■　薄云鵲　張　檸　崔積鈺　韓優(yōu)莉

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是以1所三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式[1]。建立醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要舉措，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要目標之一是推動建立合理有序的就醫(yī)模式[2]，而其實施的效果很大程度上體現(xiàn)在患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的認可和接受上。因此從基層患者的角度分析醫(yī)聯(lián)體運行的現(xiàn)狀及變化情況，有利于客觀地分析醫(yī)聯(lián)體實施的效果，有針對性推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，對建立有序的就醫(yī)模式有重要的現(xiàn)實意義。

2013年11月，北京市衛(wèi)生局聯(lián)合多個部門發(fā)布《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)指導(dǎo)意見》開始推行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。2014年，F(xiàn)區(qū)根據(jù)自身實際情況推行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方案，探索3種醫(yī)聯(lián)體的合作形式，為研究醫(yī)聯(lián)體的效果、建立有序的就醫(yī)模式提供了很好的分析案例。課題組分別于2014年11月（醫(yī)聯(lián)體建立之初)和2016年12月(醫(yī)聯(lián)體實施兩年后)在F區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)開展調(diào)查，探討實施醫(yī)聯(lián)體政策推行以來患者認知和評價的變化情況，分析醫(yī)聯(lián)體運行的效果和存在的問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在F區(qū)選取醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的6所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診患者作為調(diào)研對象。2014年11月發(fā)放調(diào)查問卷325份，收回325份；2016年12月發(fā)放調(diào)查問卷420份，收回420份。問卷調(diào)查采取面對面訪談的形式，個別題目有未作明確回答而不影響整體結(jié)果的將個別記錄缺失值。選取的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)與上級醫(yī)院合作的方式分別隸屬于緊密型、半緊密型和松散型3類醫(yī)聯(lián)體，其中緊密型醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1所，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與合作醫(yī)院基本達成了人財物統(tǒng)一管理；半緊密型醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3所，所屬醫(yī)聯(lián)體納入該區(qū)重點建設(shè)支持對象；松散型醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2所，雖納入醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，但不是重點建設(shè)社區(qū)。

1.2 研究方法

設(shè)計調(diào)查問卷，在選取的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括被調(diào)查者的基本信息、對醫(yī)聯(lián)體的認知現(xiàn)狀和評價等。將結(jié)果采用 Epidata 3.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫， SPSS 20.0 進行統(tǒng)計描述及相關(guān)分析，χ2檢驗評價兩次調(diào)查中患者認知和評價的差異以及3種不同類型醫(yī)聯(lián)體運行效果的差異；采用二元logistics回歸分析醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對患者滿意度和就診機構(gòu)選擇的影響，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象社會人口學(xué)特征

兩次調(diào)查中被調(diào)查者均以女性患者為主，多為60歲以上老年患者，文化程度以初中學(xué)歷為主。詳見表1。2014年調(diào)查中患者所屬的醫(yī)療保險類型多為新型合作醫(yī)療，2016年調(diào)查中以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險為主，這是因為隨著該區(qū)城鎮(zhèn)化的建設(shè)，部分居民的戶口和醫(yī)療保險類型發(fā)生了改變。

2.2 對醫(yī)聯(lián)體認知情況

2016年調(diào)研中，19.5%的患者表示聽說過醫(yī)聯(lián)體；聽說過醫(yī)聯(lián)體的人中，有44.4%的患者知道醫(yī)聯(lián)體的具體含義；52.4%的患者知道醫(yī)聯(lián)體能為自身就醫(yī)帶來哪些變化。與2014年基線調(diào)查結(jié)果相比，差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

對比3種類型醫(yī)聯(lián)體中認知變化的情況可以看出，緊密型和半緊密型醫(yī)聯(lián)體中聽說過醫(yī)聯(lián)體和知道醫(yī)聯(lián)體的實施能給自身就醫(yī)帶來哪些變化的患者占比均有上升，但是知道醫(yī)聯(lián)體含義的患者比重有所下降；在松散型醫(yī)聯(lián)體中，患者知道醫(yī)聯(lián)體具體含義的清晰程度上升，但是聽說過醫(yī)聯(lián)體和知道醫(yī)聯(lián)體能夠帶來哪些變化的患者比例有較明顯下降。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)檢驗發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體實施以來，3類醫(yī)聯(lián)體中這些情況的增減變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 對醫(yī)聯(lián)體評價

2016年調(diào)查中，患者對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供服務(wù)的滿意度為88.4%（非常滿意與較滿意占比之和）。與2014年相比有所增加，且從滿意度的程度來看，緊密型和半緊密型醫(yī)聯(lián)體中表示“非常滿意”的患者比重均有增加。兩次調(diào)查中患者的滿意度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.044)。3類醫(yī)聯(lián)體中，緊密型和半緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的患者滿意度均有明顯上升，而松散型醫(yī)聯(lián)體的患者滿意度有所下降，具體情況見表2。

2.4 患者就診選擇及意愿

2016年，有90.2%的患者表示出現(xiàn)常見病時會首先選擇到基層醫(yī)療機構(gòu)就診（基層醫(yī)療機構(gòu)包括：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。相比2014年，選擇到基層首診的患者比例略有增加，并且在3類醫(yī)聯(lián)體中均有所上升，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.067）。

2016年，患者對于社區(qū)首診的支持率（非常支持與比較支持之和）為86.8%，低于2014年，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。3類醫(yī)聯(lián)體類型中，患者的支持率均有下降。但2016年在緊密型醫(yī)聯(lián)體中表示“非常支持”的患者比重較2014年增加了13.1個百分點，半緊密型和松散型醫(yī)聯(lián)體表示“非常支持”的患者比重有明顯下降，尤其是松散型醫(yī)聯(lián)體中減少了接近一半的比重，具體情況見表3。

2.5 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與患者滿意度和選擇醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系

建立兩個二元logistics回歸分析模型將患者對基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)滿意度和是否選擇基層醫(yī)療機構(gòu)進行首診作為因變量，醫(yī)保類型、醫(yī)聯(lián)體實施時間、所屬醫(yī)聯(lián)體類型為自變量，性別、年齡、文化程度為控制變量，分析這些因素對醫(yī)聯(lián)體運行效果的影響。詳見表4。

醫(yī)聯(lián)體的實施和醫(yī)聯(lián)體的類型與患者滿意度有顯著的相關(guān)性。2016年患者基層就醫(yī)的滿意度高于2014年（P=0.007）。緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者基層就醫(yī)滿意度高于半緊密型醫(yī)聯(lián)體（P=0.013），與松散型差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2014和2016年調(diào)查對象社會人口學(xué)特征情況

表2 2014和2016年調(diào)查對象對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供服務(wù)的滿意度（n，%）

醫(yī)聯(lián)體的實施和醫(yī)聯(lián)體的類型與是否選擇基層醫(yī)療機構(gòu)首診無顯著相關(guān)性。年齡（P=0.001）和是否是公費醫(yī)療（P=0.037）對于是否選擇基層首診的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 患者對醫(yī)聯(lián)體認知情況較差，緊密型和半緊密型醫(yī)聯(lián)體中患者對醫(yī)聯(lián)體的知曉率有所上升

從2014年到2016年底，總體上患者對醫(yī)聯(lián)體的知曉率均不高且變化較小，其中清楚醫(yī)聯(lián)體的真正含義和了解醫(yī)聯(lián)體能為自身帶來哪些改變的患者占比也較低。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是建立有序就醫(yī)模式的重要方式，患者的了解和接受是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的群眾基礎(chǔ)[3]。三種類型醫(yī)聯(lián)體中，緊密型和半緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)聽說過醫(yī)聯(lián)體并且清楚醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵的患者占比均有所上升，說明醫(yī)聯(lián)體的實施對于提升基層患者對醫(yī)聯(lián)體的了解起到了一定幫助。患者長期以來習(xí)慣了自由就醫(yī)的模式，對醫(yī)聯(lián)體“社區(qū)首診，雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式接受較慢，需要進一步加強對醫(yī)聯(lián)體政策的宣傳推廣[4]，使患者了解醫(yī)聯(lián)體能為自身就醫(yī)帶來的切實改變，從提高患者知曉程度開始，引導(dǎo)患者接受有序就醫(yī)模式。

3.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對提升患者滿意度有一定積極作用，但對是否首選基層就診的影響尚待進一步觀察

2016年患者基層就診的滿意度高于2014年，并且緊密型和半緊密型醫(yī)聯(lián)體中表示“非常滿意”的患者比重有所上升，說明醫(yī)聯(lián)體建立后，對改善患者在基層醫(yī)療機構(gòu)的就診體驗有一定的積極作用。對患者是否選擇基層醫(yī)療機構(gòu)進行首診的影響因素分析,、發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體類型以及實施時間對患者選擇基層首診的影響并無統(tǒng)計學(xué)意義，因此醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對患者選擇基層首診的影響效果仍然需要進一步地觀察評價。醫(yī)療保險類型對基層首診的選擇具有顯著影響，應(yīng)該進一步探索適配的醫(yī)保付費方式，以醫(yī)保總量為紐帶，使醫(yī)聯(lián)體成為真正的利益共同體，命運共同體[5]，讓醫(yī)療保險成為調(diào)節(jié)就醫(yī)行為的有效杠桿[6]，積極引導(dǎo)患者進行基層首診和有序就診。

表3 2014和2016年調(diào)查對象就診選擇及意愿(n，%)

表4 2014和2016年調(diào)查對象基層首診和滿意度評價影響因素分析

本研究對于醫(yī)聯(lián)體運行效果的分析是基于對在基層醫(yī)療機構(gòu)中就診的患者的調(diào)查，樣本不能代表全部社區(qū)居民對醫(yī)聯(lián)體的評價，并且醫(yī)聯(lián)體仍然在建設(shè)過程中，其運行的效果依然需要時間的檢驗和更全面地分析。任何政策的實施都需要一個循序漸進的過程，醫(yī)聯(lián)體政策的實施同樣需要各相關(guān)部分的協(xié)同推進，共同理順區(qū)域聯(lián)動的管理運行機制[7]，才能全方位地推進有序就醫(yī)和分級診療。

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