王向輝

脛骨平臺(tái)骨折（fracture of tibial plateau）是下肢骨常見(jiàn)骨折類型，約占全身骨折的5﹪左右，在老年患者骨折中比例較高，可占10﹪左右，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。脛骨平臺(tái)骨折常見(jiàn)于高能量創(chuàng)傷的中青年人群或輕微創(chuàng)傷后的老年人群。膝關(guān)節(jié)在人體中負(fù)重多，運(yùn)動(dòng)量大，是全身最重要的關(guān)節(jié)[1]。脛骨上端外側(cè)平臺(tái)骨較薄弱，遭受暴力撞擊后較易引發(fā)骨折，骨折發(fā)生后常導(dǎo)致脛骨平臺(tái)發(fā)生壓縮、劈裂、塌陷，關(guān)節(jié)面遭到嚴(yán)重破壞，?？砂橛薪徊骓g帶及側(cè)副韌帶損傷、半月板損壞、周圍軟組織嚴(yán)重受損等，致殘率較高[2]。脛骨平臺(tái)骨折治療包括保守治療與手術(shù)治療，治療不當(dāng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連、畸形、僵硬、疼痛及功能障礙等。對(duì)于該病的治療，外科手術(shù)無(wú)疑是最為有效的方法。經(jīng)外科手術(shù)治療，關(guān)節(jié)能夠獲得更堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定以及更準(zhǔn)確的膝關(guān)節(jié)解剖對(duì)位關(guān)系，較好的恢復(fù)脛骨對(duì)線[3，4]。術(shù)后給予適當(dāng)功能鍛煉可獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者分別采用開(kāi)窗夯實(shí)植骨和填塞植骨治療，并對(duì)兩種方法的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年12月～2016年11月收治的脛骨平臺(tái)骨折患者104例，男58例，女46例，年齡45～75歲，平均（62±9.8）歲。其中車禍傷45例，高空墜落傷32例，跌倒摔傷13例，運(yùn)動(dòng)傷9例，其他5例。主要臨床表現(xiàn)：傷后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、膝蓋劇烈疼痛、腫脹明顯、無(wú)法站立行走、膝周有壓痛及縱軸叩擊痛。Schatzker分型：Ⅱ型骨折56例，Ⅲ型骨折48例。合并腓骨近端骨折患者18例，合并副韌帶損傷患者10例，合并半月板損傷患者8例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)者；②合并全身多處骨折者；③伴有神經(jīng)血管嚴(yán)重?fù)p傷者；④合并手術(shù)部位局部感染者；⑤病理性骨折者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均知情同意，且自愿參與本次研究。將上述104例患者以數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組52例，分別給予開(kāi)窗夯實(shí)植骨與填塞植骨治療，兩組患者在年齡、性別、骨折原因及分型、合并損傷情況等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 入院后對(duì)開(kāi)放性骨折患者立即給予清創(chuàng)處理，骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)?；蛞黄谇鍎?chuàng)，閉合創(chuàng)面，控制炎癥，腫脹消退后，給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。閉合性骨折給予跟骨牽引或石膏內(nèi)固定，并實(shí)施止血消腫、抬高患肢等對(duì)癥治療。麻醉方式均采用全身麻醉，患者取平臥位，大腿根部扎氣囊止血帶。

1.2.1 開(kāi)窗夯實(shí)植骨手術(shù)方法 脛骨外側(cè)髁前緣做切口，切口長(zhǎng)度延伸至脛骨結(jié)節(jié)下，充分暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)，剝離脛前肌群在脛骨附著點(diǎn)，結(jié)扎并切斷膝下外側(cè)血管束，切開(kāi)冠狀韌帶，充分暴露脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面。C型臂機(jī)輔助下撬拔復(fù)位脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)，根據(jù)患者脛骨平臺(tái)骨折塌陷情況，撬起壓縮或塌陷的骨塊，取生物陶瓷骨通過(guò)骨窗植入塌陷面下骨骺缺損，鋼棒打壓夯實(shí)，塌陷骨關(guān)節(jié)面略高約2mm，C型臂機(jī)透視，關(guān)節(jié)面、脛骨近端力線恢復(fù)良好。關(guān)節(jié)面下10mm內(nèi)放置支持鋼板，使其固定，然后放置螺釘，將鋼板固定在脛骨平面。逐層縫合，放置引流管，無(wú)菌敷料覆蓋。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 填塞植骨手術(shù)方法 常規(guī)操作同上。暴露骨折位，經(jīng)劈裂的骨塊通路，完成塌陷骨折復(fù)位、植骨，外側(cè)骨塊打開(kāi)，骨膜剝離器撬拔復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，保證關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，填塞植骨塊于關(guān)節(jié)面缺損部位，復(fù)位劈裂骨塊，余操作同開(kāi)窗夯實(shí)植骨手術(shù)法。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療效果、骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)Rasmussen評(píng)分[5]差異。術(shù)后治療效果采用Johner-wruh評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 Johner-wruh評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：無(wú)骨折不愈合現(xiàn)象發(fā)生，不伴有感染及血管神經(jīng)損傷，無(wú)內(nèi)外翻畸形及成角畸形發(fā)生，關(guān)節(jié)活動(dòng)及步態(tài)正常，日?；顒?dòng)正常，縮短程度低于5mm，旋轉(zhuǎn)移位角度低于5°；良：無(wú)骨折不愈合及感染發(fā)生，伴輕度神經(jīng)血管損傷，內(nèi)外翻角度在 2°～5°，成角畸形角度在 6°～10°，縮短程度在6～10mm之內(nèi)，旋轉(zhuǎn)移位角度低于10°。關(guān)節(jié)活動(dòng)度可超過(guò)75﹪，步態(tài)無(wú)異常，可伴有偶爾疼痛，日?；顒?dòng)受限輕微；中：不伴有骨折不愈合及感染，可伴有中度神經(jīng)及血管的損傷，內(nèi)外翻角度在 6°～10°，成角畸形角度在 11°～20°，縮短程度在11～20mm之內(nèi)，旋轉(zhuǎn)移位角度低于20°。關(guān)節(jié)活動(dòng)度可超過(guò)50﹪，可伴有輕度跛行及中度疼痛，日?；顒?dòng)伴有嚴(yán)重受限；差：可伴有骨折愈合延遲或不愈合，可伴有感染，伴重度神經(jīng)及血管損傷，內(nèi)外翻角度 11°～20°，成角畸形角度高于 20°，縮短程度超過(guò)20mm，旋轉(zhuǎn)移位角度高于20°。關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于50﹪，伴明顯跛行及劇烈疼痛，日常活動(dòng)無(wú)法自理[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 開(kāi)窗夯實(shí)植骨組治療優(yōu)良率為84.6﹪，顯著高于填塞植骨組的53.8﹪，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較（n）

2.2 兩組患者骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間比較 兩組患者骨痂出現(xiàn)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；開(kāi)窗夯實(shí)植骨組患者骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間顯著短于填塞植骨組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間比較（±s）

骨折愈合時(shí)間（月）組別 n骨痂出現(xiàn)時(shí)間（周）完全負(fù)重時(shí)間（周）開(kāi)窗夯實(shí)植骨組 52 5.6±1.1 4.3±0.5 9.5±0.9填塞植骨組 52 5.5±1.2 5.8±0.4 11.2±0.8 t 0.4430 16.8928 10.1804 P 0.6587 0.0000 0.0000

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)Rasmussen評(píng)分比較 術(shù)后第3、6、9個(gè)月分別記錄兩組患者膝關(guān)節(jié)Rasmussen評(píng)分，術(shù)后第3個(gè)月、第6個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)Rasmussen評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第9個(gè)月開(kāi)窗夯實(shí)植骨組膝關(guān)節(jié)Rasmussen評(píng)分顯著高于填塞植骨組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)Rasmussen評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)Rasmussen評(píng)分比較（±s）

組別 n 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后9個(gè)月開(kāi)窗夯實(shí)植骨組 52 15.6±1.5 18.4±0.5 29.2±0.9填塞植骨組 52 15.5±1.4 18.5±0.4 21.1±0.8 t 0.3514 1.1262 48.5068 P 0.7260 0.2627 0.0000

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 經(jīng)觀察主要并發(fā)癥為下肢深靜脈血栓、切口周圍脂肪液化、骨折愈合不理想、關(guān)節(jié)僵硬，開(kāi)窗夯實(shí)植骨組并發(fā)癥發(fā)生率為3.8﹪，顯著低于填塞植骨組的28.8﹪，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

3 討論

膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，負(fù)重較多，運(yùn)動(dòng)量較大，正常解剖形態(tài)是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)[7]。脛骨平臺(tái)受到外來(lái)暴力后使脛骨平臺(tái)、股骨髁互相撞擊時(shí)，較易發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折，外側(cè)平臺(tái)較內(nèi)側(cè)脆弱，膝關(guān)節(jié)外側(cè)較易遭受側(cè)方暴力，因此脛骨外側(cè)平臺(tái)較易骨折。脛骨平臺(tái)多為車禍傷、高空墜落傷、運(yùn)動(dòng)傷、摔倒傷等導(dǎo)致。骨折發(fā)生時(shí)患者多無(wú)法站立，伴劇烈疼痛，查體可見(jiàn)患者疼痛難忍，拒絕進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)檢查，膝關(guān)節(jié)傷側(cè)較健側(cè)腫脹增粗，強(qiáng)忍疼痛進(jìn)行活動(dòng)時(shí)可聞及異常骨摩擦聲。脛骨平臺(tái)骨折治療目的為復(fù)位骨折，牢固固定，修復(fù)損傷關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，防止畸形發(fā)生，幫助恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，達(dá)到膝關(guān)節(jié)伸展完全，屈曲活動(dòng)范圍達(dá)120°以上[8]。保守治療石膏固定需超過(guò)40天，常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不可逆性損傷僵硬，對(duì)后期康復(fù)造成一定的影響。牽引治療雖可最大限度保留膝關(guān)節(jié)功能，但脛骨平臺(tái)塌陷部位無(wú)法恢復(fù)，使關(guān)節(jié)內(nèi)部受力不均，部分部位過(guò)度負(fù)荷[9]。因此，非手術(shù)治療無(wú)法達(dá)到理想目的時(shí)需采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定植骨治療，恢復(fù)正常解剖關(guān)系，保證膝關(guān)節(jié)正常功能。

脛骨平臺(tái)主要由松質(zhì)骨組成，在遭受外力擠壓、撞擊時(shí)以發(fā)生粉碎性骨折及關(guān)節(jié)面塌陷，在復(fù)位后易出現(xiàn)較大范圍骨缺損區(qū)，降低了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定支撐作用。骨移植是提供機(jī)械支撐基礎(chǔ)上進(jìn)行骨的重建[10]。本研究中給予患者填塞植骨與開(kāi)窗夯實(shí)植骨治療，內(nèi)部填塞大塊植骨進(jìn)行支撐，或間隙中放置顆粒骨均有填充并夯實(shí)，下方鋼板及螺釘固定，即可恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，保證力學(xué)正常，同時(shí)還可作為生物支架，為細(xì)胞生長(zhǎng)及新骨組織沉積、血運(yùn)供應(yīng)重建均提供較好的空間框架，較好地恢復(fù)骨組織結(jié)構(gòu)的完整。開(kāi)窗夯實(shí)植骨操作在C型臂機(jī)輔助下進(jìn)行，撬拔復(fù)位脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)，根據(jù)平臺(tái)塌陷與壓縮情況，針對(duì)性的撬起骨塊，并通過(guò)骨窗將生物陶瓷植入塌陷面下的骨骺缺損部位，鋼棒夯實(shí)使塌陷骨關(guān)節(jié)面略高出2mm，在C型臂機(jī)透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面、脛骨近端力線恢復(fù)情況。同時(shí)關(guān)節(jié)面下放置鋼板固定，依次螺釘固定，鋼板可穩(wěn)定在脛骨平面。術(shù)中使用的生物陶瓷為可降解醫(yī)用硫酸鈣，為人工合成，具有很好的生物兼容性，可作為髂骨的替代物，具有促進(jìn)骨折愈合的作用。填塞植骨利用骨膜剝離器撬拔復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，盡量恢復(fù)平整的關(guān)節(jié)面，并填塞植骨在關(guān)節(jié)面缺損部位，然后復(fù)位劈裂的骨折塊。此種手術(shù)治療方法僅可發(fā)揮支撐、防止骨折塊移位的作用[11，12]。本研究中開(kāi)窗夯實(shí)植骨組治療優(yōu)良率顯著高于填塞植骨組（P＜0.05）；開(kāi)窗夯實(shí)植骨組患者骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間顯著短于填塞植骨組（P＜0.05）；術(shù)后第9個(gè)月開(kāi)窗夯實(shí)植骨組膝關(guān)節(jié)Rasmussen評(píng)分顯著增高（P＜0.05）；經(jīng)觀察主要并發(fā)癥為下肢深靜脈血栓、切口周圍脂肪液化、骨折愈合不理想、關(guān)節(jié)僵硬，開(kāi)窗夯實(shí)植骨組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于填塞植骨組（P＜0.05）。結(jié)果提示開(kāi)窗夯實(shí)植骨與填塞植骨比較具有更好的療效，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更理想。

綜上所述，開(kāi)窗夯實(shí)植骨術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折療效顯著，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。

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