，年齡與ACOS發(fā)病呈弱正相關(guān)，吸煙與ACOS發(fā)病呈明顯正相關(guān)，但關(guān)聯(lián)度較COPD低。本研究發(fā)現(xiàn)，ACOS患者年齡較COPD患者高，吸煙所占比例低于COPD患者，與上述結(jié)論一致，且ACOS患者大部分均有過敏史，表明ACOS患者高齡群體多見，且過敏史所占比例高，有助于與單純COPD鑒別。而ACOS年齡較COPD偏大，分析原因可能隨年齡的增加，慢性氣道疾病不可逆氣道阻塞發(fā)生率增加，重疊征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加大。此外，隨年齡的增加，其肺功能逐漸退化，且多合并基礎(chǔ)疾病，伴全身炎癥反應(yīng)，肺部活動(dòng)受限，加上吸煙、激素類藥物等應(yīng)用，均可能增加ACOS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，ACOS與COPD兩者在臨床表現(xiàn)、體征及肺通氣功能受損等方面均存在一定的差異，COPD患者首發(fā)癥狀以咳嗽、咳痰為主，肺部聽診大部分均濕羅音，肺部CT常見肺氣腫，而ACOS患者首發(fā)癥狀為氣促比例較COPD高，急性期發(fā)作誘因以肺部感染為主，肺部體征多表現(xiàn)為干濕啰音。COPD患者氣道狹窄主要由肺彈力纖維破壞、肺彈性回縮異常引起，繼而導(dǎo)致支氣管、肺泡變形，引發(fā)肺氣腫，患者肺功能受損較為明顯，氣道受限不完全可逆[14]。而與單純COPD比較，ACOS患者氣道呈高反應(yīng)性，更易出現(xiàn)喘息，氣道痙攣更嚴(yán)重，雙肺干濕啰音并存更為顯著。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，較COPD患者，ACOS患者機(jī)體炎癥浸潤(rùn)更嚴(yán)重，外周血總IgE、嗜酸性粒細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞比率、WBC水平均較高，且hs-CRP炎癥因子水平表達(dá)明顯上調(diào)，主要與ACOS患者大部分均有哮喘史、過敏史有關(guān)，哮喘為IgE所介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)性疾病[15]，病變過程與嗜酸性粒細(xì)胞聚集、脫落有關(guān)。一般哮喘患者在急性發(fā)病期常可見中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞水平顯著升高，但其炎性反應(yīng)以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，而單純COPD其炎性反應(yīng)則主要由中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞介導(dǎo)，急性期表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞水平上調(diào)，而ACOS患者在哮喘與COPD相互作用、相互影響下，機(jī)體炎癥浸潤(rùn)程度增高，伴中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞兩者明顯上調(diào)，可能演變?yōu)椴豢赡嫘詺饬魇芟藁驓饬魇芟蘅赡嫘?，氣道炎癥標(biāo)記物水平增加，表現(xiàn)為與COPD相似炎癥特點(diǎn)，伴氣道重塑及炎癥水平明顯上調(diào)，可作為ACOS診斷依據(jù)。

綜上所述，ACOS與COPD部分臨床表現(xiàn)相似，但與COPD相比，ACOS患者年齡更高，大部分均伴過敏史，首發(fā)癥狀中氣促所占比例增加，肺部體征以干濕啰音多見，患者肺功能受損更嚴(yán)重，血?dú)庵笜?biāo)降低，氣道炎癥反應(yīng)程度高。

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