■　李夢(mèng)龍　楊　佳

隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，分級(jí)診療已成為國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一。然而，無(wú)論國(guó)家采取何種方式，患者作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對(duì)象，其就醫(yī)選擇行為直接影響醫(yī)療服務(wù)資源的配置和分級(jí)診療制度的推進(jìn)[1]。患者的就醫(yī)行為受一系列主觀和客觀因素如患者的個(gè)人特征、疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)療服務(wù)的效果以及就醫(yī)支出等交叉影響[2]。從現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)情況看，大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭冷落的現(xiàn)象仍然沒有改變，群眾看病比以前更難、更貴了[3]。據(jù)《2016年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2016年我國(guó)共有三級(jí)醫(yī)院2 232所，診療人數(shù)為16.3億人次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 3 4327所，門診量7.2億人次[4]。雖然國(guó)家分級(jí)診療政策在持續(xù)推進(jìn)，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院在數(shù)量和服務(wù)工作量上并不對(duì)等，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多但患者就醫(yī)時(shí)仍以三級(jí)醫(yī)院為主。

為此，本研究于2015年5～6月通過調(diào)查患者在不同病情程度下所發(fā)生的就醫(yī)行為，深入剖析影響患者就醫(yī)選擇的因素，理清患者就醫(yī)的驅(qū)動(dòng)力和關(guān)注點(diǎn)，從而提出加速推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)對(duì)策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

依據(jù)北京各城區(qū)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布等特征，選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：T社區(qū)，D社區(qū)；二級(jí)醫(yī)院：S醫(yī)院，B醫(yī)院；三級(jí)醫(yī)院：X醫(yī)院，Y醫(yī)院。每所醫(yī)院采取偶遇抽樣的方法調(diào)查患者110人，共發(fā)放問卷660份，回收有效問卷616份，有效率為93.33%。

1.2 方法

本研究在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，通過問卷調(diào)查了解患者就醫(yī)行為現(xiàn)狀，并通過情景模擬得到不同病情程度下的就醫(yī)行為及影響因素。運(yùn)用Epidata 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，運(yùn)用SPSS 21.0對(duì)就醫(yī)行為的影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括一般人口學(xué)特征的統(tǒng)計(jì)性描述、不同個(gè)體特征和不同病情程度模擬下就醫(yī)行為的卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征

本調(diào)查共發(fā)放問卷660份，回收有效問卷616份（一份問卷如果有15%以上的題目沒有回答或者回答“無(wú)法確定”，則可以判定該問卷無(wú)效），有效率為93.33%。有效問卷中部分問題有缺失，不影響統(tǒng)計(jì)分析。被調(diào)查者一般人口學(xué)特征見表1。

2.2 不同個(gè)體特征在就醫(yī)選擇行為上的差異

在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，選取調(diào)查對(duì)象性別、年齡、學(xué)歷、戶口、月均收入和醫(yī)療費(fèi)用支出分別進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院3種就醫(yī)選擇行為的卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。結(jié)果為性別因素在3種就醫(yī)選擇行為上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；學(xué)歷因素在3種就醫(yī)選擇行為上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（χ2=50.254，P＜0.001）、二級(jí)醫(yī)院（χ2=11.481，P=0.043）、三級(jí)醫(yī)院（χ2=40.807，P＜0.001）。小學(xué)及以下學(xué)歷的患者傾向于去二級(jí)醫(yī)院就診（45.9%），初中（51.7%）、高中（50.6%）、中專（50.0%）、大專（44.2%）學(xué)歷患者傾向于去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，而大學(xué)本科以上（46.6%）患者更傾向于去三級(jí)醫(yī)院就診。年齡因素在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（χ2=49.314，P＜0.001）和三級(jí)醫(yī)院（χ2=45.472，P＜0.001）上就醫(yī)選擇上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡在0～18歲（57.1%）、19～40歲（45.9%）的患者傾向于去三級(jí)醫(yī)院就診，而41～65歲（51.5%）和66歲及以上（45.3%）的患者更傾向于去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。

戶口因素在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（χ2=6.470，P=0.011）和三級(jí)醫(yī)院（χ2=5.987，P=0.014）上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，城鎮(zhèn)居民（42.7%）傾向于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，而農(nóng)村居民（39.2%）傾向于在三級(jí)醫(yī)院就診；月均收入因素在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（χ2=33.061，P＜0.001）和三級(jí)醫(yī)院（χ2=27.394，P＜0.001）上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，收入越高越傾向于去三級(jí)醫(yī)院就診；醫(yī)療費(fèi)用支出因素在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（χ2=20.421，P＜0.001）和三級(jí)醫(yī)院（χ2=17.109，P＜0.001）的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其在二級(jí)醫(yī)院上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)?；颊撸?5.3%）和公費(fèi)醫(yī)療患者（41.0%）傾向于去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，自費(fèi)患者（46.3%）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者（41.2%）傾向于去三級(jí)醫(yī)院就診。

表1 被調(diào)查者一般人口學(xué)特征

2.3 不同病情程度情景模擬下就醫(yī)選擇行為差異

對(duì)不同病情程度情景模擬如病情輕微（n＝603）、病情中等（n＝602）、危急重癥（n＝594）、慢性疾?。╪＝570）下患者的4種就醫(yī)選擇行為進(jìn)行線性趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。結(jié)果為就醫(yī)選擇行為差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為未選擇就醫(yī)（χ2=400.6，P＜0.001）、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（χ2=30.7，P＜0.001）、二級(jí)醫(yī)院（χ2=6.8，P=0.009）、三級(jí)醫(yī)院（χ2=286.8，P＜0.001）。病情輕微患者傾向于未選擇就醫(yī)（46.8%）或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診（42.5%）。隨著病情程度的加重，患者傾向于去更高級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，中等病情下去三級(jí)醫(yī)院的就診比例為51.2%，危急重癥去三級(jí)醫(yī)院就診比例為88.0%，慢性疾病患者傾向于去三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)（43.0%）。

2.4 不同情景模擬下就醫(yī)選擇行為影響因素分布

對(duì)不同病情程度情景模擬下患者就醫(yī)選擇行為和影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，詳見表2。當(dāng)患者自感病情較輕時(shí)，選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的221人認(rèn)為影響因素前3項(xiàng)分別為“離家比較近”197人（89.1%）、“交通方便”127人（57.5%）、“醫(yī)保定點(diǎn)報(bào)銷機(jī)構(gòu)”73人（33.0%）?；颊咴诓∏樘幱谥械瘸潭葧r(shí)選擇去三級(jí)醫(yī)院就診的人數(shù)最多（51.2%），患者選擇去三級(jí)醫(yī)院就診的影響因素前3項(xiàng)分別為“醫(yī)療水平高”212人（68.8%）、“醫(yī)院（醫(yī)生）知名度高”118人（38.3%）、“醫(yī)院級(jí)別”85人（27.6%）。患者在患危急重癥時(shí)選擇去三級(jí)醫(yī)院就診的人數(shù)最多（88.0%），患者選擇去三級(jí)醫(yī)院就診的影響因素前3項(xiàng)分別為“醫(yī)療水平高”373人（71.3%）、“醫(yī)院（醫(yī)生）知名度高”208人（39.8%）、“醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)”167人（31.9%）?；颊咴诨悸圆r(shí)選擇去三級(jí)醫(yī)院就診的人數(shù)最多（43.0%），患者選擇去三級(jí)醫(yī)院就診的影響因素前3項(xiàng)分別為“醫(yī)療水平高”138人（56.3%）、“醫(yī)院（醫(yī)生）知名度高”75人（30.6%）、“藥品齊全”68人（27.8%）。

3 結(jié)論

3.1 患者病情嚴(yán)重程度是影響其就醫(yī)選擇的首要因素

患者選擇何種級(jí)別醫(yī)院就診首先考慮的是其病情的嚴(yán)重程度?；颊呋疾r(shí)，隨著病情程度的加重，更傾向于去級(jí)別高的醫(yī)院就醫(yī)。慢性疾病患者傾向于去三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。而患者在不同病情嚴(yán)重程度下，選擇醫(yī)院級(jí)別主要考慮的因素也不同。其中，當(dāng)病情輕微時(shí)，患者考慮的因素主要是看病比較便利與個(gè)人醫(yī)療支出低；當(dāng)病情中度、危急重度以及慢性疾病時(shí)，患者首要考慮的都是醫(yī)院的醫(yī)療實(shí)力與品牌聲望。不同的是，患危急重癥時(shí)還要考慮到醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的先進(jìn)性以應(yīng)付病情復(fù)雜的檢查與手術(shù)，而當(dāng)患慢性疾病時(shí)則要考慮到藥品是否齊全以解決長(zhǎng)期服藥的問題。患者在大多數(shù)病情下以三級(jí)醫(yī)院就診為主，主要由于對(duì)于級(jí)別低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平不信任以及藥品不齊全等問題不能完全滿足患者的需求導(dǎo)致。

3.2 醫(yī)療服務(wù)水平是影響患者就醫(yī)選擇的重要因素

患者在患中等程度疾病、危急重癥和慢性病時(shí)，都傾向于選擇三級(jí)醫(yī)院就診。其選擇醫(yī)院考慮的主要因素是醫(yī)療水平高、醫(yī)院（醫(yī)生）知名度高?？梢?，在患者所患疾病較為嚴(yán)重時(shí)，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平是患者就醫(yī)選擇的重要依據(jù)?；鶎拥姆?wù)能力弱，患者所患疾病較為嚴(yán)重時(shí)，不愿意到基層就診，而這也正是分級(jí)診療難以推進(jìn)的重要原因[5]。

表2 患者就醫(yī)選擇行為影響因素分布

3.3 患者人口學(xué)特征是影響其就醫(yī)選擇的次要因素

不同人口學(xué)特征的患者就醫(yī)習(xí)慣亦有差異。研究發(fā)現(xiàn)，患者的學(xué)歷、年齡、月收入和醫(yī)療費(fèi)用支付方式等因素都會(huì)影響患者的就醫(yī)選擇。高學(xué)歷患者更傾向于到高級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)；41歲以上的患者更傾向于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，41歲以下患者多在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。隨著月均收入的提高，患者更傾向于到三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。不同醫(yī)療費(fèi)用支出方式也對(duì)就醫(yī)選擇行為有影響，有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者會(huì)隨著醫(yī)保報(bào)銷比例的不同而傾向于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[6]，自費(fèi)傾向于三級(jí)醫(yī)院。

3.4 醫(yī)保政策和藥品政策是分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)的保障因素

本研究發(fā)現(xiàn)，患者自感病情較輕或患慢性病時(shí)，選擇到基層醫(yī)院就診時(shí)，考慮到醫(yī)保定點(diǎn)報(bào)銷機(jī)構(gòu)、收費(fèi)合理、藥品齊全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。據(jù)劉寧[7]等研究，患者就醫(yī)選擇行為可隨個(gè)人資源約束條件改善而改變，構(gòu)成不合理就診意向的因素主要是醫(yī)療保險(xiǎn)制度調(diào)控效果不佳。據(jù)趙超[8]等研究，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷比例滿意的患者中有75.28%選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，提示對(duì)醫(yī)保報(bào)銷比例滿意的患者更傾向于到社區(qū)就診。王娜[9]等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)藥品價(jià)格、配備和合理處方等方面滿意的患者更傾向于到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。可見，有效的醫(yī)保報(bào)銷政策和藥品政策有利于促進(jìn)基層首診，引導(dǎo)就醫(yī)流向，保障分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。

4 建議

4.1 根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定分級(jí)診療首診范圍和首診原則

推進(jìn)分級(jí)診療，首先應(yīng)該明確首診范圍，即根據(jù)各級(jí)醫(yī)院的功能定位進(jìn)一步探索各級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)病種，提高對(duì)優(yōu)勢(shì)病種的服務(wù)能力。如山西省按照不同的服務(wù)能力，合理劃分各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療病種[10]，規(guī)定常見病、多發(fā)病需在基層首診的病種類型，促進(jìn)患者分流到與病情相適應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次要明確首診原則，在劃分首診病種后還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)首診效果的監(jiān)管和評(píng)價(jià)。目前我國(guó)基層首診執(zhí)行效果差，大多數(shù)地區(qū)是半強(qiáng)制基礎(chǔ)首診，不是真正意義上的首診[11]。目前只有分級(jí)診療首診范圍和原則等相關(guān)研究，出臺(tái)可操作性的實(shí)施細(xì)則才能真正發(fā)揮基層首診基礎(chǔ)性作用。

4.2 建立慢性病患者分級(jí)診療方案

國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，慢性病適合分級(jí)診療，但經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)對(duì)慢性病分級(jí)診療的作用有限[12]。真正實(shí)現(xiàn)慢性病患者的分級(jí)診療，根本在于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。在我國(guó)當(dāng)前在加強(qiáng)全科醫(yī)生人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)的同時(shí)，為了保障慢性病患者的有效分流，應(yīng)建立可行的慢性病患者分級(jí)診療方案，同時(shí)以醫(yī)聯(lián)體為依托，加快建設(shè)慢性病患者電子醫(yī)療信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)健康檔案大數(shù)據(jù)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院對(duì)慢性病患者的管理和監(jiān)控，通過大醫(yī)院帶動(dòng)基層，推動(dòng)基層醫(yī)療水平不斷提高。

4.3 規(guī)范分級(jí)診療后續(xù)服務(wù)

針對(duì)慢性病患者，應(yīng)該對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院藥品的種類和目錄進(jìn)行合理確定，按照服務(wù)功能增加基層藥品的種類，并對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行擴(kuò)增藥物用法的培訓(xùn)。北京市于2016年12月開始實(shí)現(xiàn)了社區(qū)用藥報(bào)銷范圍與其他醫(yī)院的統(tǒng)一，同時(shí)為方便慢性病患者長(zhǎng)期用藥，減少開藥次數(shù)，對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這4類慢性疾病患者，符合病情穩(wěn)定、長(zhǎng)期服用同一類藥物等條件的，社區(qū)醫(yī)生可以按照慢性病管理的有關(guān)要求，開具不超過2個(gè)月量的常用藥品。該政策雖然解決了慢性病患者用藥的方便性，但用藥的安全性問題需要考慮。因此，應(yīng)在基層醫(yī)院建立處方核查機(jī)制，在社區(qū)用藥2個(gè)月左右進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)藥物做相應(yīng)調(diào)整，滿足慢性病患者在基層使用藥物的長(zhǎng)期需求。對(duì)就醫(yī)后續(xù)服務(wù)的規(guī)范化，有利于促進(jìn)患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，從而減少“看病難，看病貴”等問題。

[1]姜亦洋,楊佳.基于就醫(yī)選擇影響因素優(yōu)化的分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)路徑[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19(12):15-17.

[2]王敏,張開金,姜麗,等.中國(guó)城鄉(xiāng)患者就醫(yī)選擇行為影響因素模型研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(19):2 127-2129.

[3]鄭蕾.分級(jí)診療制度建設(shè)的影響因素分析及對(duì)策研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2016,36(11):28-30.

[4]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)劃與信息司.2016年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].（2017-08-18）[2017-10-26]. http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201708/d82 fa7141696407abb4ef764f3edf095.shtml.

[5]李靜,游毅,何靜,等.我國(guó)老年人患病就診趨勢(shì)及就診機(jī)構(gòu)選擇影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19(12):23-25.

[6]賈繼榮,高廣穎,梁民琳,等. 黑龍江省新農(nóng)合分級(jí)診療制度實(shí)施情況及對(duì)策研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理, 2016,36(1): 5-7.

[7]劉寧,陳敏.基于分級(jí)診療視角的就醫(yī)選擇行為分析及相關(guān)策略研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2016,36(9):19-21.

[8]趙超,陳瑤,代濤.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診患者就診意向及影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2014,27(4):4-6.

[9]王娜,陳琦,王君麗,等.北京市藥品零差率銷售政策的實(shí)施對(duì)廣大社區(qū)居民看病就醫(yī)的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(1):26-28.

[10]楊堅(jiān),謝添,金晶,等.我國(guó)各省分級(jí)診療政策分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2016,35(1):14-17.

[11]劉政欣.分級(jí)診療、基層首診與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)研究[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2017,14(11):189-190.

[12]袁加俊,趙列賓,陸璇,等.分級(jí)診療與慢性病優(yōu)化管理實(shí)證研究[J]. 中國(guó)醫(yī)院,2015,19(9):36-39.